【病例简介】
患者男性，71岁，因“突发意识丧失9小时”为主诉就诊。
【现病史】患者于9小时前（2023年2月27日10:10分）打羽毛球时突发心脏骤停，意识丧失，在公司医务人员心肺复苏10min成功后当即120送入我院急诊，心电图提示下壁心肌缺血，肌钙蛋白正常，请心内科急会诊(10:31)，因肺CT暂不排除肺出血，未给与抗血小板治疗,17:20分送入导管室行冠状动脉造影，提示前降支开口近端最重狭窄约90%狭窄，建议择期PCI。为进一步治疗由急诊以“冠心病 急性冠脉综合征 心脏骤停 心肺复苏后”收入我院急诊ICU。
【既往史】否认糖尿病、高血压病病史，否认心肌炎病史。否认甲状腺疾病及自身免疫性疾病病史。否认肝炎、结核、疟疾、血吸虫病史等传染病史，否认脑血管病史、精神疾病史，否认外伤、输血、手术史，否认食物、药物过敏史，否认嗜酒及药瘾史，否认肿瘤放化疗史，预防接种史随当地。
【个人史】广州本地人，久居当地，无疫源接触史，无粉尘及毒化学物品接触史，无吸烟、饮酒史。
【家族史】家族中无高血压、糖尿病、高脂血症病史，否认家族性遗传疾病史。
【入院查体】体温36.5℃，脉搏94次/min，呼吸13次/min，血压130/87mmHg。神志昏睡，无贫血貌，口唇无发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，双肺未闻及干、湿啰音。心界扩大，心率94次/min，律齐，P2不亢，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。双下肢无水肿。
【辅助检查】
实验室检查：血凝常规、粪常规、尿常规正常；肝肾功能正常；血脂示LDL 1.9mmol/L，TC 3.02mmol/L，糖化血红蛋白6.0%。NT-proBNP530.7pg/ml，TNT 314.8pg/ml，D-聚体 4460ng/ml，甲状腺功能正常。
心电图：ECG提示窦性心律，心室率66次/min，V3-V6 T波倒置（冠状T波）（图1）。
胸部+头颅CT:
可疑左肺下叶基底段少许肺栓塞；
考虑肺水肿伴炎症，不排除合并肺出血；
双侧第4-6根前肋骨折；
轻度脑萎缩。
心脏超声：1左室节段性室壁运动异常2.中度三尖瓣返流（图2）
动态心电图：窦性心律，24小时总心动116574次；最高118次/min，为窦性心律；最低63次/min，为窦性心律；平均86次/min，单个房性期前收缩136次，房性期前收缩成对9次，频率为75-112次/min，房性心动过速16阵，频率为133-151次/min。单个室性期前收缩474次，无成对早搏，无短阵室速。
肺动脉CTA：肺动脉CTA未见明显异常，双肺部分肺不张。
冠状动脉造影及左心室造影：前降支开口至近段弥漫性狭窄，最重狭窄约90%，TIMI血流3级（图3）。
心脏磁共振：
左心室基底部前间壁、下间壁心肌片状延迟强化信号，符合心肌梗死，按照AHA17段心肌分段标准，累及左冠状动脉供血的2个节段。
左心室大小正常范围，整体收缩功能正常。
右心室大小正常范围，整体收缩运动功能正常。
左心房、右心房大小正常范围。
主动脉瓣、三尖瓣轻度返流。
心包少量积液。
【诊断】
心脏骤停复苏成功术后
冠心病 急性冠脉综合征
心源性休克
肺栓塞？
肺出血待排
肋骨骨折
【住院诊疗经过】患者入院后立即给予气管插管呼吸机辅助呼吸，药物上给予多巴胺、补充胶体及晶体充分补液扩容；请心内科急会诊并于当天下午17；20分行冠脉造影提示前降支开口近段最重狭窄约90%，因考虑不排除肺出血，择期行PCI术，针对冠脉狭窄给予阿托伐他汀、硝酸酯类药物 ，因患者不排除肺栓塞给予低分子肝素抗凝，因肺CT不排除炎症可能，给予莫西沙星、西维来司抗感染治疗。病情稳定后拔除气管插管，排除肺栓塞及肺出血后给予双联抗血小板，并行PCI术。
【住院I期康复】
健康宣教：通过康复加快疾病的好转，争取早日出院。
首次整体功能评估：MRC肌力评估：60分，Berg平衡：坐位2分，站位0分。
I期康复内容：平衡、有氧，吸气肌训练（FITT原则）
评估存在问题：
平衡功能障碍
气道痰液积蓄
治疗方案：
有氧训练
平衡功能训练
肺功能康复训练
【门诊II期康复】
【评估】
心理评估：GAD-7：7分 PHQ-9：4分
营养评估：营养正常，营养风险筛查总分1分，定期评估
运动评估：心肺运动评估（图4、图5）
从四个部分对心肺运动实验的结果进行解读
1）整体功能：运动耐量轻度下降，运动心功能B级（weber KT标准）
呼吸交换率：RER值为1.18，用力程度满意；
峰值摄氧量：Peak VO2 1260ml/min，占71%pred(正常≥84%)，Peak VO2/kg 18.1ml/min/kg。
