多数情况下,血压､血脂及血糖水平升高是隐匿发生的,常常在检出时已经导致血管病变,甚至已发生心肌梗死､脑卒中等严重事件｡冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary ath⁃erosclerotic heart disease,CHD) 作为心血管疾病中常见病之一,不容忽视｡心肺运动试(cardiopulmonary exercise tes⁃ting,CPET)是一种客观､定量､无创､可同时反映心血管系统､呼吸系统和骨骼肌系统功能状态的评估方法｡CPET用CHD评估越来越受到临床关注,且各种参数分析为疾病诊断､判断预后和康复指导提供了客观依据｡本研究回顾性分析冠心病患者CPET相关数据,探讨其CPET临床特点,并希望对临床工作提供有益的帮助｡

1.1 一般资料 

本研究以2020年6月至2023年8月于中日友好医院中西医结合心内科成功施行经皮冠状动脉介入治疗术(percuta⁃neous coronary intervention,PCI)的冠心病患者103例为研究对象｡ 本研究获得中日友好医院伦理委员会批准(批件号:2020⁃114⁃K73),所有患者均签署知情同意书｡

1. 1. 1 介入治疗成功标准

① 血管造影成功:使冠状动脉靶部位的管腔明显扩大,残余狭窄< 50% ,同时达到心肌梗死溶栓试验(TIMI)3级血流;

②操作成功:达到造影成功的标准,同时住院期间无主要临床并发症(如死亡､心肌梗死､急诊冠状动脉旁路移植术)｡

1. 1. 2 纳入标准

①年龄为18~ 75岁;

②冠心病介入术后1周至6个月内;

③清楚了解研究内容及目的,自愿参加该项研究,本人签署知情同意书｡

1. 1. 3 排除标准符合其中1条即排除:

① 存在心肺运动试验禁忌证;

②计划进行冠状动脉搭桥术或心脏移植;

③入选前3个月内发生过脑卒中､短暂性脑缺血发作､颈动脉或其他大血管手术､持续性室性心动过速或室颤;

④室性心律失常未得到有效控制(使用抗心律失常药或植入除颤器无效);

⑤未矫正的原发性阻塞或重度返流性心瓣膜病,非扩张(限制性)或肥厚性心肌病;

⑥二度或三度心脏传导阻滞或病态窦房结综合征,未安装永久性起搏器者,因心衰需植入型器械治疗者;

⑦阻塞性或支气管痉挛性肺病(如哮喘､支气管炎等),需要口服或吸入支气管扩张剂或激素治疗;

⑧妊娠期或哺乳期以及计划在试验期间怀孕的妇女;

⑨癌症或其他系统性疾病,预期生存期<12月;

⑩入组前30天内应用其他临床试验药物或参加医疗器械试验;ᙨI1研究者经过临床评估认为不能参加本研究者｡

1. 2 研究方法

采用运动心肺评估设备,运动方式选择功率自行车｡在完成CPET之前不停用任何药物｡CPET开始前准备:患者佩戴合适面罩,调整座椅高度,连接心电监护,动态监测心率､血压､心电图及血氧饱和度等指标｡采用症状限制性负荷试验,连续递增运动方案(ramp方案),综合考虑患者年龄､性别､体型､运动史､临床病史等因素决定递增方案｡先静息3分钟,采集静息时心率､血压､血氧饱和度､静息心电图､VO₂ ､VCO₂ 等呼吸循环数据;以10w或15w热身3分钟,转速保持在(55~65)转/ 分钟;以设定的递增负荷方案进行8 ~ 12分钟的运动测试｡其间观察患者动态心电､心率､血压､血氧饱和度､呼吸代谢指标及自觉劳累程度｡运动停止标准:

①出现力竭无法维持转速;

②出现胸闷或心前区疼痛,眩晕,视力模糊,面色苍白或发绀;

③血压过度升高,收缩压超过240mmHg､舒张压超过120mmHg或收缩压下降超过10mmHg;

④心电图最大ST段下移,呈下垂型或水平型超过0. 1mV或呈斜上型下移超过2. 0mm(0. 2mV)出现由运动产生的心律失常,如频发或多源性室性早搏､室上性心动过速等｡

1. 3 观察指标

记录并比较患者临床资料,按年龄分为60岁以下男性组和60岁及以上男性组,60岁及以上按性别分男性组和女性组,比较各组之间MHR､VO₂AT､VO₂ peak､peak O₂ pulse､EQO₂､EQCO₂､METs;采用Spearman或Pearson相关性分析法分析性别与MHR､VO₂AT､VO₂ peak､peak O₂ pulse､EQO₂､EQ⁃CO₂､METs的相关性｡

1. 4 统计学方法

采用SPSS 26.0软件进行数据分析,对于计量资料,使用Shapiro–Wilk W tests对所有指标进行正态性检验｡若符合正态性,以(均数±标准差)表示,并使用t检验;若不符合,则以中位数(第一四分位数,第三四分位数)表示,并使用秩和检验｡相关性分析采用Spearman或Pearson法分析性别､年龄与CPET试验指标关系;所有结果以P<0.05为两组差异有统计学意义,P<0.01为差异有显著统计学意义｡

