心力衰竭是心血管疾病的中晚期阶段,是老年人死亡的主要原因,我国65~79岁和80岁及以上人群心衰患病率分别为3.86%和7.55%｡近年来,我国总体心衰住院死亡率呈现下降趋势;但同期老年心衰患者病死率较成年患者明显升高,针对老年心衰患者的管理和康复策略尤其受到了业界的关注｡

2021ESC心衰指南和2022AHA/ACC/HFSA心衰指南同样推荐所有能够参加运动的心衰患者进行运动训练,以提高心衰患者的运动能力､改善其生活质量,并减少其因心衰住院(Ⅰ类推荐,A级证据);2021ESC心衰指南将监控下的以运动为基础的心脏康复计划可实施在那些身体虚弱､有更严重疾病或合并症的患者(Ⅱa类推荐,C级证据);2022美国心衰指南确定心衰患者参加心脏康复可改善功能能力､运动耐力和其健康相关的生活质量(Ⅱa类推荐,B⁃NR级证据)｡

多项荟萃分析表明,心脏康复减少了全因住院和心衰住院,但对死亡率的影响仍不确定,并强调降低心衰患者住院的影响仅见于那些高度坚持运动训练计划的患者,对于有能力和意愿的患者,高强度间歇训练可以提高峰值—氧摄入量(VO₂)｡调整危险因素后,运动训练组的心血管病死亡率或住院率的降低与运动训练相关;心脏康复改善HFrEF和HFpEF患者的功能能力､运动时间和健康相关的生活质量,而2021ESC心衰指南明确指出,针对HFmrEF患者心脏康复目前还没有任何证据｡

Kitzman等第1次发表了急性失代偿性心衰住院的老年患者住院期间开始早期､过渡性､量身定制的渐进式康复干预方案包括多维度身体机能领域训练,包括力量､平衡､身体移动和耐力训练,出院后继续治疗,运动干预组比常规治疗有更大的改善｡

心脏康复对改善心血管病患者的健康结果具有重要意义,但其使用在全球都不理想｡美国百万心脏康复合作组织制定了改善心脏康复参与的路线图,包括到2022年将心脏康复参与率提高到70%以上,但Ritchey等研究数据显示只有24.3%的患者在转诊后21d内开始参加心脏康复,其中参加者只有26.9%的患者完成了36个或更多疗程的康复课程｡而心衰患者参与率更为低下,美国医疗保险覆盖范围扩大到HFrEF心衰患者后,在2014年第一季度与2016年第二季度的医疗保险受益人中只有4.3%和2.2%符合条件的心衰住院或门诊患者参加了心脏康复;入院后的心衰患者心脏康复的参与率从2014年第一季度参与率的2.8%到2016年第2季度参与率的5.0%(P<0.001),有显著增加;而门诊心衰患者参加心脏康复率没有显著增加(2.6%~3.8%;P= 0.21)｡但是心脏康复总体参与率随着年龄的增长而下降｡老年心衰患者参加心脏康复的数据目前仍不确定｡

老年心衰患者病因复杂,除常见病因外,老年特有的心脏改变,包括退行性心瓣膜病､传导系统退行性变加重了原有病因的复杂性,老年心衰患者共病现象普遍,合并有多种慢病,如慢性阻塞性肺病､糖尿病､骨质疏松､骨关节炎､慢性肾功能不全､贫血､失眠､认知功能下降等,均限制患者体力活动,而营养不良和肌少症更加剧患者的虚弱状态,需进行更全面的评估和判断,以制定改善其体能的方案｡

2. 1 老年综合能力评估 

包括基本日常生活能力和工具性日常生活能力评估和Fried衰弱评估量表,必要时进行营养风险评估｡肌少症在老年患者中不少见,及时筛查并治疗有助于改善患者体能;如有必要及时筛查认知功能异常和情绪异常｡通过全面评估和多学科管理模式及时识别并有效纠正｡

2.2 心肺功能评估 

心肺运动试验(CPET:cardiop⁃ulmonary exercise Test)和6min步行测试是标准化､可靠和可重复的量化功能能力的测试｡CPET对运动能力的客观评价有助于心衰患者的临床管理｡尽管CPET是衡量运动能力的金标准,但受限于特殊设备､训练有素的技师和学习曲线较长等因素并没有得到广泛应用｡

