糖尿病是冠心病的独立危险因素，是冠心病“等危症”。目前关于冠心病合并糖尿病发生机制研究较多，但未能完全明确，与血糖升高导致血管粥样硬化，使得心肌血流量灌注减少等因素有关。冠脉搭桥术在改善心肌血流灌注，恢复供血上有重要作用。但冠心病合并糖尿病患者治疗效果不仅与术式有关，还与其心理状态及血糖控制质量关系密切。健康指导与康复锻炼是临床护理干预中重要措施，可改善及提升患者锻炼行为、依从性。本文分析健康指导结合康复锻炼对冠心病合并糖尿病患者冠脉搭桥术后心理状态、血糖指标的影响。

选取郑州大学第一附属医院2019年3月至2021年6月行冠脉搭桥术治疗的冠心病合并糖尿病患者76例。纳入标准：①符合《内科学》中相关诊断标准；②无手术禁忌证；③知情同意。排除标准：①合并其他严重性疾病患者；②妊娠期、哺乳期患者；③精神疾病患者；④恶性肿瘤患者；⑤合并认知障碍者。76例患者依据随机数字表法分为对照组(38例）与观察组(38例）。对照组中男、女分别为21例、17例；年龄33~64岁，平均(50.97±6.98)岁；单支病变15例，双支病变23例；搭桥数量1~5支，平均(3.24±0.0.85)支。观察组中男、女分别为24例、14例；年龄38~65岁，平均(50.39±7.11)岁；单支病变 17例，双支病变21例；搭桥数量1~6支，平均(3.47±0.92)支。两组患者的年龄分布、性别、搭桥数量及病变支情况比较差异均无统计学意义  (P>0.05)。

1.2 术后干预

对照组患者接受健康指导，如术前疼痛治疗、健康教育及基础康复锻炼等。观察组患者接受健康指导结合康复锻炼。(1)健康指导：依据患者心理状态以及个体情况开展健康教育，以个体、集中、反复等方式向患者介绍冠心病合并糖尿病相关知识，以集中讲解的方式对冠脉搭桥手术的有效性及术后注意事项进行介绍，使患者进一步了解疾病相关知识，强化疾病的对抗信念。依据患者病情以及个体特点针对性予以教育指导，使健康教育更具针对性。年老或记忆力较差的患者，则反复予以健康教育。同时对患者进行心理辅导，主要指导患者认识疾病和治疗，帮助患者缓解其恐惧和不安心理。指导患者进行心理训练，疏导不良情绪，转移注意力，改善其负性心理。叮嘱患者积极用药，控制血糖，学习控制血糖相关知识，监督患者执行。(2)康复锻炼：由心脏外科主治医生和责任护士共同为本组患者制定个体化康复锻炼计划。根据患者心率、血压等生理指标制定其活动量。①监护室的康复锻炼：进行被动锻炼，包括踝关节、膝关节被动运动，指导患者咳嗽、咳痰等，每天2次。做好呼吸管理，保持患者正确的舒适的姿势，及时清洁患者口腔分泌物，保持呼吸通畅。指导患者腹部呼吸和缩唇呼吸等。指导患者锻炼深呼吸，包括腹部呼吸和缩唇呼吸等，2~3次/d,20min/次。②病房康复锻炼：术前指导患者锻炼深呼吸，包括腹部呼吸和缩唇呼吸等，2~3次/d,20min/次。术后1~3d进行踝关节、膝关节等主动和被动运动，指导患者咳嗽、咳痰等，2次/d。术后4~5d进行靠床及椅子静坐，2次/d，20min/次。术后7~9d在病房内进行自由活动，在走廊中缓慢行走100~200m,2次/d。术后10~12d在走廊和医院中自由锻炼，可上下扶梯、快走、骑自行车与简单的抗阻训练等。

1.3 评价指标

① 心理状态:干预前1d及干预结束1d应用汉密尔顿抑郁量表(hamilton depression scale，HAMD)､汉密尔顿焦虑量表(hamilton anxiety scale，HAMA)评估所有患者的心理状态,HAMD､HAMA得分越高,表明患者症状越严重。② 血糖指标:干预前1d及干预结束1d抽取患者外周静脉血3mL，离心处理后留取血清，采用全自动血糖仪对餐后2h血糖及空腹血糖进行检测。③ 应激性高血糖发生情况:统计两组患者术后应激性高血糖发生情况｡④ 健康调查简表（the MOS item short from health survey，SF-36）：评估患者的生活质量。 SF-36包含8个维度，如身体功能、心理功能、情绪功能、社会功能、心理健康、身体疼痛、活力和一般健康，每个维度又包括2~10个项目，每项得分0~100分,其得分与患者的生活质量成正比｡