2.1 人口学分析

103例冠心病患者人口学资料:年龄38~77岁,身146 ~186cm,体重47~110kg,体质量指数(BMI)18.42~33.27kg/m2,详细见表 1｡

2.2 不同年龄组心肺运动试验指标比较

60岁及以上男性组MHR､VO₂ peak､EQCO₂､METs 均低于60岁以下男性组,差异均有统计学意义( P< 0. 05);而VO₂AT､peak O₂ pulse､EQO₂差异无统计学意义(P>0.05),见表 2｡

2.3 同一年龄组不同性别心肺运动试验指标比较

60岁及以上女性VO₂AT､VO₂ peak､peak O₂ pulse､METs均低于男性组,差异均有统计学意义( P<0.05); MHR､EQO₂､EQCO₂差异无统计学意义(P>0.05),见表 3｡

2.4 性别､年龄与心肺运动试验指标比较

性别､年龄与CPET指标MHR､VO₂AT､VO₂ peak､peakO₂ pulse､METs呈负相关(P<0.05),见表 4｡

CPET始于20世纪50年代,早期多用于描述肺部疾病患者的运动心肺功能特征,1982年Weber 等将CPET 应用于评估慢性心力衰竭患者的心肺功能,目前已成为评估心肺功能的“金标准”及量化评估运动耐力的最佳方法｡

不同年龄CPET特点,60岁及以上男性MHR､VO₂ peak､peak O₂ pulse､EQCO₂､METs均低于60岁以下男性组,反映随着年龄的增长,其运动能力和心肺功能降低,两者呈负相关性｡VO₂ peak作为CPET的重要指标,也是预测患者全因死亡的重要参数｡在既往研究老年人有氧运动的相关文献中显示,70岁以后VO₂ peak每10年下降超过20%,考虑和衰老过程中心血管舒张顺应性降低､毛细血管与肌肉纤维比例下降､骨骼肌减少､骨骼肌代谢变化有关｡O₂ pulse即VO₂/ HR,是指心脏每次搏动输出的血中的摄氧量,氧脉搏越高说明心肺功能越好,心血管效率越高,可作为判定心肺功能的综合指标,若运动终点的氧脉搏低于预测值,可间接反映心脏功能的损伤程度｡在本研究中,冠心病患者的年龄越大,O₂ pulse越低｡相关研究表明降低的氧脉搏需要增加体力活动来改善内皮功能､左心室扩张性及舒张功能｡EQCO₂即VE/ VCO₂ ,表示运动时的通气反应,其值一般<34｡Maza⁃heri等研究发现VE/ VCO₂这一指标变化对运动型心肌缺血有预测作用｡ 慢性阻塞性肺病相关研究已证实年龄和肥胖影响通气效率,对运动耐力有影响,本研究也证明年龄会影响冠心病患者的通气效率,进而影响运动耐力｡METs即代谢当量, 用以评估身体的能量代谢水平,1MET=3.5ml O₂/(kg·min)｡目前代谢当量已被美国心脏病学会列为生命指征之一, 可用来评估心血管疾病预后及死亡风险,也被认为是评价运动治疗疗效的良好指标｡冠心病心脏康复基层指南中提到,低危患者功能储备>7METs､中危患者功能储备5~7METs､高危患者功能储备<5METs｡本研究测得60岁以下的冠心病男性患者METs均值为(7.34±3.92)､60岁及以上的冠心病男性患者METs均值为(5.82±1.65)､60岁及以上的女性METs均值为(4.76±1.18)｡在临床中大多数患者忽略体重管理､运动能力欠佳､缺乏科学指导有氧运动､阻抗运动,骨骼肌质量下降,科学合理有效运动可提高骨骼肌线粒体的大小和数量､肌肉毛细血管密度､骨骼肌生理适应性,从而提高METs值｡

不同性别CPET特点, 60岁及以上女性组VO₂AT､VO₂ peak､peak O₂ pulse､METs均低于同龄男性组,反映出性别是影响CPET结果的重要因素,女性冠心病患者运动耐量降低,心肺功能下降,需要在心脏康复过程中密切关注｡心率作为指导运动康复的重要指标之一,随耗氧量增加而加快,与VO₂ peak呈线性相关｡在运动处方制定中可以通过Karvonen公式计算出有氧运动中的靶心率,或者采用无氧阈时的心率作为靶心率,指导有氧运动｡Bruce等采用多元回归分析模型分析发现性别和年龄是影响VO₂AT､VO₂ peak最重要的影响因素,本文与上述文献报道一致｡

本研究尚存不足,因为回顾性研究,此次纳入研究分析的样本量较少,单一中心的研究可能会受到选择性偏倚的影响｡另外入选患者均是冠心病患者,但存在高血压､高血脂､糖尿病等并发症,这些并发症对冠心病患者的心肺功能有无影响､影响程度如何尚待进一步深入研究｡

综上所述,不同性别及年龄的冠心病患者心肺功能均有差异｡ 在临床工作中CPET是经济､有效且安全的｡心肺运动试验是指导患者进行运动康复的金标准,同时还需要积极干预饮食､肥胖､吸烟､睡眠､心理,控制高血压､高血脂､糖尿病等危险因素,综合采用多种手段,改善患者预后,提高生活质量｡