近年来,经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)因其相较于传统外科具有手术创口更小､风险更低､恢复更快等优势,已成为主动脉瓣狭窄的首选治疗方式｡尽管TAVR可以缓解主动脉瓣狭窄,但主动脉瓣狭窄所致的心室重构依然存在,患者术后需要接受长期的治疗和护理｡有学者指出,TAVR术后早期实施心脏康 复,不仅能够降低二次手术风险,而且对于改善患者预后至关重要｡其中,Ⅰ期心脏康复是进行健康宣教､恢复心脏功能､建立康复依从性的重要时期｡心脏康复专科护士在这一时期扮演着重要角色,能够为患者提供全面的护理指导,帮助其提高生活质量｡本研究总结TAVR术后Ⅰ期心脏康复的专科护理管理的研究进展,以期为该专科护理的发展提供参考｡

TAVR多用于治疗老年重度主动脉瓣狭窄患者,这些患者通常具有高龄､衰弱､运动能力低下及多病共存等特征｡TAVR术后患者需短期内卧床,导致其肌力下降,血液循环减慢,进而增加血栓栓塞的风险及远期病死率｡当前,心脏康复在心血管疾病防治指南中被列为Ⅰ类推荐｡心脏康复一般包括3个阶段,即院内住院期Ⅰ期､院外早期门诊或中心康复Ⅱ期和院外长期居家或 社区康复Ⅲ期｡TAVR术后的心脏康复与一般心脏康复不同,有其特殊性和复杂性｡研究表明,TAVR术后住院期Ⅰ期心脏康复是安全､有效的,可显著改善患者的运动能力､生活质量､心理状态､衰弱状况和短期生存率｡Ⅰ期心脏康复时间一般为2周,旨在为患者提供住院期间的康复监护及指导,包括患者TAVR术前及术后的各项指标评估及健康､运动和生活的指导等内容｡由于我国TAVR起步较晚,目前主要在大型三级医院开展,其心脏康复护理项目也只有少数医院有能力承担｡现有研究证实,TAVR术后早期心脏康复护理有确切的效果,患者可从中受益,但目前将其纳入常规诊疗项目的心脏中心仍较少,有关的随机对照试验研究多为预实验且医护人员对其认知度不足｡因此,临床研究者们不但应重视TAVR术后早期心脏康复护理管理,还应继续开展相关随机对照试验,为改善TAVR术后患者的远期预后提供指导,同时为TAVR术后心脏康复护理的临床应用推广提供理论与实践依据｡

专科护士是指在某个医疗领域比普通临床护士具备更高专业知识水平､更强临床护理实践能力的护理人才,能够指导并提供高水平的健康服务｡研究显示,心血管专科护士能够为心血管疾病患者提供一定的健康服务指导,通过早期发现心血管疾病的危险因素,制订合理的干预方案,如药物管理､标准化治疗和健康生活方式等,从而显著改善患者的健康结局,降低再入院率｡然而,我国的心脏康复专业起步较晚,对于从事心脏康复工作的专业人员的培训在近几年才开始受到重视｡但仍存在如下问题:缺乏心脏康复专科护士培训的相关规范和标准,心脏康复专科护理人才资源短缺与不断增长的心脏康复需求存在严重的不平衡,心脏康复专科小组中的医务人员工作职责混淆,例如医生承担运动治疗师的工作,护士承担多项职责,缺乏专业的运动治疗师参与心脏康复工作等｡目前,我国在重症监护､手术室､急诊､器官移植､肿瘤等多个专科领域的护理培训教育工作已经相对成熟,但心脏康复专科护理培训仍然处于初步发展阶段,主要的问题包括缺乏统一标准的培养计划､缺乏专业化培训基地及缺乏准入资格认定的统一标准等｡因此,相关部门应结合我国心脏康复专科护士培养的具体情况,充分听取心脏康复实践专家的意见和建议,建立适合我国国情的心脏康复专科护士培养方案｡

