经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention, PCI)是临床治疗急性心肌梗死的首选方案,但PCI无法持续有效地改善患者预后,其术后仍面临运动功能减退､生活质量降低等问题｡研究证实,心脏运动康复能降低急性心肌梗死患者的病死率,改善预后｡然而目前临床实际中,急性心肌梗死PCI术后患者的常规心脏运动康复护理要求术后Ⅰ期绝对卧床休息,这导致患者运动功能减退等问题并未得到有效解决｡Ⅰ期心脏康复运动指院内康复期即开展康复锻炼,可帮助患者恢复日常活动能力,出院时达到生活基本自理能力,其多局限于院内,但院外患者不同阶段往往存在不同需求｡常规护理中的定期随访并不能及时有效掌握患者的动态情况,因此会影响患者的康复有效性｡以时机理论为基础的延续护理能为患者提供持续的院外护理,并根据患者康复过程中需求的动态变化予以针对性干预,保证患者院外康复与自理｡Ⅰ期心脏康复运动与以时机理论为基础的延续护理能全面弥补常规护理存在的不足,故本研究分析两者联合在急性心肌梗死PCI术后中的应用,现将具体内容报道如下｡

1.1 一般资料选取

2019年2月至2022年2月我院收治的150例急性心肌梗死PCI术后患者为研究对象,随机将其分为对照组和观察组,各75例｡对照组男41例,女34例;年龄44~75岁,平均(60.38±9.41)岁;发病至行急诊PCI手术时间27 min至9 h,平均(4.19±1.08)h;梗死部位为前壁25例,下壁21例,侧壁24例,前壁合并下壁5例;合并症为冠心病15例,高血压31例,高血脂17例,糖尿病12 例;文化程度:小学至初中15例,中专或高中39例,大专及以上21例｡观察组男39例,女36例;年龄43~75岁,平均(60.73±10.08)岁;发病至行急诊PCI手术时间34 min至10 h,平均(4.28±0.97)h;梗死部位为前壁24例,下壁20例,侧壁22例,前壁合并下壁9例;合并症为冠心病17例,高血压30例,高血脂18例,糖尿病10例;文化程度:小学至初中14例,中专或高中42例,大专及以上19例｡两组的一般资料无明显差异(P>0.05)｡本研究经医院伦理委员会批准;患者均签署知情同意书｡纳入标准:符合《急性心肌梗死中西医结合诊疗指南》中的诊断标准,确诊为急性心肌梗死;符合手术指征,发病12 h内行急诊PCI手术;首次手术;术后生命体征稳定,意识清晰,处于康复期｡排除标准:发病前存在躯体功能障碍等无法自理;合并血液､免疫系统疾病;合并恶性肿瘤;合并肝､肾功能障碍;合并严重心律失常､心力衰竭､心源性休克;既往存在心脏手术史､慢性心功能不全;合并精神疾病､视听障碍､语言障碍;依从性差;中途退出研究｡

1.2 方法

对照组接受常规护理｡向患者介绍急性心肌梗死及PCI相关知识,予以体位护理､穿刺部位护理､用药指导､饮食护理､日常生活护理､心理护理等基础护理措施,体征稳定后进行康复锻炼,10~20min/次,2次/d｡患者出院后护士定期进行随访,每周进行1次电话随访,每月进行1次门诊随访,持续进行3个月的护理观察｡

观察组在常规护理基础上实施Ⅰ期心脏康复运动结合以时机理论为基础的延续护理干预,具体方法如下｡

(1) Ⅰ期心脏康复运动｡

①术后在患者清醒后即开始为其讲解疾病知识､康复训练的意义,予以心理疏导,教会其自我调节心理的方法,例如听音乐､看书､正念减压等;护士帮助患者在床上进行肢体被动与主动运动,包括臂曲臂展､伸膝屈膝､抬腿等,10~20min/次,2次/d;同时练习有效咳嗽､腹式呼吸和缩唇呼吸,10~20min/次,2次/d｡

②术后患者有能力进行床上主动运动后立即开始指导其进行床上主动运动(伸膝屈膝､抬腿等)､坐起锻炼,10~20 min/次,2次/d;练习有效咳嗽,进行呼吸训练,10~20 min/次,2次/d;完成生活自理内容,例如自行进餐､床上洗漱､床边清洗､剃须､梳头等,10~20 min/次,2次/d｡

③在患者有能力下床活动后立即开始指导其进行原地踏步､步行训练,原地踏步10~15次,缓慢行走30m,1次/d;进行腹式呼吸､缩唇呼吸训练,10~20 min/次,2次/d;完成生活自理内容,包括自行坐起､步行到洗手间进行清洗活动,10~20 min/次,2次/d｡

④出院前开始指导患者进行步行､上下楼梯等锻炼,步行150 m,上下楼梯1层,2次/d｡

(2) 以时机理论为基础的延续护理｡

①出院准备期｡出院前护士对患者进行自护能力相关知识技能的培训和考核,包括用药､饮食､运动等｡指导患者可通过设置闹钟等方式提醒自己按时用药;为患者发放饮食手册,教会其正确选择､合理搭配食物;指导患者坚持心脏康复运动,并根据自身情况逐步增加运动强度,以耐受为宜;要求家属予以患者安慰､鼓励性语言,完成角色转换｡

