【病例简介】
患者翁**,性别:男性，27岁，因“活动后气促2周”于2022-07-20日入院。
【现病史】患者2周前（2022-7-5）于“感冒”后出现活动后气促不适，伴有少量咳嗽，无发热、咳痰、胸闷、胸痛、头晕、夜间阵发性呼吸困难等不适。于当地医院行心脏彩超怀疑 扩张型心肌病，遂为求进一步诊治于我院急诊就诊，行心脏彩超示:左心扩大，左室收缩舒张功能明显减低 轻度二尖瓣返流;EF 24%。胸部CT示:双肺改变，考虑病毒性肺炎可能，不除外合并轻度肺水肿，请结合临床。现为进一步诊治入院，起病以来，患者精神、胃纳、睡眠尚可， 二便正常，体重无明显变化。
【既往史】否认高血压病史；否认脑梗塞史；否认慢性肺气肿病史；否认风湿性心脏病史；否认冠心病史；否认心梗病史；否认房颤病史；否认手术史；否认中毒史；否认药物及食物过敏史。
【个人史】有吸烟史11年，约15支/日，未戒烟，无饮酒史。
【家族史】否认家族性遗传疾病史。
【入院查体】T:36.8℃，P:94次/分，R:20次/分，BP：127/79mmHg,体重：103kg，身高：176cm 。浅表淋巴结无肿大。双侧肺部叩诊清音，心浊音界正常。双肺呼吸音清，未闻及干啰音，未闻及胸膜摩擦音，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音，心率94次/分，心律齐，未闻及心包摩擦音。腹部柔软，无压痛、反跳痛，肝、脾、胆嚢肋下无触及，Murphy征-，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。
【辅助检查】
实验室检查：
2022-07-21 心肌二项：脑利钠肽前体 624.8pg/mL↑；高敏肌钙蛋白T 11.2pg/mL；
2022-07-21 心功酶：肌酸激酶同工酶MB 11.5U/L；门冬氨酸氨基转移酶26U/L；
2022-07-21 血脂八项：总胆固醇 5.24mmol/L；甘油三酯 3.36mmol/L↑；低密度脂蛋白 3.77mmol/L；脂蛋白a 56mg/L；
2022-07-21 游离甲状腺三项：促甲状腺素 0.950μIU/mL；游离甲状腺素 15.75pmol/L；游离三碘甲状腺原氨酸 5.01pmol/L；
2022-07-21 尿酸(URIC)：438.0umol/L↑；
2022-07-21 凝血： D-二聚体(比浊法)：国际标准化比值 1.02；凝血酶原活动度 97.0%；凝血酶时间测定 15.7sec；血浆纤维蛋白原含量 5.43g/L↑；
2022-07-21 肿瘤二项(发光法)：甲胎蛋白1.88ng/mL；癌胚抗原 2.51ng/mL；
2022-07-21 糖化血红蛋白：6.2%↑；
2022-07-22 空腹C肽 2.340nmol/L↑；空腹血糖：葡萄糖 4.76mmol/L；空腹胰岛素 141.5pmol/L；餐后2小时血糖：葡萄糖 10.17mmol/L↑；餐后120′C肽(E)：C肽(120′) 8.860nmol/L；胰岛素(120′) 1613.0pmol/L；
2022-07-17 抗核抗体谱(14项)、 梅毒两项：梅毒密螺旋体抗体、抗核抗体/抗双链DNA、血管炎指标5项、体液免疫指标：均阴性
2022-07-18 七项呼吸道病原体RNA检测：阴性；
血管彩超:腹主动脉未见病变 双侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉未见病变
心电图：窦性心律 ST-T改变（见图1）
2022-7-1动态心电图：1 窦性心律；2 偶发房性早搏，偶见成对出现，偶呈短阵房性心动过速；3 偶发多源性室性早搏，偶见成对出现二联律。
影像学检查:
2022-07-14胸部CT：示双肺改变，考虑病毒性肺炎可能，不除外合并轻度肺水肿(见图2)。
2022-07-25心脏MRI: 左心室中度增大，左心室整体收缩功能重度减低，左心室室间隔及下壁心肌中层异常强化，未除外扩张性心肌病可能，请结合临床。右心室大小正常，右心室整体收缩功能中度减低。左、右心房大小正常范围。二尖瓣轻度反流（见图3）。
2022-07-25 查冠脉增强CT示心脏增大、冠脉正常。
心脏彩超：
2022-07-14查心脏彩超：示左室扩大，左室收缩功能明显减低，轻度二尖瓣返流，EF24%(见图5)。
【入院诊断】
扩张型心肌病(可能)（主诊断），
糖耐量受损
高甘油三酯血症
肥胖症
【住院诊疗经过】入院后予以抗心衰、改善心肌重构等治疗。经治疗后，患者气促缓解，病情好转，于2022-07-27予办理出院。
【住院I期康复】
运动评估：7月26日予行心肺运动功能评估
整体功能：运动耐量重度下降，运动心功能C级（weber KT标准）
呼吸交换率：RER值为1.2，用力程度满意；
峰值摄氧量：Peak VO2 1317ml/min，占40%pred(正常≥84%)，Peak VO2/kg 13.2ml/min/kg；
无氧阈：AT VO2 836ml/min，占25%pred(正常40-80%)，AT VO2/kg 8.4ml/min/kg。（患者峰值摄氧量及无氧阈明显下降，提示患者心功能下降明显）。
心脏：
运动心电图变化：运动未诱发心肌缺血，运动期可见偶发室性早搏
心率：rest 108 ,peak 148 ,HR rec 7；