相关指南指出,对TAVR术后患者进行规范化诊疗和长期随访管理至关重要｡目前,心脏康复学科发展的关键桎梏是人才储备和梯队建设不足,而心脏康复专科护士的出现,有助于缓解心脏康复学科的人才短缺问题,助力心脏康复学科的发展｡在TAVR术后患者的管理中,心脏康复专科护士扮演着重要的角色,需要应对多样且具有挑战性的难题｡心脏康复专科护士在TAVR 术后Ⅰ期心脏康复护理中不仅需要为患者进行实时评估,还需要向患者及其家属提供病情咨询和康复指导,以及完成常规护理工作和治疗管理工作｡

3.1 评估与监护

在TAVR术前评估阶段,心脏康复专科护士需要启动全面的康复评估与监护,并与患者深入交流以了解其康复需求｡同时,心脏康复专科护士需要将综合评估融入TAVR患者评估中,包括心理评估､营养评估､平衡功能测试､共病指数评定､认知智力测试等｡在TAVR手术前后,患者均处于心血管不良事件的高风险期,需要心脏康复专科护士给予床旁监护并密切巡视｡

3.2 康复训练

心脏康复专科护士指导TAVR术后患者进行康复训练的目的主要为改善患者的心功能｡研究表明,心脏康复训练应由一个经验丰富､熟悉安全程序的多学科团队来实施,团队成员包括心内科专家､ICU医师､康复治疗师和心脏康复专科护士｡多学科团队制订康复计划,由心脏康复专科护士评估患者的肢体活动能力和运动量,并根据患者的生命体征决定是否继续进行康复训练｡心脏康复专科护士对患者康复训练的指导分为TAVR术前和TAVR术后两个部分,其中 TAVR术前部分包括对患者进行疾病相关知识普及､相关症状评估､呼吸锻炼､尽可能多的活动训练,TAVR术后部分包括尽早协助患者进行主被动运动､尽早拔除各种管道､呼吸道管理､肠道管理､物理治疗等｡

3.3 健康教育

心脏康复专科护士可依据TAVR术后患者的年龄､文化程度､疾病特征等,为其制订个体化､针对性的健康教育计划,包括但不限于科普知识系列讲座,不定期采用微信､电话或家庭访问等方式及构建健康教育应用程序等对患者及其家属进行疾病知识健康宣教｡此外,健康教育的内容需要涵盖各类疾病的并发症风险管理､心脏康复知识普及､健康生活方式指导､回归工作指导､危险症状识别与自我救治等｡同时,心脏康复专科护士需要评估TAVR术后患者对健康教育知识的掌握情况､生活方式调整情况､危险因素控制情况及二级预防措施的实施情况等,及时优化健康教育内容｡

3.4 心理支持

心脏康复专科护士需要采取一定措施了解TAVR术后患者疾病症状､情绪变化和睡眠情况,评估并筛查患者是否存在精神心理障碍｡对于存在精神心理障碍的TAVR术后患者,心脏康复专科护士需要配合心理医生为患者提供个体化健康教育､认知行为治疗､运动训练､减压正念冥想､生物反馈治疗等,以改善其心理状况｡心脏康复专科护士针对TAVR术后患者的心理支持方案包括以下方式:

(1) 与患者建立互信关系;

(2) 提供情感支持以缓解患者的焦虑和抑郁情绪;

(3) 向患者提供有关TAVR术后的信息,让患者了解自己的病情和治疗方案,减少患者不必要的担忧和恐惧;

(4)鼓励患者积极面对术后康复和生活,提高患者的自信心和抗压能力;

(5)帮助患者建立社会支持网络,让患者感受到周围人的关爱和支持,增强患者的社会支持能力｡

3.5 随访管理

心脏康复专科护士通过对TAVR术后患者的随访,了解患者对疾病相关知识的掌握情况,帮助患者维持已形成的健康生活方式和运动习惯,继续纠正相关危险因素,从而增强患者自身管理能力和健康信念,有效降低心血管事件的发生风险｡在进行随访宣教时,心脏康复专科护士可告知TAVR术后患者个体化的随访计划和注意事项,同时根据患者的情况制订更为精准的随访方案｡此外,心脏康复专科护士需要了解随访TAVR术后患者的运动习惯和运动方案的执行情况,进行运动训练疗效再评估和训练方案调整,以及了解心脏康复“五大处方”的具体执行情况,进行疗效评估并优化方案,并掌握危险因素管理情况等,便于更好地掌握患者的康复状态｡