1.4 统计学方法

所有数据使用SPSS26.0软件处理，计量资料进行正态分布检测，以x̅±s)形式表示，服从正态分布时，两两比较采用t检验，不符合正态分布者的比较采取方差(ANOVA)分析。计数资料使用%表示，行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义｡

2.1 心理状态及血糖水平

干预结束1d,两组汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分及空腹血糖、餐后2h血糖均较干预前下降，且观察组HAMD、HAMA评分及空腹血糖、餐后2h血糖水平均较对照组更低(P<0.05),见表1、表2。

2.2 两组患者的应激性高血糖发生情况比较

对照组患者应激性高血糖发生6例，发生率为15.79%;观察组应激性高血糖发生4例，发生率为10.53%。两组患者应激性高血糖发生率差异无统计学意义(χ2=1.024,P=0.415)。

2.3 两组患者的生活质量对比

观察组干预后生活质量评定中的生理功能、情感职能、社会功能、精神健康方面的项目评分均高于对照组(P<0.05),见表3。

冠脉搭桥术是治疗冠心病的重要方法，其临床疗效受到认可，但效果容易受到患者心理状态、康复锻炼等因素影响,尤其是对冠心病合并糖尿病患者而言，冠心病治疗效果与其血糖控制情况关系密切。同时随着我国生活水平不断提高和生活方式改变，冠心病合并糖尿病病患数量显著增加，且患者常常会出现不同程度的焦虑、抑郁心理，影响效果。

健康指导主要是针对疾病、治疗及转归进行的健康教育，内容主要有健康知识宣教、用药指导等，目的是帮助患者了解疾病发生和发展，熟悉治疗过程，减少患者对疾病和治疗恐惧及不确定心理，提升患者对健康知识掌握程度，辅助提升效果,但只有健康指导的干预措施是远远不够的，需要将认知—行动联合起，形成认知指行动、行动反馈认知的良性循环来。康复锻炼在改善疾病症状，辅助提升临床治疗效果上的作用受到肯定。对于糖尿病患者的健康锻炼主要是增强抵抗力，措施以慢跑、瑜伽等动作为主。而冠心病患者尤其是经外科手术的冠心病合并糖尿病的患者健康锻炼原则是循序渐进，分为术前和术后。术前通常是学会腹部呼吸，掌握呼吸规律，而术后则是尽可能早的下床活动。本研究显示，观察组患者干预结束1d的HAMD、HAMA评分及餐后2h、空腹血糖水平均明显低于对照组，分析原因为在冠脉搭桥手术围术期内实行健康指导结合康复锻炼，既能提升患者对冠心病合并糖尿病健康知识的掌握程度，又能促使患者积极进行康复锻炼，养成良好行为习惯，学会排解负性心理，有助于改善焦虑抑郁负面心理，提升血糖控制情况。

本研究中观察组患者应激性高血糖发生率低于对照组，但无统计学差异。究其原因，冠脉搭桥术中是体外循环，患者应激反应不可避免，因此应激性高血糖均有出现，但健康指导会让患者理解健康、科学的行为习惯，如健康饮食、积极用药、控制情绪等行为对疾病和治疗的作用，而康复锻炼则是从实际行为中将健康指导中的科学理念付之行动，使得知与行合二为一。从糖尿病血糖控制及负性心理改善理念发展为认知落实科学饮食、主动控制情绪，转移对疾病和手术的焦虑及抑郁心理，实现了在冠脉搭桥术后控制患者血糖水平基础上促使患者积极配合康复治疗，术后锻炼，一定程度上控制患者应激性高血糖发生率。本研究显示，观察组患者干预后的生活质量评定（生理功能、情感职能、社会功能、精神健康评分）情况均优于对照组(P<0.05),原因在于通过健康指导结合康复锻炼结合，可以有效改善患者情绪水平，促进患者积极配合术后治疗，改善患者血糖指标，最终促进患者生活质量提升。

综上，健康指导结合康复锻炼用于改善冠心病合并糖尿病患者冠脉搭桥术能明显改善患者心理状态、血糖指标，改善患者生活质量，值得临床推广。

参考文献：略

作者：岳爱华 乔晨晖 林素红 刘文彬

单位：郑州大学第一附属医院心血管外科 郑州市第一人民医院神经外科

来源：医药论坛杂志 2024年4月第45卷 第7期