心力衰竭是各类心脏疾病发展的晚期阶段｡据报告,我国有890万例心力衰竭患者,每年有5%~10%的心力衰竭患者进展为终末期心力衰竭,病死率高达50%以上,是我国心血管疾病领域亟待解决的问题｡目前,左心室辅助装置(left ventricular assist device,LVAD)作为心脏移植前的过渡治疗､恢复前过渡支持或者永久替代治疗方式,已成为终末期心力衰竭的重要治疗策略｡LVAD是一种人工血泵,通过腹部的传动系统与体外控制装置相连,将左心室血液转移到泵体,并由泵体提供动力将血液输送到主动脉,完全取代左心室的泵血功能｡随着LVAD设备技术的不断创新与改进,国内接受LVAD治疗的患者3年生存率可达90.7%,与心脏移植效果接近,且明显高于药物治疗效果｡然而,LVAD植入患者仍有较高的不良事件发生率和非计划再入院风险｡非计划再入院是指患者首次出院后,发生无法预测的､与前次住院相同或相关疾病有关的再次住院,是用于评价医疗诊疗服务和护理质量管理的重要指标｡研究发现,LVAD植入患者反复非计划再入院率为26.6%~79.4%,与病死率增加密切相关,可导致患者医疗费用增加､生活质量下降和照护负担加重｡因此,明确LVAD植入患者术后非计划再入院的发生率并探索其影响因素,有利于提高护理人员的关注度,以早期识别再入院的高风险患者,并采取有效的干预措施,对改善LVAD植入患者术后的健康相关生活质量至关重要｡国外学者已对LVAD植入患者术后再入院开展了多项研究,但国内相关研究尚少,尚未引起临床医护人员的重视｡本研究旨在对LVAD植入患者术后非计划再入院率及原因､影响因素和干预措施进行综述,为早期识别高危患者并及时实施干预以改善患者远期结局提供借鉴与参考｡
1. 左心室辅助装置植入患者术后非计划再入院率及原因
1.1 非计划再入院率
首次住院期间的不完全治疗或者出院后医疗服务和延续护理不完善,会引起LVAD植入患者术后发生非计划再入院｡Briasoulis等通过美国国家再入院数据库对2012年—2017年接受LVAD患者出院后的临床结局进行统计,发现出院后30d非计划再入院率为26.6%~29.9%,其中大多数发生在首次出院后10~15d,再入院的住院时间为11~17d｡Majmundar等对2010年—2018年27168例LVAD植入患者出院后30d再入院率及趋势进行分析,发现其中8303例（30.6%)在30d内非计划再入院,且8年间再入院趋势相似｡Shah等回顾性分析2011年—2020年26888例LVAD植入患者术后的非计划再入院情况,结果发现,患者早期(植入后90d内)和晚期(植入后90~180d)非计划再入院率分别为35.4%~42.6%和65.6%~79.4%｡该研究还指出,两组生存率存在明显差异,其中未再入院的患者5年生存率为50.5%,而180d内再入院超过3次的患者5年生存率为29.9%｡Hui等研究表明,患者首次出院后再入院,非计划重返ICU的发生率为18.4%,且与出院后1年病死率显著相关｡综上,LVAD植入患者术后早期再入院发生率相对较高,并未出现改善的趋势,显著影响患者的生存时间和生活质量,提示护理人员应提高关注度,并早期识别LVAD植入术后再入院风险高的患者,及早采取干预措施,以降低再入院发生率｡
1.2非计划再入院原因