6min步行测试是测量运动能力的另一种亚极量运动测试方法｡6min步行距离与心衰的预后相关,低于490 m的心衰患者,其功能能力与峰值VO₂水平有中度的相关性;而步行距离<300m的患者与NY⁃HA的Ⅲ和Ⅳ级患者症状相当,与超过300m的患者3年免于心脏移植的年生存率分别为62%､82%｡因方法简便,与生活契合度高,对老年心衰患者不失更好的推荐形式｡

目前流行于肺康复的递增往返回廊实验(ISWT:incremental shuttle walking test),因其步行速度按规则逐渐递增,相较6min步行测试由患者掌控步行速度,更能精准测定患者的运动能力;Emma Chaplin团队将心衰患者引入肺康复计划,经为期6周的康复训练,其ISWT距离平均增加47.4m;而耐力往返回廊实验(ESWT: Endurance shuttle walking test)平均延长310.7s｡

老年心衰患者康复治疗目标以缓解症状､改善运动耐量､提高生活质量､减少并发症和再住院率,并最终降低死亡率为原则｡

首先尊重患者目标和意愿,以患者为中心,因共病导致老年患者往往同时需要处理多种医疗问题,老年心衰康复尊重其意愿非常重要｡

老年心衰住院期的重症患者既往以全方位的护理为主,但2021年新英格兰杂志发表了第1篇以急性失代偿性心衰住院的老年患者渐进式康复干预方案,在重症康复界得到极大反响,有利于患者早起床､早活动,并未出现明显不良反应｡但我国老年重症患者康复理念过于保守,老年心衰患者住院期间更为虚弱､实施Ⅰ期康复时应量力而行,以训练日常自我护理的能力为Ⅰ期康复方案的主要内容,可能更易得到患者家属和本人的支持,并提高依从性;当患者生活可以自理后,可制定以自身重量为形式的力量训练,并增加有氧体力活动,保障其出院可后续康复治疗｡

当接受最佳指南指导下的医学治疗的心衰患者病情稳定时,即可推荐参加个体化的以患者意愿和目标为导向的运动康复计划｡ 运动处方设计应考虑其生理年龄､生活习惯､运动经验､功能能力､安全性､合并症､精神状态等多方面｡ 运动处方以FITT⁃VP原则进行制定,运动频率(F: frequency,每周进行多少次运动训练) ､运动强度(I: intensity,患者训练的步行速度､踏车功率以及患者运动时的费力程度或需要达到的目标运动心率,根据患者运动心肺评估的结果来设定匹配其当前状态下的训练强度,最初执行时,需考虑患者的心理状态,以低强度开始,这样可减轻其思想负担,肯定其完成的能力,并鼓励其继续) ､运动时间(T:time,这包括训练1次持续时间和1周训练的总时间,建议完成>150min/w的中低强度有氧运动)､运动类型(T:type,与患者沟通,推荐其可以接受的运动模式或运动类型);运动总量(V:volume)､运动进阶(P:progression—当患者运动能力逐渐提升,就可逐级进展康复进程｡

针对极低体能患者运动训练时,需要优先保障运动持续时间和频率;运动持续时间甚至可进行分解3~4次,中间进行休息;训练过程中,逐步缩短休息时间,直到保证了持续的运动时间和运动频率,然后在此基础上再逐步提高运动强度｡ 强调抗阻训练每周至少进行2次,必须间隔1d以上,以帮助肌肉恢复,预防软组织受伤后疼痛以致无法坚持运动训练｡

吸气肌训练目前越来越受到心衰患者的推荐,老年患者更应加强吸气肌训练,吸气肌萎弱患者训练强度从最大吸气压的30%开始,每7~10d重新调整强度,直至达到60%的最大吸气压,训练时间为20~30min/d,频率为3~5次/w,至少持续8周;训练方式多种多样,包括等激励性肺量计､压力抗阻阈值负荷训练和计算机控制的生物反馈训练器等｡

综上,我国心血管病患者基数巨大,现代心血管病医疗水平显著提升,救治急性心血管事件的能力加强,使患者带病生存期明显延长,而社会老龄化程度日益加剧,预计未来老年心衰患病率将继续攀升｡及早关注老年心衰患者的心脏康复,为进一步改善老年患者的带病生存状态做出努力｡

参考文献：略

作者：王怡恒 车琳

单位：同济大学附属同济医院

来源：老年医学与保健2024年第30卷第2期