【病例简介】
患者男性，38岁，因“突发胸闷痛心悸4小时”就诊。
【现病史】患者于2023-04-30 9:30无明显诱因发作胸闷、心悸，心前区压迫感，自觉呼吸不畅，持续不能完全缓解，间断加重，17:10呼叫120,17:19救护车到现场，17:24查首份心电图示“窦性心律，V1-V6导联ST段抬高”，在救护车转运途中患者胸痛，17:28胸痛微信群远程会诊考虑诊断“急性ST段抬高型心肌梗死”，同时建议行急诊冠脉介入手术，17:34送至广州某医院急诊，17:44签署同意手术知情文书，17:51复查心电图大致同前，17:53回报hs-cTnI 0.05ng/ml，PCT、DDi阴性，血气分析未见异常，17:59送至介入室行冠脉介入手术。
【既往史】既往有2型糖尿病病史约2年，曾用利拉鲁肽、多拉糖肽降糖，近7个月已停用降糖药，诉偶测血糖正常。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术史、外伤史、输血史，预防接种史不详。
【个人史】生于广东省广州市，久居当地，无疫源接触史，无粉尘及毒化学物品接触史，无吸烟、饮酒史。
【家族史】家族中无类似疾病患者，否认家族性遗传疾病史。
【入院查体】T:36.5℃，P:73次/分，BP：136/97mmHg，身高：186cm，体重：86.8Kg，BMI：25Kg/m2，神志清晰，急性面容，颈静脉正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率73次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻额外心音及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。双下肢无水肿，周围血管征阴性。
【辅助检查】
实验室检查
凝血常规、粪常规、尿常规正常，肝肾功能正常，甲状腺功能正常。
超敏肌钙蛋白T：72.73ng/ml；NT-proBNP：294.00 pg/ml ；CK-MB 10.4U/L
血脂：低密度脂蛋白 3.48mmol/L↑。复查（2023-8-9）低密度脂蛋白 1.36mmol/L
心电图：ECG提示窦性心律，1.窦性心律；2.急性前壁心肌梗死
胸片：双肺纹理增强，冠脉支架植入后表现。
心脏彩超：心脏二维结构及彩色多普勒未见明显异常。静息状态左室壁运动未见明显异常。左室收缩功能正常（LVEF73%），左室收缩功能、舒张功能正常。
动态心电图：
窦性心律2.偶发房性早搏，成对房早；
偶发室性早搏；
V1、V2导联呈QS波；
R波递增不良(V3、V4)
ST-T改变
冠状动脉造影及左心室造影： 冠脉呈左优势型；LM未见狭窄；LAD近段完全闭塞；LCX未见明显狭窄；RCA动脉硬化动脉硬化，远段后三叉处60-70%狭窄。
心脏磁共振：左心室心中部前间壁、下间壁，心尖部前壁、间隔壁、下壁心肌及心尖帽心肌稍变薄、运动减弱、灌注减低并透壁性延迟强化，符合心肌梗死；按照AHA17段心肌分段标准，累及冠状动脉供血区域的6个节段。左心室大小正常范围，整体收缩运动功能轻度下降。左室收缩功能正常（LVEF56%）。右心室大小正常范围，整体收缩运动功能正常范围。左心房、右心房大小正常范围，胆囊结石。（II期门诊检查）
【诊断】
急性ST段抬高型心肌梗死(广泛前壁) killip1级
冠状动脉粥样硬化性心脏病 ，两支血管病变
2型糖尿病
下肢动脉粥样硬化斑块
颈动脉硬化斑块
高尿酸血症
【住院诊疗经过】
入院后诊疗经过:介入术中见:冠脉开口正常，呈左优势型，左主干未见狭窄，前降支近段完全闭塞，血流 TIMI0级:回旋支动脉硬化，血流TIMI3级;右冠动脉硬化，远段后三叉处60-70%狭窄，血流TIMI3级。前降支近段病变处行血栓抽吸术、植入BioFReedom 3.028mm药物支架。1/5查cTnI 72.73(ng/mL.)f，NT-probnp294.00(pg/mL);同型半胱氨酸(Hcy)9.8(umol/L);血清尿酸测定+血脂:尿酸(UA)551(umol/L)，低密度脂蛋白胆固醇(LDL)3.48(mmol/L);糖化血红蛋白比值(HbA1C%)4.64(%)↓:尿常规:酮体(KET) 4+;甲功三项:游离三碘甲状腺原氨酸(FT3) 3.47(pmol/L)，促甲状腺素(TSH)0.374(mIU/L)↓。超敏肌钙蛋白T：72.73ng/ml；NT-proBNP：294.00pg/ml；CK-MB 10.4U/L;大便常规+潜血:潜血阳性。床旁胸部前后位，双肺纹理增强。冠脉支架植入后表现。心脏彩超;心脏二维结构及彩色多普勒未见明显异常。静息状态左室壁运动未见明显异常。左室收缩功能、舒张功能正常。双下肢动脉(含股总、股浅、股深、腘、胫前、胫后、足背)彩超，双侧下肢动脉斑块形成。双侧颈动脉(含颈总、颈内、颈外)椎动脉彩色多普勒，左侧颈动脉斑块形成。右侧椎动脉内径稍细并阻力指数稍高(考虑解剖变异可能)。动态心电图:1.窦性心律;2.偶发房性早搏，成对房早;3.偶发室性早搏；4.V2导联呈QS波;5.R波递增不良(V3、V4);6.ST-T改变。予抗栓、调脂稳斑、改善循环、利尿等治疗，请内分泌科医师会诊指导糖尿病的治疗。
