心血管疾病是全世界发病率和死亡率最高的疾病之一,心脏康复(cardiac rehabilitation,CR)可有效控制疾病症状,限制疾病的不良影响,改善心脏功能状态､心理健康和预后,促进健康行为､回归社会,提高运动能力､生活质量和生存率｡CR已获得良好的社会经济效益,但患者参与率不容乐观,其原因主要是医护人员对疾病康复､高危因素干预和健康促进关注不够,导致再入院率和死亡率居高不下,急需综合管理｡现已有开展医护人员CR推荐影响因素的研究,暂无评估医护人员对CR的推荐程度工具｡CR推荐量表(recommending cardiac rehabilitation scale,ReCaRe)是澳洲用于评估医护人员向心脏病患者推荐CR程度的量表,在国外研究中具有较好的信效度,在国内无专门的量表评估医护人员的推荐态度｡本研究旨在汉化推荐CR工具,并在我国医护人员中进行其信效度检验,为评估我国医护人员开展CR推荐实践提供科学有效的量化工具｡
1. 对象与方法
1.1 研究对象
采用便利抽样法,于2022年10月—2023年1月通过中华心血管专委会发放在线问卷调查,选取全国心脏科执业的医护人员为研究对象｡调查工具信效度检验因涉及因子分析,则条目数与测试样本数的比例为1∶8~1∶10｡本研究测试的ReCaRe条目数为17条,考虑20%的脱落率,确定样本量至少170例｡纳入标准:(1)临床在职注册医护人员｡(2)在心脏科执业｡(3)知情同意｡(4)能理解问卷内容｡排除标准:(1)在心脏科执业时间≤6个月｡(2)进修､实习或辞职的医护人员｡(3)有认知障碍或精神病史者｡本研究最终入选266名｡本研究通过医院伦理审查委员会伦理审查(审批号:KY2017-323)｡
1.2 方法
1.2.1 ReCaRe源量表
是由Robyn等于2019年研制,依据健康信念模式(the health belief model,HBM)和计划行为理论(the theory of planned behavior,TPB)设计而成｡该量表用于评估医护人员向心血管疾病患者推荐CR的程度,为自评量表,量表简明扼要､使用简便,评估仅需3~5min即可完成,具有较好的实用性和可操作性｡包括17个条目,其中16题为逆向条目｡其内容主要包括4个维度:(1)感知严重性和易感性｡(2)感知服务可达性｡(3)感知利益｡(4)感知障碍和态度｡量表采取Likert5级变量设置,得分为1~5分,强烈不同意为1分,强烈同意为5分,正向条目直接积分,逆向条目反向积分,总分为各条目得分之和,分数范围为17~85,分数越高表明医护人员对心血管疾病患者推荐CR程度越高｡
1.2.2 ReCaRe量表的汉化
1.2.2.1 使用授权 经源量表作者Robyn教授同意,获得ReCaRe汉化授权｡
1.2.2.2 正向翻译 根据Brislin双向翻译的方法对ReCaRe进行汉化｡由2名精通英语､母语为中文的译者进行翻译,其中1名为临床护士,是研究参与者;另外1名为英语专业教师,熟悉汉语翻译,但无医学背景｡采取独立翻译的方式将ReCaRe翻译成中文,形成2个正译版本｡
1.2.2.3 正译综合 由第3名译者将上述2个正译版本和源量表进行对比,如有不同之处,与前2位译者及课题组成员进行讨论调适后,形成正译综合版｡
1.2.2.4 回译 由第4和第5名熟悉医学和测量学知识且有海外医学专业留学经验的译者独立完成正译综合版的回译｡其中1名为临床护士,具有海外交流经验,另外1名为海外医学生｡通过回译,形成2个回译版本｡
1.2.2.5 回译综合 由1名临床医学博士对2个回译版本和原量表进行对比分析｡如存在分歧疑惑,与课题组成员及译者讨论,形成回译综合版｡
