饮酒是全球重要的公共卫生问题。据世卫组织报告，2018年全球≥15岁居民约56%饮酒。饮酒是我国第三大危险行为因素，而且相关数据显示，我国酒精消费增幅较大，6%的男士死于饮酒。
近日，《欧洲心脏杂志》一篇文章指出，长期大量饮酒，会导致酒精性心肌病。
酒精性心肌病，是除外其他原因的长期大量饮酒所致的扩张型心肌病。
一般认为，至少5年每日摄入酒精>80 g为大量饮酒，10 g相当于喝100 ml葡萄酒，300 ml啤酒或40 ml烈酒。
目前酒精性心肌病的诊断标准为：
（1）至少 5 年大量饮酒（>80 g/天）。
（2）左室舒张末径比正常值高出>2个标准差，且左室射血分数 (LVEF) < 50%。
（3）排除扩张型心肌病的其他原因，包括高血压、瓣膜病和缺血性心脏病。
原因不明的扩张型心肌病中，或有相当比例的酒精性心肌病
酒精性心肌病并不少见，根据研究队列的不同特征，在原因不明的扩张型心肌病患者中，酒精性心肌病患病率在3.8%~47%。
有研究发现，在饮酒量为80 g/天且饮酒时间≥5年的人群中，特发性扩张型心肌病的患病率为23%~47%。在一项将饮酒量降低至40 g/天的研究中，也观察到了类似的40%的患病率。
喝酒多，心衰就多
在韩国进行的一项纳入约5万人的研究显示，每日大量饮酒（>60 g/天）者与不饮酒者相比，室壁厚度显著增加，左室舒张功能受损，左室射血分数也较低。
值得注意的事，乙醛脱氢酶2 (ALDH2)缺乏在亚洲人群患病率较高，增加了对心脏有毒的代谢物乙醛的水平。
有研究显示，因酒精性心肌病入院治疗的男女比例为9:1。与男性相比，女性每日酒精摄入量更低，饮酒时间更短时，就可发生酒精性心肌病，这可能与肝脏乙醇代谢的差异和女性对酒精的耐受性较低有关。
一项对83项研究近6万人进行的汇总分析显示，每周酒精摄入超过100 g，就会增加心力衰竭风险，缩短预期寿命。
对于促发酒精性心肌病的酒精摄入量有所争议。但不论如何，长期大量饮酒（≥80 g/天）与更高的酒精性心肌病风险相关。
饮酒损伤心脏有短期和长期作用
酒精的直接毒性作用，可促进心肌氧化应激和肾素-血管紧张素系统（RAS）的激活。
在小鼠模型中，在一次5克/kg体重的大量摄入酒精后，10天后表现出线粒体功能障碍、收缩功能受损和外周总阻力下降。人在过量饮酒后24小时，心脏磁共振成像发现心肌T2信号强度显著增加。
喝酒还会激活RAS系统，导致进行性心脏功能障碍。已证明使用厄贝沙坦阻断血管紧张素受体可防止狗模型中发生酒精性心肌病。在酒精性心肌病小鼠模型中，线粒体乙醛脱氢酶2 (ALDH2)的激活可抑制局部心脏RAS，发挥保护作用。
酒精代谢物乙醛可致损伤心肌，损害肌动蛋白-肌球蛋白相互作用，导致线粒体功能障碍。
一部分亚洲人饮酒后脸红，是由于ALDH2缺乏，这种缺乏会导致乙醛积累。
酒精性心肌病的发病，遗传因素也掺杂其中。酒精性心肌病患者携带有引起扩张型心肌病的遗传变异，尤其是titin截断变异。
这些发现也支持了酒精性心肌病的遗传与环境因素相结合的双重打击假说。
此外，饮酒与高血压、肝硬化、心房颤动等有关，或是导致酒精性心肌病的另一个原因。
酒精性心肌病患者往往合并高血压、心房颤动、慢性阻塞性肺病以及吸烟。
长期饮酒往往导致营养不良以及如硫胺素(维生素B1)、叶酸或镁等必需营养素的不足，不过动物实验及人体试验均证实，酒精的心脏抑制作用于这些营养素缺乏无关。
查找酒精性心肌病的蛛丝马迹
患者可以出现NT-proBNP增加，血液检查可以提供提示慢性酒精滥用的线索，包括肝酶升高（丙氨酸氨基转移酶和天冬氨酸氨基转移酶）、γ-谷氨酰转移酶升高、大红细胞（平均红细胞体积升高）、贫血（包括叶酸和维生素 B12 缺乏）、血小板减少、高甘油三酯血症、高尿酸血症、低白蛋白血症或电解质失衡（低镁血症、低钾血症或低磷血症）。
与其他形式的扩张型心肌病相比，酒精性心肌病无特别的心脏体征或症状。患者常心房颤动（14%~38%）、传导异常（左或右束支传导阻滞、缺血、不同程度的房室传导阻滞、ST/T变化和QT间期延长）。后者与低钾血症或低镁血症等离子紊乱有关。
左心室扩张伴收缩功能受损，是超声心动图诊断酒精性心肌病的重要特点。
根据欧洲、美国和日本相关学会最近发表的立场声明，酒精性心肌病并不需要进行心内膜心肌活检。然而，在排除遗传病因和缺血性心脏病后，对于戒酒和服用抗心力衰竭药物后仍未改善的扩展性心肌病患者，可以考虑进行心内膜心肌活检。
持续大量饮酒者的超声心动图结果
戒酒、戒酒、戒酒
酒精性心肌病独特的一点是，预后依赖于酒精的戒断。戒酒者的左室射血分数的恢复与良好预后相关。
因此，戒酒是治疗酒精性心肌病首要且最关键的一步。
不过戒酒也是很有难度的，ALDH抑制剂disulfiram、阿片受体拮抗剂纳曲酮、非竞争性N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂有助于戒酒。
一项随机多中心开放标签的临床试验比较了这三种药物，结果显示，应用disulfiram戒酒天数明显更多。
还有一项纳入12.5万患者的瑞典研究显示，纳曲酮单用或联合disulfiram或阿坎酸（acamprosate）可有效减少因酒精相关住院。
不过disulfiram只能在无明显心衰患者轻度酒精性心肌病患者中谨慎使用；潜在的双硫仑-酒精反应会加重心悸、心动过速、胸痛或低血压，对心力衰竭患者尤其危险。
此外，治疗酒精性心肌病，还包括改善饮食、运动等生活方式，按指南指引治疗射血分数降低的心力衰竭，管理心律失常，支持性治疗等。
2016 年发表的一项研究表明，在包括 ACEI、螺内酯、利尿剂和地高辛的常规心衰治疗中，经过12周的治疗，接受卡维地洛和曲美他嗪治疗的患者在6分钟测试中表现出更高的左室射血分数和更长的步行距离。
对于酒精性心肌病的治疗，目前还正在开发基于其发病机制的靶向治疗，以期在今后能够改善治疗。
酒精性心肌病的潜在治疗靶点
来源：Domínguez F, Adler E, García-Pavía P. Alcoholic cardiomyopathy: an update. Eur Heart J. 2024 Jun 7:ehae362.
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