4.1 提高患者依从性与自我效能感

心脏康复专科护士在TAVR术后患者心脏康复过程中扮演着重要角色,其全程参与患者的康复治疗过程,对提高患者的心脏康复依从性和自我效能感有着直接影响｡医护人员是患者接触心脏康复知识的重要渠道,可直接影响患者对疾病相关知识和康复治疗的了解程度｡心脏康复专科护士从患者入院起即为其康复治疗提供全程指导,以专科护士为主导的心脏康复护理项目具有较高的患者出勤率和完成率,并且展现出较好的短期抑或长期的干预效果｡当TAVR术后患者在心脏康复训练过程中出现生命体征不稳定的情况时,心脏康复专科护士能够及时给予干预,避免发生意外事件,同时还能改善患者的运动训练效果和对康复知识宣教的依从性,从而降低心脏意外事件的发生率｡

4.2 提高评估与监测质量

在Ⅰ期心脏康复中,应充分利用医院现有的康复设施和专业人员,对TAVR术后患者的运动能力进行科学､细致的评估｡根据评估结果和患者的耐受力,医护人员制订有针对性的预康复计划｡心脏康复专科护士负责实时监测患者的生命体征,使用运动康复风险分层､Barthel指数､6 min步行试验等进行症状评估;康复专科医师根据评估结果调整运动方案,以提高方案与患者的契合度,在保证患者安全的前提下获得最佳康复效果｡

5.1 工作超负荷

随着医疗技术的不断更新和升级,心脏康复专科护士的工作量不断加大｡在TAVR术后患者心脏康复训练全过程中,心脏康复专科护士需要执行康复运动处方､饮食管理､用药指导､心理护理､健康教育等工作｡可见,心脏康复专科护士在心脏康复中扮演着必不可少的角色,是心脏康复与患者之间的重要“纽带”｡因此,心脏康复专科护士不仅需要不断学习心脏康复专科护理知识,还需要掌握康复治疗学､营养学､药学､临床心理学等相关知识,才能更好地完成心脏康复相关工作｡然而,心脏康复专科护士面临着一系列结构性的挑战,如人员不足导致的职责不明确､移动性照护所带来的身体疲劳和心理压力､长时间的连续工作､收入与付出不匹配等问题,这些都导致心脏康复专科护士的工作满意度降低｡

5.2 缺乏结构化培训

目前,我国心脏康复护理工作存在一系列问题,包括护士专科知识与技能薄弱､岗位职责不明确､护士培养体系与考核制度不完善､护理质量评价标准模糊､学科发展滞后等｡此外,心脏康复专科培训和准入体系尚未建立,导致该领域的人才资源及相关康复知识､技能和设备严重匮乏｡国内开展心脏康复临床工作的专业机构相对较少,而具备心脏康复专业教学能力并能够承担其教学考核的医院则更少｡当前我国心脏康复专科护理的培训内容仍以理论培训为主,培训体系中尚缺乏针对心脏康复专科护士在心脏康复中承担的工作计划､教学实践安排及临床技能考核,且各个培训示范基地的培训标准尚不统一｡

近年来,TAVR成为重度主动脉瓣狭窄的一线治疗术式,TAVR术后患者的心脏康复研究亦成为研究热点｡随着接受TAVR的老年患者的数量大幅度增加,术后心脏康复的难度将进一步加大,这将给持续性随访心脏护理工作带来更大的压力｡而心脏康复专科护士在TAVR术后患者的指导中发挥着积极的作用,能够有效地提高心脏康复训练的效果｡然而,TAVR术后Ⅰ期心脏康复管理仍然存在一些挑战,包括心脏康复专科护士培训的标准化､康复指导的个性化和持续性等｡未来的研究应该进一步探讨心脏康复专科护士在TAVR术后Ⅰ期心脏康复中的最佳实践和效果评价方法,以进一步提高心脏康复训练的效果｡

参考文献：略

作者：李月 陈务贤 李高叶 罗海彬

单位：广西医科大学第一附属医院

来源：广西医学2024年2月第46卷第2期