LVAD植入术后非计划再入院的原因复杂,可分为心脏相关原因和非心脏相关原因｡常见的心脏相关原因是右心衰竭､胸痛､心律失常､主动脉瓣反流等;非心脏相关原因为由于手术或LVAD设备引起的并发症,如出血､感染､呼吸衰竭､血栓形成､神经系统疾病(缺血性和出血性脑卒中)､消化系统疾病､精神疾病､LVAD设备相关报警等不良事件｡多项研究表明,心脏相关原因､出血和感染是LVAD植入患者术后早期非计划再入院的最常见原因｡一项回顾性研究[14]发现,发生感染并发症的LVAD植入患者术后非计划再入院率增加,植入后早期易发生非心室辅助装置(ventricul arassist device,VAD)感染,VAD特异性感染在植入后期更常见｡VAD特异性感染是指与VAD植入后患者有关的设备感染,包括传动系统､传动系统隧道､泵袋､泵,以及套管的流入口或出口｡其中,与术后90d其他不良事件发生风险相比,VAD特异性感染的发生时间越晚,发生率越高｡可见VAD特异性感染属于迟发性感染,临床护理人员应重点关注,并进行早期评估和预防｡此外,研究表明,LVAD植入患者术后再入院的医疗费用较高,成本效益较低｡由此可见,了解LVAD植入患者术后再入院原因有助于临床医护人员制订干预策略,进而减少患者的再入院次数,减轻患者负担和提高生活质量｡
2. 左心室辅助装置植入患者术后非计划再入院的影响因素
2.1人口学因素
LVAD植入患者术后再入院与年龄､BMI､性别､是否吸烟､医疗保险类型等有关｡Kutyifa等对177例LAVD植入患者术后进行回顾性研究发现,年龄是患者再入院的预测因素,且年龄越大再入院频率越高｡同时,该研究还发现,较高的BMI是LVAD患者再入院的保护因素｡然而,Han等研究显示,BMI每增加1个单位,LVAD植入患者术后总再入院风险增加1.029倍,而且肥胖(BMI≥30)的患者设备故障和右心衰竭发生率较高｡目前,性别与LVAD患者再入院风险的关系尚不明确｡研究表明,女性LVAD患者的再入院风险较男性更高｡然而,Tripathi等研究发现,植入LVAD术后的女性患者发生并发症再入院的风险较低｡这可能是因为女性患者更倾向于积极参与康复计划,治疗依从性更高｡另有Combs等对292例LVAD植入患者术后进行回顾性队列研究,结果发现,仍在吸烟的患者再入院率明显高于从未吸烟者,其并发症的发病率显著升高｡此外,研究发现,与使用社会医疗保险或接受社会支持补助的患者相比,拥有额外商业医疗保险的LVAD植入患者术后非计划再入院率较低｡这可能与拥有商业医疗保险的患者出院后可以更好地获得医疗服务和延续性护理有关｡综上,在不同研究中,性别､BMI对LVAD植入患者术后再入院的影响尚存争议,仍需进一步研究人口学因素对患者治疗效果的潜在差异,并重点关注年龄较大的高危患者,加强感染预防与控制,密切随访｡
2.2 疾病相关因素
2.2.1存在合并症
研究发现,合并糖尿病､肾功能不全､抑郁等是LVAD植入患者术后非计划再入院的影响因素｡Hernandez等研究显示,合并糖尿病是LVAD患者非计划再入院的重要预测因素｡由于高血糖状态会引起炎症反应增加和心肌细胞氧化损伤加剧,使LVAD植入患者术后更容易发生感染,从而导致其再入院风险增加｡Walther等研究发现,需要透析的晚期肾脏疾病患者接受LVAD植入术后的非计划再入院率高达42.2%,这可能是因为肾功能不全引发的微血管和代谢异常导致血栓形成,进而增加LVAD患者术后再入院的风险｡同时,血尿素氮作为反映肾功能的可靠指标,是LVAD植入患者首次出院后2年内再入院的重要预测因素,血尿素氮每增加1个单位,再入院风险增加18%｡此外,有研究显示,术前焦虑合并抑郁与LVAD植入患者术后更高的再入院率相关｡另有研究发现,LVAD植入患者合并肺疾病､肝病和冠状动脉疾病等更容易再入院｡
因此,护理人员应重点关注存在合并症的终末期心力衰竭患者,持续动态评估围手术期患者的肾功能､心理状态等｡此外,医护人员应积极监测LVAD植入患者术后的血糖水平,并提供个性化的糖尿病管理计划,以降低再入院的风险｡
2.2.2发生消化道出血
