肺动脉高压(pulmonaryhypertension,PH)是由多种病因不同发病机制所致肺血管结构或功能改变,引起肺血管阻力和肺动脉压力升高的临床和病理生理综合征｡由于其病理生理学特点,PH主要表现为右心功能不全的相关症状,且该疾病为进展性疾病,若未及时就诊或干预,将发展为慢性心力衰竭,导致患者活动水平和运动能力受限,影响其日常生活,最终因右心衰竭而死亡｡心肺运动试验(cardiopul monary exercise testing,CPET)和6min步行试验(6-minute walk test,6MWT)常作为PH患者心肺功能､治疗预后的评价手段｡CPET是一种客观､定量､无创的检查方法,被认为是评估心肺储备能力的“金标准”｡然而,CPET的应用需要特定昂贵的设备,对患者身体状况要求高,操作较复杂,检查价格昂贵,极大地限制了 CPET在临床中的应用｡6MWT是一项简单､经济､安全的亚极量运动试验,于1968年在美国首次应用于肺部 疾 病 患 者 运 动 耐 量 的 评 估｡6WMT 运动强度在无氧阈水平,主要结局指标为6min步行距离(6-minute walk distance,6MWD),可应用于评价患者的运动耐量､医疗干预效果及疾病预后等｡与CPET比较,6MWT适用范围更广,患者接受度更高｡

1.1 安全性高

6MWT要求患者在长度为30m的走廊尽可能快地往返行走,测试其在6min内能达到的最大距离｡在试验过程中,若出现疲劳或呼吸困难等情况,患者可自行减慢行走速度,必要时停止行走,靠墙或坐下休息,症状缓解后再继续行走｡患者在运动过程中具有自限性,因此6MWT被认为是安全可行的｡PH为进展性疾病,部分患者在初诊时可能就伴有明显的临床表现,对于该类患者,6MWT 是更加合适的选择｡目前研究表明,6MWT 较少发生不良事件,多数患者能够在安全的环境下完成试验｡

1.2 操作简单

6MWT所需仪器在临床中容易获得,所需用物包括血压计､血氧仪､Borg评分量表､计时器､可供患者休息的椅子等,仅需常规准备抢救设备(如抢救车､除颤仪等)｡同时,试验规则也较为简洁,患者容易理解｡操作者仅需要在试验前后记录患者的心率､血压､血氧饱和度､Borg评分和6MWD等数据｡

1.3 适用范围广

6MWT 贯穿呼吸系统及心血管疾病患者全诊疗过程,包括危险程度评估､治疗预后评价､康复指导等｡近年来,随着心肺康复理念的普及,6MWT适用范围在不断扩大｡同时,由于6MWT的不良反应少,目前的禁忌证仅仅是针对安全问题提出的建议,主要见于未控制或处于急性期的心肺疾病患者､急性感染性疾病､急性肝肾衰竭及精神异常不能配合者｡PH患者大多不存在上述情况,符合6MWT操作条件｡

2.1 疾病严重程度的判断

PH 的临床症状缺乏特异性,主要表现为右心功能不全,部分患者活动能力受到限制,严重者日常生活也会受到影响｡6MWT 能够反映患者日常生活水平｡我国《肺动脉高压诊断与治疗指南(2021版)》中提到:在评估已确诊 PH 患者的危险分层时,建议使用世界卫生组织功能分级､6MWD､血浆 B 型利钠肽(B-type natriuretic peptide,BNP)/N 末端 B 型利钠肽 原 (N terminal pro-B type natriuretic peptide,NT-proBNP)水平,右心房压力､心脏指数或混合静脉血氧饱和度等指标进行综合评价｡PH为进展性疾病,若得不到及时治疗,患者可能会出现呼吸困难､疲劳甚至限制日常体力活动的情况｡6MWD与PH患者的疾病严重程度通常呈负性相关关系,步行距离越短,患者活动能力越差,疾病风险越高｡有研究提到,对于步行距离>400m的稳定受试者,6MWD 的变异性较小,6MWD的减少被认为是临床恶化和预后不良的重要标志｡