②调整期｡患者出院1~4周,协助其制定符合自身生活和工作实际的生活计划,包括生活作息表格､用药计划表､食谱､运动计划表等,便于其按照生活计划表更好地进行自我管理,指导家属参与监督､协助工作｡同时进一步强化患者的自救意识及自救技能,可建立微信群,动态了解患者的情况,通过微信为患者提供持续宣教｡

③适应期｡患者出院5~12周,加强急性心肌梗死的预防知识教育,进一步为患者介绍如何从情绪､饮食､运动等方面预防疾病,指导其学会控制相关危险因素,可利用患者所在社区的医疗资源帮助其提高对急性心肌梗死的认知程度｡持续进行3个月的护理观察｡

1.3 观察指标及评价标准

(1) 干预前､后,分别采用超声心动图检测两组患者的左室射血分数(left ventricular ejectionfraction, LVEF)､每搏输出量(stroke volume, SV),检测两组患者的血清肌钙蛋白T(cardiactroponin T, cTnT)水平｡

(2) 干预前､后,采用自我护理能力测定量表(Exercise of Self-Care Agency Scale, ESCA)评价两组患者的居家自我管理能力,该量表包括健康知识水平(14个条目)､自我护理技能(12个条目)､自我概念(9个条目)及自我责任感(8个条目)4 个维度,各条目计0~4分,得分越高说明自我管理能力越好｡

(3) 干预前､后,采用生命质量测定量表(Qualityof Life Questionnaire-Core 30, QOL-C30)评价两组患者的生活质量,该量表包括情绪功能､躯体功能､社会功能､总体健康4个维度,各维度总分均为100分,得分越高提示生活质量越好｡

1.4 统计学方法

采用SPSS23.0统计学软件分析数据,计数资料用n/%表示,用χ²检验,计量资料用x̅±s表示,用t检验,以P<0.05为差异具有统计学意义｡       

2.1 两组患者干预前､后的心功能指标比较干预后,观察组的LVEF､SV及cTnT水平高于对照组(P<0.05,表1)｡

2.2 两组患者干预前､后的居家自我管理能力比较干预后,观察组的ESCA各维度评分均高于对照组(P<0.05,表2)｡

2.3 两组患者干预前､后的生活质量比较干预后,观察组的QOL-C30各维度评分高于对照组(P<0.05,表3)｡

PCI作为急性心肌梗死重要的血运重建手段,能有效恢复患者闭塞血管的血流灌注,促进心功能改善,但对患者预后无持续改善作用｡常规护理以院内护理为主,对患者康复干预的持续性不足,且常规的院内康复运动干预要求患者早期绝对卧床休息,导致心功能恢复效果欠佳｡Ⅰ期心脏康复运动干预强调尽早开展心脏康复运动,以增加冠状动脉血流量,降低冠状动脉血管阻力,提高心功能恢复效果,促进机体康复,其效果已被诸多研究证实｡然而,单独应用Ⅰ期心脏康复运动无法保证患者院外的康复效果｡以时机理论为基础的延续护理是近年来新兴的一种护理模式,其能满足患者的动态变化需求,在不同时机､不同康复阶段为患者提供相应的干预措施,并将护理延伸至院外,保证护理的持续性,最终提高患者的康复效果｡

本研究结果显示,干预后,观察组的LVEF､SV及cTnT水平高于对照组(P<0.05);干预后,观察组的ESCA各维度评分均高于对照组(P<0.05);干预后,观察组的QOL-C30各维度评分高于对照组(P<0.05),说明Ⅰ期心脏康复运动结合以时机理论为基础的延续护理干预可促进急性心肌梗死PCI术后患者心功能改善,提高其居家自我管理能力和生活质量｡究其原因在于,常规护理要求患者早期绝对卧床休息,一定程度上阻碍了心脏康复进程,而Ⅰ期心脏康复运动干预提倡尽早开展心脏康复运动,可促进冠状动脉血流量增加和冠状动脉血管阻力降低,增强患者血液纤溶酶活性,保证心肌供血供氧,对心脏康复有积极作用,从而可促进 LVEF､SV及cTnT水平上升;Ⅰ期心脏康复运动护理模式以循序渐进为原则,从低强度的肢体被动锻炼向主动锻炼逐渐过渡,配合日常生活训练,能有效提高患者的运动能力和心脏储备能力,进一步提高LVEF水平,加以呼吸训练能提高心肺运动耐力,最终显著改善心功能指标,提高生活质量;Ⅰ期心脏康复运动干预还能让患者尽早获得自我管理能力,为出院后的自我管理打下坚实的基础｡以时机理论为基础的延续护理则能将护理延伸至院外,在患者出院前强化宣教内容､生活指导,帮助其提高居家自我管理能力,使之出院后能尽快完成角色转换,保持良好的生活状态和行为习惯;调整期能通过协助患者制定符合自身情况的生活计划､强化自救意识和技能､建立互动交流平台,有效避免不良生活习惯对病情康复造成的影响,并可动态了解患者情况,及时予以指导与帮助,使其养成健康行为习惯,最终促使生活质量得到提升｡

综上所述,Ⅰ期心脏康复运动结合以时机理论为基础的延续护理干预可提高急性心肌梗死 PCI术后患者心功能恢复效果及居家自我管理能力,改善生活质量,值得推广｡

作者：丁宝霞 韩俊 张亚静

单位：延安大学咸阳医院

来源：临床医学研究与实践2024年5月第9卷第15期