研究显示,首次住院期间发生消化道出血是LVAD植入患者术后非计划再入院的预测因素｡这可能与接受LVAD治疗的患者通常为预防泵血栓形成需要使用抗凝药物治疗,进而可能引起消化道出血有关｡此外,接受LVAD治疗的患者术后易发生获得性血管性血友病､血管发育不良和动静脉畸形,也是出现消化道出血的因素｡然而,平衡血栓栓塞事件和出血事件之间的风险,不能仅依赖于抗凝实践,目前手术技术和动脉血压管理已被证实是泵血栓形成的重要因素,因此,未来护理人员应制订严格的抗凝护理方案,密切监测凝血功能(如国际化标准比值),并注重围手术期动脉血压的管理,以预防LVAD植入患者术后首次住院期间发生消化道出血,降低非计划再入院风险｡
2.3治疗相关因素
2.3.1短期机械辅助支持
短期机械辅助支持(temporary circulatory support,TCS)是指在晚期心力衰竭或其他心脏疾病患者围手术期临时采用机械装置来辅助心脏泵血的治疗方法｡TCS包括体外膜肺氧合､主动脉内球囊反搏､经皮心室辅助装置及循环支持系统等辅助装置｡
一项系统评价指出,高达30%的患者在LVAD植入前使用TCS,其可以在手术前提供临时的心脏辅助功能,以维持患者的血液循环和氧合,并减轻患者的心脏负担｡Agrawal等对2510例LVAD植入患者术后进行回顾性研究,发现LVAD植入前使用TCS是患者出院30d内低再入院率的独立影响因素,这与Briasoulis等的研究结果一致｡因此,医护人员应参考“中国左心室辅助装置候选者术前评估与管理专家共识”并结合临床实际,在开展LVAD术前评估时,考虑是否建议采用术前TCS｡护理人员应重点关注术前未使用TCS的患者,加强院内健康指导,并在出院时宣教定期门诊随访的重要性｡
2.3.2血液动力学优化
Imamura等对88例接受有创血流动力学斜坡测试的LVAD术后门诊患者进行了1年随访,结果发现,优化血流动力学是LVAD植入患者术后再入院的独立预测因素｡该测试在超声心动图指导下,调整LVAD速度可将血液动力学优化率从50%提高到61%,且围手术期得到优化的患者再入院率和不良事件发生率明显降低,这可能与基于血流动力学斜坡试验的速度优化可有效降低左心室负荷,促进肺毛细血管楔压和中心静脉压恢复正常有关,从而减少患者发生心力衰竭再入院｡因此,护理人员应密切关注LVAD速度调整时心脏血流动力学的变化,以优化LVAD的设置,提高患者治疗效果｡
2.4其他因素
2.4.1身体功能测试结果
Schlöglhofer等采用心肺运动试验､6min步行试验和坐立试验,在基线和长期心脏康复结束时,对LVAD植入患者进行测试,结果发现,LVAD植入患者术后实施长期心脏康复是安全可行的,可有效改善6min步行距离､峰值摄氧量和坐立试验结果,其中,基线时峰值摄氧量<9.15ml/(min·kg)和6min步行距离<392m对患者1年内再入院具有预测价值｡
护士作为LVAD植入患者术后心脏康复期间最密切的监护人员,在患者实施心脏康复前,可采用心肺运动试验和6min步行试验评估身体功能,并根据测试结果对再入院风险分层,对高风险人群及时采取干预措施,以减少非计划再入院｡
2.4.2首次住院时间延长
研究发现,首次住院时间延长(≥31d)是LVAD植入患者出院后30d再入院的影响因素,可能与这类患者植入术后发生心脏相关并发症､共病负担较高和住院病程复杂有关｡因此,护理人员应在LVAD植入患者出院后进行密切随访,完善随访管理｡
2.4.3出院后转入机构
Majmundar等研究发现,LVAD植入患者首次出院后转入养老护理机构与病死率､再入院率增加呈正相关,和Agrawal等的研究结果相同｡可能是该类患者存在多种合并症､认知障碍､身体功能障碍等问题,导致其更容易发生术后ICU获得性衰弱和相关并发症,再入院风险升高｡相对于转入养老护理机构,转入康复医院是降低LVAD植入患者30d再入院风险的重要预测因素[9],可能是因为康复医院采取多学科协作,以改善该类患者的功能结局并及时解决急性并发症,降低了再入院的可能性｡
3. 降低左心室辅助装置植入患者术后再入院的干预措施
3.1使用智能化远程监测设备,增强左心室辅助装置植入患者术后自我管理能力