2.2 心功能的评估

陈柏蓉等研究发现,6MWD与静脉血氧分压､心脏指数有较好的相关性,可作为评估PH患者右心功能的有效方式｡在严重受损的晚期心力衰竭患者无法进行最大运动试验,6MWD可以作为最大运动的指标｡有研究认为,6MWD 每减少50m,心力衰竭患者的致死率和再入院率均明显增高,建议将6MWD用于心力衰竭患者不良结局的分层｡彭利芳等研究以护士为主导的个案管理对心力衰竭患者的影响,其中也运用了6MWD 作为心功能改善情况的评价指标｡汪玉龙等发现,心功能Ⅱ级患者较Ⅲ级患者6MWD增加83.8m,心功能指标左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LEVF)平增加均8.7%,6MWD 与 LEVF 呈正相关,均是反映患者心功能的敏感指标｡陈新馨等研究发现,心功能Ⅱ级较Ⅲ级患者6MWD平均增加112.26米,差异有统计学意义(P<0.05);通过受试者工作特征曲线分析发现,6MWD在预测慢性心力衰竭患者不良终点事件的曲线下面积为0.914,灵敏度为0.778,特异度为0.977,对心功能具有一定的评估效能｡

2.3 运动康复计划的指导

专家共识提出,PH 患者经过积极临床治疗后且病情稳定后,可进行康复评估,在患者能耐受运动并保证安全的前提下,应尽早开始运动康复｡运动康复作为疾病的辅助治疗,对PH患者总体上是有效和安全的,可改善PH患者的运动能力和耐力､骨骼肌和呼 吸 肌表现､心肺功能和生活质量｡杨贝贝等总结了运动康复的最佳证据,证实6MWT 是评估运动耐力的有效方式｡同时,2022年《六分钟步行试验临床规范应用中国专家共识》提出可以根据6MWT的平均速度及距离等指标制订个体化运动康复方案｡万佳等运用6MWT 为心力衰竭患者制订有氧运动方案,在运动干预6个月后,患者6MWD 平均增加224.51m,BNP平均降低150.61pg/mL,患者心功能得到改善｡但目前对于经过药物规范治疗后病情稳定的 PH 患者,还缺乏利用6MWT 制订个体化运动康复的相关研究成果｡

2.4 临床疗效的评价

有研究报道,6MWD与CPET中的峰值摄氧量具有较强的相关性,因此,6MWT可作为 CPET 的补充,量化评价患者用药前后运动耐量的变化,进而评价 PH 患者治疗效果｡目前,大多研究都将6MWT作为主要终点,以6MWD 的改善情况来评价靶向药物治疗､手术治疗及运动干预的效果｡Sotatercept是调节骨形态发生蛋白信号通路的药物,有研究发现,经过24周药物治疗的 PH 患者,基线6MWD平均增加40.8m,肺血管阻力､世界卫生组织功能分级､NT-proBNP水平等次要结局指标也有所改善｡对于行心脏外科手术的患者,有研究者发现,患者出院后4~6周较出院时,6MWD平均增加了156m｡一项关于PH运动康复的研究报道,试验组6MWD比对照组增加48.52m,证实运动训练对PH患者心肺能力的正向作用｡基于上述文献内容,可以认为6MWT对PH患者临床治疗效果具有一定的评价价值｡

3.1  6MWT 结果的影响因素

3.1.1  患者因素

6MWT受人口学特征影响较大,研究证实,身高､性别､年龄､BMI､精神状态､健康状态和种族等均是6MWT 结果的重要影响因素｡冯展鹏等研究发现,女性的6MWD在11岁左右达到最大值,男性则会继续增长,这可能与身体发育与步态模式的形成有关｡因此,要谨慎地解释 PH 患儿步行距离增加的原因,防止将生理原因导致的6MWD 增加解释为对治疗的反应｡对于不同疾病的患者,6WMT 结果的参考值也会有所变化｡杨玲等在研究中以330m 为界限,对冠心病患者进行分级;《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》推荐以150m和450m为参考值,将心力衰竭患者分为3个等级;《中国肺动脉高压诊断与治疗指南(2021版)》推荐以165m 和440m为分界,对PH患者进行危险分层评估｡有研究 指出,6MWT 是自定步速的亚极量试验,步行前后心率变化与静息心率的比值可以反映受试者在6MWT过程中的用力程度,是6MWD的独立预测因子｡因此,医务人员需关注PH患者试验过程中的 用力程度,以更加全面地评价试验结果｡建议在评价6MWD时,应充分考虑PH患者自身因素对试验的影响,必要时可结合实验室检查综合评估患者的疾病状态｡