氧脉（O2 pluse）：8.9，占42%pred(正常≥80%)；
△VO2/△WR： 10.25（正常值10）
肺脏：肺通气功能正常。
呼吸储备BR：剩余66%（正常＞30%），最高呼吸频率33次/分（正常＜40）
VE/VCO2@AT： 35.4（正常＜30）
VE/VCO2 Slope： 27.48（正常＜30）
PetCO2（mmHg）：29.19（正常＞32），运动中正常增加
SpO2： 运动中正常
神经调控：
测试中血压：正常升高
静息心率：＞100次/分；
HR：rec 7（＜12次不良；12-24次临界；＞24次正常）；
氧脉：运动中持续上升
运动评估结论：运动耐量：重度下降，受限于骨骼肌及心脏功能。需进行心脏康复。
I期康复内容：呼吸训练及健康宣教。
患者常诉有气短及乏力症状，想通过心脏康复得到改善。
【门诊II期康复】
【评估】
心理评估：患者心理状态良好。
GAD-7量表（广泛焦虑量表）0分
PHQ-9量表（抑郁症自我评估量表）1分
营养评估：患者存在糖耐量异常、高甘油三脂血症及肥胖症。
运动评估内容：（非虚弱型）
1、MRC肌力评估：60分；
2、柔韧性评估：抓背试验正常；
3、平衡能力评估：单腿站立＞60s；
4、心肺运动试验评估（图6及图7）
药物处方：
基础疾病：扩张型心肌病
并发症：心力衰竭
合并症：高甘油三脂血症、糖耐量受损、肥胖症
心理处方：无需治疗
运动处方：根据评估结果，患者需要提升的方向：心功能下降明显，有氧耐力下降明显，通过有氧运动来提升。
康复手段包括：吸气肌训练、抗阻训练、平衡训练、有氧训练。
有氧运动处方如下（写出36次运动训练处方）：
平衡训练、柔韧性训练、抗阻训练、呼吸训练处方（表2）
【效果评价】
患者症状：随着训练患者感身体状态较前明显好转，未再出现气促乏力等不适。
相关危险因素控制情况(见表3)：
心肺运动试验：IIa康复结束后复查心肺运动试验（图11）；12次功率车运动后复查心肺运动试验（图12），结果提示运动耐力较前改善，36次功率车运动后复查心肺运动试验（图13），提示继续好转。各次CEPT结果对比见表4.
心理评估：GAD-7：0分 PHQ-9:0分。
【经验分享】
1、该患者进行的运动康复符合指南共识的要求
大量研究表明，以运动为核心的心脏康复显著改善慢性心衰患者的运动耐力、提高生活质量，改善抑郁情绪显著降低再住院风险，改善临床预后（1-5）。美国心脏病学学会和美国心脏协会及欧洲心脏病学学会均推荐采用运动康复改 善心衰患者的功能状态［6-7］。根据国际临床共识/指南的建议，急性失代偿 心衰患者（包括慢性心衰急性发作）若生命体征平稳则需早期活动（Ⅰ期康复）［8-9］。对于纽约心脏协会（NYHA）心功能I-Ⅲ级生命体征平稳的慢性心衰患者建议运动康复［10］。《慢性心力衰竭心脏康复中国专家共识》（2020版）指出运动种类以改善心肺功能的有氧运动为主，辅助抗阻运动、柔韧性运动、平衡运动及呼吸肌训练，柔韧性运动可以作为热身和整理运动。对大多数慢性心衰患者，在3~4周内逐步增加运动强度、时间、 频率。
2、本病例最大的特点：
患者经过36次运动康复后心肺功能不断提升,运动耐力增强，体重下降明显，改善了血脂及尿酸，也显著降低再住院风险，改善了临床预后。
3、其他思考：
患者康复前（7月25日）CPET示PeakV02 为13.2（占40%pred），AT为8.4（占25%pred），经IIa训练后（11月25日）复查示PeakV02 为19.8（占55%pred），AT为9.3（占26%pred），效果较显著。再经12次功率车训练后（1月11日）复查示PeakV02 为18.2（占50%pred），AT为10.3（占28%pred），效果一般，运动强度提高后反而效果欠佳，原因是什么？答：IIa训练的是骨骼肌肉功能锻炼，增加肌力因此PeakV02效果明显，功率单车训练早期是中等强度运动训练，是全身性运动，相对来说PeakV02上升会慢些，后期随着运动强度提升PeakV02也会上来。
参考文献
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[3] Flynn KE, Piña IL, Whellan DJ, et al. Effects of exercise training on health status in patients with chronic heart
failure:HF-ACTIONrandomized controlled trial[J].JAMA,2009,301(14):1451-1459. DOI: 10.1001/jama.2009.457.
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[9] Canadian Cardiovascular Society Heart Failure Management Primary Panel, Moe GW, Ezekowitz JA, et al.
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撰写：王振坤 （珠海市第二人民医院）病例来源：广东省人民医院
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