1.2.2.6 跨文化调试 邀请5名20年以上工作经历､副高级及以上职称的心血管疾病专家(包括4名心血管疾病教授､1名心脏科护士长)和1名护理学教授组成ReCaRe量表汉化专家小组｡对量表进行评议和跨文化调适,收集专家对条目的理解程度､条目是否令人不悦､是否需要增加新内容､评价翻译过程中有争议或歧义的条目,使汉化的量表适应我国文化背景,同时进行内容效度评分｡最后的调整意见为:(1)将条目14中的“There are too many systems that need to change”由有太多的系统需要改变”改为“如果有进一步的医疗体制改革”｡(2)将条目15中的“It is difficult to follow guidelines”由“很难遵循指南”改为“更好地遵循指南”｡以上条目的修改主要是基于国内医护人员对条目内容的理解性,形成文化调试版｡
1.2.2.7 预实验 2022年8-9月在某直辖市医院选取80名研究对象用ReCaRe量表的文化调试版进行预实验｡在问卷填写之前,向其解释研究的目的和意义,每位研究对象均认真填写问卷,确定其理解每个条目的意思,最终得到有效问卷76份｡考察量表有无语意重复含糊､易引起歧义或无法理解的条目｡最后的调整意见为:(1)将条目17中的“acute coronary syndrome(ACS)”由“急性冠脉综合征”改为“心血管疾病”,以上条目的修改主要是基于量表评估国内医护人员面对的患者人群,形成预实验版｡
1.2.2.8 源量表作者审阅 将预实验版通过邮件与源量表开发者Robyn教授确议,并在其建议下进一步修订,条目语意､语境理解上得到原作者认同,最终确定中文版ReCaRe量表,即C-ReCaRe,见表1｡
1.2.3 研究工具
通过文献回顾由课题组自行设计医护人员基本资料调查表,主要包括社会人口学特征调查(性别､年龄､文化程度､婚姻状态)和职业资料调查(工作时间､工作医院､工作科室､工作岗位､岗位职称)｡
1.3 资料收集方法
调查前进行调查员培训,介绍研究目的及调查工具的使用方法､研究对象的选择､调查注意事项及人权伦理原则｡将C-ReCaRe量表对符合本研究标准的280名医护人员进行在线问卷调查,每人独立填写,匿名进行资料收集｡设置在线调查问卷各题项均为必填项,否则无法提交问卷,确保问卷填写完整无漏项｡
1.4 质量控制
本研究将质量控制贯穿于研究设计､实施､数据整理､结果分析与总结等各环节｡严格按照量表引进程序进行量表的翻译､综合､回译､文化调试及预实验流程,保证C-ReCaRe量表与英文版概念､条目及语义的等价｡严格按照研究对象的纳排标准,并保证样本的随机性和代表性,涵盖不同年龄阶段､文化水平､婚姻状况､职业类型｡资料收集采用统一的电子问卷进行调查,设使用统一导语,不使用暗示诱导性语言｡设置所有项目均为必填项,保证数据完整｡问卷回收时初步审核,如有疑问及时核实,保证问卷资料的真实､完整和准确｡为防止可能的观察者偏倚,所有测评量表资料由2名研究者录入数据库并核对,检查数据是否存在逻辑错误,确保数据准确可靠｡
1.5 统计学方法
使用Epidate3.1软件建立数据库,由2人录入并核对｡运用SPSS24.0软件和AMOS23.0软件进行数据分析｡计量资料采用(x—±s)表示,计数资料采用例数和百分率表示;采用独立样本t检验､Pearson相关性分析､配对t检验,采用极端值法､相关分析法进行项目分析,采用Cronbach'sα系数､Guttman折半信度系数重测信度进行信度分析,采用探索性因子分析､验证性因子分析和内容效度(CVI)进行效度分析｡P<0.05为差异有统计学意义｡
2. 结果
2.1 调查对象一般资料及C-ReCaRe量表评分比较
调查对象平均C-ReCaRe量表评分为(60.80±6.06)分｡见表2｡
2.2 C-ReCaRe量表的可接受度评价
280名医护人员同意并填写完成C-ReCaRe,完成率达100%;实际回收266份有效问卷,测试有效率95%;量表的完成时间1~5min｡