远程监测是指通过音频､视频以及其他电子信息处理方法,实现对患者进行远距离监测的技术｡虽然目前已有生物相容性更佳的第3代悬浮技术LVAD产品,但患者术后仍存在较高的感染､血栓等严重并发症｡一项质性研究Meta整合提出,LVAD植入患者普遍存在适应障碍,担忧自我管理能力不足,如持续服用抗凝药､设备维护､复查以及保持健康的生活方式等,生活体验较差｡因此,建议护理人员应加强对患者的院内指导,为其制订系统､专业的自我管理方案,同时进一步探索院内健康教育的最佳实施方式,以提升患者对相关知识的掌握度,并提高治疗依从性,降低再入院的风险｡Casida等采用常规护理模式结合智能护理应用程序对LVAD植入患者实施自我管理干预,并进行6个月的随访,结果显示,试验组6个月内并发症发生率和再入院率低于对照组｡该应用程序可为患者提供结构化､全面的LVAD自我管理内容和流程,主要涵盖以下4个方面内容:①维护LVAD系统(内部和外部组件)的功能,检查和监控电池､控制器､缆线､传动系统､经皮导线等正常工作;②识别并报告异常体征和症状,包括LVAD生理参数､生命体征､实验室检查指标､心力衰竭症状､植入型心律转复除颤器放电､出血､大小便异常等;③预防感染和LVAD相关并发症,要求患者妥善固定传动系统并做好切口护理,定期向LVAD专业护理人员发送传动系统照片,同时报告所有类型的警报;④通过遵守饮食和液体摄入处方､药物治疗､按时给药与开处方､加强线上LVAD的健康教育等方式,促进LVAD植入患者术后自我管理｡
出院后,该应用程序每天会向患者推送通知,指导其完成当天的LVAD护理,随后患者提交设备参数､体征､症状等相关数据信息,并附上动力线部位的照片｡服务器根据算法对患者提交的异常信息(如胸痛)或超出范围的化验值进行分类,将异常结果以文本形式发送给护士,以便通过视频聊天进行及时干预和宣教｡另有Patel等[38]应用新型网络护理平台对25例LVAD植入患者术后进行6个月的随访,包括每日记录LVAD参数和评估用药依从性,并依托该平台为患者或其照护者提供教育资源,实行双向信息传递,其平台反馈非常积极,可用性方面得分为(4.5±0.6)分,满分5分｡综上,未来可构建适用于我国的LVAD医疗支持远程监护系统,为医护人员提供最新的患者数据,早期识别患者心脏失代偿的迹象和再入院高风险人群,并为患者制订个体化的自我管理方案,以提高患者的自我管理能力,降低LVAD相关并发症发生率及非计划再入院率｡
3.2开展全面评估,减轻左心室辅助装置植入患者及照护者负担
围手术期抑郁与焦虑等负性情绪与LVAD植入患者术后较差的预后相关｡Sladen等研究表明,1/3的LVAD植入患者术后存在身体功能受损,其中17.5%的患者表现为中度至重度焦虑,导致非计划再入院的潜在风险增加｡因此,护理人员应重点评估接受LVAD植入患者围手术期的心理状态,给予心理支持,并鼓励患者组建LVAD互助小组,提供经验分享与帮助｡同时,家庭照护者在协助患者调节心理压力､完成日常活动等方面发挥重要作用,可以有效缓解LVAD植入患者术后的心理负担｡Koeckert等发现,LVAD植入患者术后的照护者停止照护后,其再入院率高于有长期照护者或无照护者的患者｡因此,建议医护人员高度关注LVAD植入前评估照护者负担和患者的社会支持水平,并鼓励照护者积极参与,以确保患者术后获得社会支持｡Olt等探讨斯坦福移植综合心理社会评估(Stanford Integrated Psychological Assessment for Transplantation,SIPAT)量表评分与263例患者LVAD植入术后不良结局的关系,结果发现,影响非计划再入院结局的是SIPAT的各组成部分,而非SIPAT总评分｡SIPAT通过患者准备水平､社会支持系统､心理稳定性与精神病理学以及生活方式与药物滥用等4个方面评估,其中心理稳定性与精神病理学包括焦虑､抑郁､认知障碍､临床判断､真实性和精神障碍等评估内容,是LVAD植入术后结局的重要预测因素｡