【住院I期康复】无
【门诊II期康复】
【评估】
心理评估：GAD-7：2分（无焦虑） PHQ-9：2分（无焦虑）
营养评估：
NRS2002 营养风险筛查评分简表:患者BMI：25kg/㎡（超重），建议超重者在6～12个月内减轻体重5%～10%，使BMI维持在18.5～23.9 kg/㎡，低油低盐低糖，足量摄入膳食纤维等。
运动评估：
评估内容：①有氧耐力评估 ②平衡性评估 ③肌力评估（抗阻评估） ④柔韧性评估。患者属于非虚弱型：通过①心肺运动试验评估（图5）②单腿站立平衡试验评估 ③MRC徒手肌力评定量表进行评估
心肺运动试验
整体能力评估：运动耐量重度下降，运动心功能C级，目前耐量低的影响因素是心血管循环功能和骨骼肌肉能力。
心脏：
运动心电图变化：运动未诱发心肌缺血、心律失常等；
心率：rest 78 ,peak 127 ,HR rec 18；
氧脉（O2 pluse）：10.9，占62%pred(正常≥80%)；持续上升，AT后变缓
△VO2/ △WR：6.09（正常值10.3±1.0）
肺脏：
肺通气功能：正常
呼吸储备BR：剩余66%（正常＞30%），最高呼吸频率21次/分（正常＜40）
VE/VCO2@AT：26.6（正常＜30）
VE/VCO2 Slope：24.45（正常＜30）
PetCO2（mmHg）：33.11（正常＞32），运动中正常增加
SpO2：运动中正常
神经调控：大致正常
测试中血压：正常升高
HR：rec 18（＜12次不良；12-24次临界；＞24次正常）
单腿站立平衡试验评估：超过60秒（平衡能力较好）
MRC徒手肌力评定量表进行评估：60分（肌力正常）
运动评估结论：
运动耐量：占预计值44%，受限于心血管循环功能和骨骼肌肉能力。需通过有氧运动进行提升
平 衡： 无需训练
柔 韧： 无需训练
肌 力： 无需训练
肺功能： 无需训练
【康复治疗】
药物处方：
基础疾病：1.急性ST段抬高型心肌梗死(广泛前壁) 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病
合并症：高脂血症
心理处方：坚持乐观心态、运动训练等
运动处方：
详细描述：
根据评估结果，目前患者需要提升的方向有：有氧耐力轻度下降，通过有氧运动来提升
有氧运动处方如下（写出36次运动训练处方）：
营养处方：患者BMI：25 kg/㎡（超重），建议超重者在6～12个月内减轻体重5%～10%，使BMI维持在18.5～23.9 kg/㎡，低油低盐低糖，足量摄入膳食纤维等。
行为处方：通过病友交流、健康教育和医患激励等措施，提升患者对健康生活方式的依从性。
【效果评价】
1.患者症状：
2.相关危险因素控制情况：
心肺运动试验：12次运动后复查心肺运动试验（图8），结果提示运动耐力能力较前改善，对比图见表5肺通气效率较前改善。
图8患者康复12次心肺运动试验结果
图9患者康复12次心肺运动试验九宫图
【经验分享】
1、该患者进行的运动康复符合指南共识的要求
该患者属于高危患者，在运动早期进行低强度有氧运动，患者在进行一段时间训练后，病情逐渐稳定并且适应了运动方案的强度，逐渐加强至高强度间歇训练是遵循指南要求：根据JCS/JACR在2021年上发表指南推荐对于症状稳定且常规有氧运动没问题患者，建议在考虑患者意愿，运动能力，基础疾病严重程度和合并症基础上定制HIIT方案。
2、本病例最大的特点：
本病例最大的特点是患者经过II期康复，心肺能力得到得到很大的提高，对疾病的焦虑得到更好的缓解。该患者诊断糖尿病，药物治疗后，通过饮食和运动控制血糖，停降糖药后监测血糖、糖化血红蛋白正常。五大处方中的运动处方为患者带来了心肺功能的提升，心理的放松，对自己术后运动能力的自信，更好的回归生活和工作。
3、其他思考：
①康复时机的选择：若该患者术后院内行早期I期康复，住院时间是否能更短？患者心肺运动试验评估结果是否更好？在患者病情稳定情况下，尽早进行心脏康复有利于患者恢复，运动功能也会得到提升。
②患者自评量表提示无焦虑抑郁，但交谈中发现患者有多虑,对病情纠结倾向。康复运动训练中的注意事项有哪些？对患者行全面的心理评估，运动中跟患者多多交流，开导，密切关注患者动态。
③糖尿病通过饮食和运动可以控制？可以。糖尿病治疗的“五驾马车”：即饮食控制、运动疗法、药物治疗、血糖监测和糖尿病教育，对于糖尿病患者，饮食治疗是贯穿治疗过程的基础措施，运动治疗是血糖控制的“助推器”。
参考文献
【1】《2021 ACC/AHA/SCAI冠状动脉血运重建指南》，《中国心脏康复与二级预防指南解读》
【2】2022年《经皮冠状动脉介入术后中西医结合心脏康复专家共识》
【3】2022年《稳定性冠心病中西医结合康复治疗专家共识》
【4】2020 年《美国心肺康复协会（AACVPR）心脏康复指南第六版》
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撰写：刘悦 （梅州市人民医院） 编辑、排版：刘智 初审：蔡相宇 终审：马欢
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