2.3 C-ReCaRe量表的项目分析
极端组法显示,高低2组的决断值为3.984~6.723(P<0.01)｡相关性检验结果显示,各条目得分与量表总分的相关系数为0.523~0.706(P<0.01)｡
2.4 信度分析
总量表的Cronbach'sα为0.930,各维度的Cronbach'sα系数为0.860~0.922;总量表的折半信度为0.789,各维度的折半信度为0.806~0.905,见表3｡总量表的重测信度0.901;各维度的重测信度为0.733~0.964(P<0.01);各维度得分两两之间的相关系数为0.893~0.950｡
2.5 效度分析
2.5.1 内容效度 本研究经专家评定计算,未对C-ReCaRe进行条目删减,平均量表水平CVI为0.945,条目水平I-CVI为0.902~0.974｡
2.5.2 结构效度 探索性因子分析结果显示,KMO值为0.811(>0.8),提示适合做因子分析;球形度检验达到显著水平(χ2=1372.087,df=136)(P<0.01),表明检验的变量集有较好的结构效度｡采用方差最大正交旋转法和主成分分析法,提取以特征值为1.514(>1)的主成分数目为因子数目,见表4);共提取出4个公因子,分别为感知严重性和易感性(7个条目)､感知服务的可及性(3个条目)､感知利益(3个条目)､感知障碍和态度(4个条目)(见表3),累计方差贡献率为83.940%(>60%),因子解释程度良好;各条目在相应公因子上载荷量0.788~0.945(>0.5)｡
2.5.3 收敛效度 验证性因子分析结果显示,因子载荷量均>0.5,修正模型的卡方值自由度比值(χ2/df)=2.042,近似误差均方根(RM-SEA)=0.063,规范拟合指数(NFI)=0.932,相似拟合指数(RFI=0.919,递增拟合指数(IFI)=0.958,比较拟合指数(CFI)=0.964,简约规范拟合指数(PNFI=0.775,简约比较拟合指数(PGFI=0.672,非标准拟合指数(TLI=0.957｡完全标准化的因子载荷值均>0.6且达到显著性水平(P<0.01);构建信度,即组合信度CR为0.865~0.924,见表4;平均方差抽取量AVE是测量误差引起的潜变量从其对应观测变量中获取解释时的方差;AVE为0.633~0.763,见表4和图1｡每个因子的相关系数值为0.482~0.677,见表5和图1,每个因子AVE的平方根均大于其他因子的相关系数值,表明量表中的各观测变量与潜变量间的从属关系正确｡
3. 讨论
3.1 C-ReCaRe量表具有较好的项目合理性
本研究极端组法结果显示,高低2组的决断值均>3.0(P<0.01),表明可保留所有条目,显示条目具有良好的鉴别度｡相关性检验结果显示,各条目得分与量表总分的相关系数r均>0.4(P<0.01),代表各条目与量表的相关性很好｡
3.2 C-ReCaRe量表具有较好的信度
信度是对工具稳定性和可靠性的有效评价｡Cronbach'sα系数和折半信度检验量表的内部一致性信度｡C-ReCaRe总量表的Cronbach'sα为0.930(>0.80),各维度的Cronbach'sα系数为0.860~0.922(>0.7),较英文版的0.820~0.970高;总量表的折半信度为0.789(>0.75),各维度的折半信度为0.806~0.905(>0.80)[14]｡因此,C-ReCaRe量表内部一致性信度较好,能够较好的反映医护人员真实的CR推荐态度,较英文版更可靠,原因可能是本研究的对象护士占比较大,样本量间同质性较高｡外在稳定性信度用重测信度表示,反应量表的跨时间的稳定性｡间隔时间因人群而异,因为本研究采用面对全国范围发放问卷,重测难度较大,因此仅对某直辖市局部地区的对象进行重测,间隔4周后C-ReCaRe总量表的重测信度0.901(>0.7);各维度的重测信度为0.733~0.964(>0.7)(P<0.01);各维度得分两两之间的相关系数为0.893~0.950,说明该量表的外部稳定性信度较好｡