该研究还表明,患者准备度评分与非心源性(如感染､脓毒症)原因再次入院相关,精神病理学评分与血液相容性及心源性原因的再入院相关,不良的生活方式与器械相关的非计划再入院相关｡综上,SIPAT量表是评估晚期心力衰竭患者的有效心理测量工具,建议护理人员应用SIPAT量表评估LVAD候选者的社会心理水平,重点关注与不良结局相关的社会心理危险因素并及时干预,以提高患者LVAD植入术后的生活质量,减轻患者及照护者负担｡
3.3构建特异性心脏康复方案,促进左心室辅助装置植入患者术后功能恢复
LVAD植入患者术后身体和心理状况与其他心脏疾病患者不尽相同,该类患者的身体受损程度更高,需要更为个性化的心脏康复方案来适应LVAD植入患者术后的心脏康复需求｡Schlöglhofer等通过观察29例LVAD植入患者术后开展心脏康复对身体功能､生活质量及心理状态的效果,结果发现,基于多学科合作制订的长期､全面､系统的心脏康复计划,可有效改善LVAD植入患者术后负性情绪,促进患者功能独立性的恢复,提高康复效果和生活质量,减少再入院,这与Sladen等的研究结果一致｡长期心脏康复计划每周进行2次,每次1.5h,具体内容包括运动康复训练､心理咨询(解决日常生活中的挑战､应对机制和对LVAD的依赖)､风险因素管理､营养管理(重点是含维生素K的饮食建议以及预防肥胖)､药物治疗(重点关注抗凝药物)､监测生命体征､LVAD外置设备和驱动线出口部位等自我管理的多学科协作计划｡其中,运动康复主要包括踏车训练､平衡训练以及力量训练,选择此类运动可避免对LVAD驱动线出口部位的机械刺激｡踏车训练包括3min的热身运动和持续25min的训练｡此外,每次循环运动还包括2个平衡训练(平衡板,站立或蹲姿的横向､向前和向后运动;平衡平台,侧步､原地行走､单腿站立)和6种力量训练(直臂拉､前推､腿推､三头肌推､反蝶式､下肢外展),每项训练进行1min负荷和1min休息,交替运动,共2轮,力量运动重复10~12次｡在运动过程中,进行心电图监测和3次无创血压测量,并根据患者Borg自觉疲劳量表评分(≤13分,疲劳程度有点严重)动态调整运动计划｡基于多学科协作的心脏康复,能够有效改善LVAD患者的运动能力､肌肉力量和生活质量｡在LVAD植入患者术后的心脏康复中,护理人员的作用主要体现在监测生命体征､预防并发症､管理LVAD设备参数及安全性,以及进行培训和宣教等方面,但在运动康复方案的制订和运动强度的管理方面参与相对较少｡临床护理人员作为患者心脏康复过程中最密切的监护者,未来应加强掌握Borg自觉疲劳量表､峰值摄氧量等评估指标,并基于此参与康复方案的制订和强度管理,以充分发挥护士在患者康复中的潜在作用｡此外,鉴于我国目前尚无针对该类患者特异性的心脏康复方案,护理人员应结合最新的“心脏康复护理专家共识”,并参考国外相关高质量研究构建适合我国国情的LVAD植入患者术后的康复方案并进行应用推广｡
4. 小结
非计划再入院对LVAD植入患者术后的生活质量和预后影响较大,医护人员需高度重视｡护理人员作为对LVAD植入患者术后围手术期进行监测与管理的主要人员,早期识别高危人群并实施针对性干预,对降低LVAD植入术后并发症发生率,减轻患者及其照护者负担,提高成本效益至关重要｡目前,国内关于LVAD植入患者术后非计划再入院的研究尚处于起步阶段,建议未来借助国家数据平台对国内不同地区积极开展LVAD植入患者术后非计划再入院的现状及影响因素调查,同时构建适用于我国国情的LVAD植入患者术后心脏康复方案,并开发智能化远程监测应用程序,为国内医护人员对LVAD植入患者进行个体化指导提供借鉴｡
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