无氧阈：AT VO2 880ml/min，占49%pred(正常40-80%)，AT VO2/kg 12.5ml/min/kg。
2）心脏：
运动心电图变化：运动负荷时可见偶发室性早搏，恢复期可见一过性短阵室速（3个连续室性早搏）
心率：rest 72 ,peak 127 ,HR rec 24；
氧脉（O2 pluse）：10，占76%pred(正常≥80%)；
△VO2/ △WR： 9.58（正常值10.3±1.0）
3）肺脏：轻度限制性通气功能障碍。
呼吸储备BR：剩余32%（正常＞30%），最高呼吸频率29次/分（正常＜40）
VE/VCO2@AT： 34（正常＜30）， VE/VCO2 Slope 29.70（正常＜30）
PetCO2（mmHg）：29.6（正常＞32），运动中正常增加
SpO2：运动中正常
4）神经调控：正常。
测试中血压：正常升高
HR rec： 17
氧脉搏：持续上升
4、评估结论：运动耐量：轻度受限，受限于骨骼肌功能及心肌缺血，需通过有氧运动进行提升。
药物处方：见表1
基础疾病：冠心病 急性心肌梗死 心脏骤停心肺复苏术后
并发症：心力衰竭
合并症：高血压
心理处方：患者轻度焦虑：给予健康教育、心理疏导、运动训练
运动处方：
根据评估结果：有氧耐力轻度下降，通过有氧运动来提升
有氧运动处方如下（写出36次运动训练处方）（如图7）：
营养处方：
含单不饱和脂肪酸丰富的食物有橄榄油、茶油、花生、核桃、榛子等坚果食品；
每周食用1～2次鱼和贝类食品，鱼和其他海洋动物的脂肪酸组成含丰富EPA和DHA
据估计高危人群摄入海鱼40～60 g/d，可提供EPA和DHA200 mg/d
同时建议适量选用含亚麻酸丰富的植物油和坚果等食品；烹调菜肴时，最好用芝麻油、花生油、豆油、菜油、橄榄油等含有不饱和脂肪酸。
行为处方：通过病友交流、健康教育和医患激励等措施，提升患者对健康生活方式的依从性。
【效果评价】
患者症状：患者目前无胸闷胸痛症状。
相关危险因素控制情况(见表2)：
其他客观检查结果评估：
心肺运动试验：12次运动后复查心肺运动试验（图8），结果提示运动耐力能力较前改善，提示继续好转，对比图见表3肺通气效率较前改善。
经验分享
1、该患者进行的运动康复符合指南共识的要求：
2022年《心脏康复分级诊疗中国专家共识》和2020《冠心病心脏基层康复指南》。指南均推荐对冠心病患者行心脏康复。曾发生急性心血管事件的患者是心脏康复的最重要人群，包括不稳定型心绞痛、ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死、缺血性心肌病患者，以及心脏手术史如经皮冠状动脉介入治疗、起搏器植入术、先天性心脏病矫治术、冠状动脉旁路移植术、瓣膜修补或置换术、心脏移植术患者均为心脏康复的适宜人群。心脏康复分为三期，I期康复、II期康复、III期康复。I期康复遵循《冠心病心脏基层康复指南2020》，主要内容包括综合评估、戒烟指导、运动训练、日常生活指导和健康教育。重点进行日常生活指导、床旁运动训练。II期康复：根据《中国冠心病二级预防与康复专家共识》启动时间为患者出院1-3周之内，持续3-6个月，共完成36次心脏康复。
2、本病例最大特点1.患者心脏骤停、突发意识丧失为主要临床表现 2.患者病情危重，住ICU时间较长 3.患者术后出现焦虑。
3、该患者运动处方带来以下益处：1.患者运动耐量增加，主要指标包括Peak VO2、AT VO2、氧脉搏及运动当量均增加2.患者心电向好转变，原运动中有室速发作，后室速未发作3.肺通气功能好转，轻度限制性通气功能障碍经过运动后肺通气功能正常。4.患者心理疾病明显好转，运动前患者心理评分为轻度焦虑，经过运动后心理评分明显好转。
参考文献
【1】中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等. 冠心病心脏康复基层指南（2020年）[J]. 中华全科医师杂志,2021,20(2):150-165
【2】中华医学会心血管病学分会,中国康复医学会心血管病专业委员会,中国老年学学会心脑血管病专业委员会. 冠心病康复与二级预防中国专家共识[J]. 中华心血管病杂志,2013,41(4):267-275
【3】心脏康复分级诊疗中国专家共识[J]. 中国介入心脏病学杂志,2022,30(8):561-572. DOI:10.3969/j.issn.1004-8812.2022.08.001.
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撰写：赵宗磊 （河南省人民医院） 编辑、排版：刘智 初审：蔡相宇 终审：马欢
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