3.3 C-ReCaRe量表具有较好的效度
效度是某研究工具能真正反映它所期望研究的概念的程度｡内容效度是指一个测量工具的实测内容与预测内容间的吻合程度｡研究考虑到国家地域文化差异等原因,本研究邀请1名有海外留学经验的专家参与翻译,并对目标人群进行理解度调查｡本研究结果显示,C-ReCaRe量表全部条目的S-CVI/Ave为0.945(≥0.9),各条目的I-CVI为0.902~0.974(≥0.78),说明C-ReCaRe量表能较好地反映医护人员对CR的推荐程度,具有良好的内容效度｡
结构效度是考察量表与其所依据的理论或概念框架相符合的程度,分析探寻量表的本质结构｡分析结果显示,提取出4个公因子,累计方差贡献率为83.940%(>60%),较英文版的累计方差贡献率45.6%高;各条目在相应公因子上载荷量0.788~0.945(>0.4),说明因子分析较理想,具有较好的结构效度,且各项目在相应因子上显示较高的载荷量,显示条目与公因子间的关系密切,表明各因子对医护人员对CR推荐的概念内涵具有较强的解释力,较英文版的因子载荷量好0.578~0.945,显示该量表结构效度较英文版有所提高,各因子结构及条目归因与原量表基本一致,说明量表在中国医护人员中内部结构稳定｡
本研究验证性因子分析结果显示,χ2/df=2.042(<3),显示量表的模型拟合较好;RM-SEA=0.063(<0.08),提示模型适配度良好;nfi=0.932(>0.9),RFI=0.919(>0.9),IFI=0.958(>0.9),CFI=0.964(>0.9),PNFI=0.775(>0.5),PGFI=0.672(>0.5),TLI=0.957(>0.9),显示量表的模型拟合较好,理论模型与实证数据的结构相符｡(1)完全标准化的因子载荷值0.751~0.936(>0.6)(P<0.01)｡(2)cr为0.865~0.924(>0.7),显示潜变量的信度水平较好｡(3)AVE=0.633~0.763(>0.5);每个因子的相关系数值为0.482~0.677,每个因子AVE的平方根均大于其他因子的相关系数值,表明C-ReCaRe有较好的收敛效度,意味着医护人员CR推荐程度在对应因素的构念上有较高的因素负荷量,且观察变量间相关度较高｡
3.4 C-ReCaRe量表的临床意义
在我国,CR服务不断优化深入,为了进一步推进患者安全有效地参与CR,需要医护人员的推进和教育,提高医护人员对CR的重视是促进和推动CR的基础,尤其注重筛查医护人员的消极CR态度｡目前,国内尚无测量医护人员CR推荐态度的工具｡C-ReCaRe量表是一种简洁实用的评估量表,符合我国的语言表达习惯,既可用于评价医护人员对CR推荐的态度,也可以尽早发现医护人员的懈怠态度,并实施早期干预,从而CR的临床实践｡
3.5 局限性与展望
本研究采用便利抽样横断面调查,缺乏对研究对象的纵向研究,结果无法反映长时间跨度的情况,无法显示医护人员态度､信念的动态变化;同时,样本取样较局限,今后将扩大样本量､丰富样本多样性,采用质性与量性相结合的方法,进一步检验量表的实用性和科学性｡
综上所述,本研究对ReCaRe量表进行汉化,验证C-ReCaRe量表在我国心脏科医护人员中具有良好信效度,符合量表的心理测量学要求,为国内评价医护人员的CR推荐态度提供了科学可靠的客观测评工具,为后续有效评估及制定提升积极态度的干预措施和培训计划提供可能｡
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