3.1.2  操作者因素

6MWT 作为评估运动耐量最简便的评估工具,通常在治疗前后都会被使用,根据结果的改善情况来判断治疗效果｡尽管已有6MWT相关专家共识,规范了试验实施过程,但不同的操作者并不能做到完全一致,例如给患者的解释是否足够简单易懂､测试前后血压测量是否在同一部位､血压和血氧是否在同一时刻记录等｡因此,在大多数创建预测公式的研究中,都是由同一位操作者开展实施｡但在临床应用过程中,无法确保每一例患者治疗前后都由同一位操作者进行测试｡因此,6MWT的结果在很大程度上会受到操作者的主观影响｡建议应由接受专业培训的操作者进行6MWT,同时在试验过程中应严格按照指南规范进行,以减少主观因素对试验结果的影响｡

3.1.3  试验场所因素

6MWT相关专家共识指出:6MWT需要沿着一条长的､平坦的､直的､封闭的30m走廊进行,每隔3m标注1次｡操作场所应安排在宽敞､明亮､安静的场所,避免无关人员的干扰,且地表应有清楚的距离标识,以精确步行距离的具体数值｡但该要求在临床实践过程中很难得到满足,结果易受到影响｡建议为PH患者提供特定的适宜场所,以减少环境对试验结果的影响｡

3.2  6MWT缺乏明确的临床意义

6MWT主要应用于对 PH患者功能状态的评估及对最小临床重要差异值(minimal clinically important difference,MCID)的估计｡PH 患者在接受靶向药物､运动康复､手术介入等治疗措施后,6MWT 被指定为治疗主要临床结果,并作为研究的主要终点,以评估患者功能状态的改善情况｡但对于运动能力正常或轻度受损(6MWD>400 m)的 PH 患者,存在“天花板效应”,导致6MWT的灵敏度降低,掩盖了干预措施对患者的治疗效果｡不同研究者对PH患者的 MCID估计值也有所不同,有关靶向药物的两项治疗得出 PH患者的 MCID为33､42m,但暂无公认的目标阈值来衡量治疗获益｡建议相关领域开展进一步研究,以 更好地判断PH患者的治疗获益｡

3.3 6MWD缺乏统一参考值及预测公式

专家共识鼓励研究者使用6MWT指南为健康者发布参考方程｡目前,已有温州､香港等地区的健康成年人及老人6MWD预测公式,但我国地域辽阔,有多种独特的地形地势,相关预测公式是否适用于其他地区的健康 人 群,还 有 待 开 展 研 究｡同时,我国关6MWT的研究大多针对健康成年人及老人,儿童及青少年的相关研究较少｡建议各地医务工作者能结合当地疾病特点,建立各年龄阶段6MWD的预测公式,以更准确地评价PH患者的心肺功能｡

6MWT作为患者心肺能力及运动耐量的评估工具,因具有简便性､可重复性和无创性等特点,在临床工作中得到广泛应用｡从最开始的肺功能评估到心功能评价,6MWT在PH患者疾病危险分层､治疗预后评价､心力衰竭结局的预测中均有一定的参考意义｡然而,该试验结果对方法学极为敏感,因此,标准化方法至关重要,需要医务人员持续研究,控制各种因素对试验结局的干扰,不断完善适合中国人的预测公式,以更好地评价受试者的心肺功能,为PH患者的诊治工作提供可靠的依据｡

参考文献：略

作者：冯家瑶 吕凤洁 林玲 黄玮 毛敏 肖爽 唐萍

单位：重庆医科大学附属第一医院 重庆两江新区人民医院

来源：重庆医学2024年7月第53卷第13期