慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD),简称“慢阻肺”,是一种以气流受限为主要特征的肺部疾病,随着大气环境污染的加剧､抽烟行为的普遍及老龄化的加速,COPD的患病率也逐年上升,已成为全球主要的致死原因之一｡心血管疾病作为COPD患者最常见的合并症,有约30%的COPD患者合并不同程度的慢性心力衰竭(Chronic Heart Failure,CHF),二者相互影响,共同加剧了患者病情｡因此,如何改善COPD合并CHF患者的预后并提高其生活质量,已成为临床难题和研究热点｡近年来,中医八段锦､踏车运动被用于防治或辅助治疗各类急慢性疾病,效果评价较好,而将有氧八段锦联合踏车运动训练应用于辅助治疗COPD合并CHF的研究则较少｡基于此,本研究旨在探究有氧八段锦联合踏车运动训练辅助治疗COPD合并CHF的效果,报告如下｡

1.1 一般资料

本研究经绵阳市中心医院伦理学委员会审核与批准,研究对象对研究内容知情且配合｡纳入2019年1月~2021年6月间我院呼吸与危重症医学科收治的COPD合并CHF患者180例,按照随机数字法分为对照组和试验组,各90例｡

纳入标准:

①符合COPD临床诊断标准[8],且符合慢性心力衰竭诊断标准;

②病程>6个月;

③纽约心脏病协会(New York Heart Association,NYHA)心功能分级II~III级者｡

排除标准:

①合并认知障碍､精神疾病史者;

②严重脊柱损伤或永久性肢体关节活动不便者;

③近期有心肌梗死者｡两组一般资料比较,差异无统计学意义(P均>0.05)｡见表1｡

1.2方法

两组患者入院后,根据患者临床症状､体征､血气分析和影像资料等进行专家会诊和综合评估,根据病情评估结果给予对症干预,主要包括支气管舒张剂､激素､抗生素､抗心衰药物,氧疗等,入院临床用药及干预方法均严格遵照相关专家共识｡患者病情稳定后则给予常规干预,主要包括安全与健康宣教､饮食指导和口头运动建议,出院指导和定期随访,干预12周,每4周对患者进行相关指标检查｡试验组则在对照组基础上给予有氧八段锦联合踏车运动训练,并将该组患者安排在与对照组不同的病区｡

主要步骤包括:

(1) 成立运动康复小组:小组成员由专业医师､康复师､责任护士､护士长等组成,组员均经八段锦练习和踏车训练专业培训达标;

(2) 运动方案制定:根据患者综合评估结果和不同病情,制定个体化差异的有氧八段锦练习联合踏车运动训练方案,并经全体小组成员论证通过;

(3) 运动干预方法:患者的各项指标经评估可参与有氧八段锦练习联合踏车运动训练,并征得患者及其家属同意后,则可开展八段锦练习联合踏车运动训练处方治疗｡

对于首次参与运动干预的患者,先进行集中视频教学,然后再进行动作演示和引导练习｡练习时,先八段锦练习后再进行踏车运动训练,并记录每位患者练习进展,干预12周,每4周为1个干预周期,1个干预周期结束后进行相关指标的检查和方案优化调整｡

①八段锦练习:在康复师指导下,每天早餐1h后于遮阳安静､空气新鲜处进行30~50min的八段锦练习,练习口诀有:“两手托天理三焦”,“左右开弓似射雕”,“调理脾胃须单举”等八式;

②踏车运动训练:利用功率自行车进行踏车运动｡运动前问询患者身体状态并检测血压及心率｡踏车运动训练是在八段锦练习休息30min后,并每间隔一天进行,踏车运动训练每周以3次为宜｡练习时,初始负荷为0,每隔3min增加5~10W直至增至目标心率,即最大心率的80%,运动时间约10min｡而后逐步降低踏板功率并继续运动3~5min｡运动过程中采用迈瑞iPM10便携式监护仪检测患者心率和血压,若患者出现心绞痛､严重心律失常､血压异常下降或者升高则立即停止运动并及时对症处理;

(4) 安全控制:

①所有练习动作均要在确保患者安全和身体情况允许的前提下进行,练习招式和强度要循序渐进,不可贸然增加训练负荷或强度;

②练习场地应配备急救包和后勤保障人员以应对可能发生的不良事件;

(5) 出院指导:建立患者微信交流群,及时评估患者的康复水平和推送相关教学视频,定期以视频或电话等形式对患者的院外康复情况进行评估,必要时进行家访｡

1.3观察指标

观察比较两组干预前､干预后各时点(干预4周､8周和12周后)的肺功能､心脏功能参数､呼吸困难及生活质量等方面指标｡

①用慢阻肺评估测试量表(COPD Assessment Test,CAT)评估咳嗽､咳痰､胸闷程度等肺功能相关的8个条目,每个条目分为0~5分,得分范围为0~40分,分值越高则肺功能越差;

②用多普勒彩超检查患者左心室射血分数(Left Ventricular Ejection Fraction,LVEF)､左心室收缩末期容积(Left Ventricular End Systolic Volume,LVESV)及左心室舒张末期容积(Left Ventricular End Diastolic Volume,LVEDV);

③用改良版呼吸困难指数(modified Medical Research Council,mMRC)评估患者呼吸困难程度,依据困难症状,量表可分为0~IV五个等级,mMRC等级越高则呼吸状况越差;

④用明尼苏达心力衰竭生活质量问卷(Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire,MLHFQ)评价患者生活质量,MLHFQ量表包括躯体､心理和社交三个维度,共21个条目,得分范围为0~105分,分值越高则生活质量越差｡

1.4统计学方法

数据统计分析采用SPSS25.0软件进行｡符合正态分布的计量资料以均数±标准差(x̅±s)表示,组间比较采用独立样本t检验,组内比较用配对样本t检验;计数资料以百分率表示,比较采用χ²检验｡P<0.05为差异有统计学意义｡

2.1两组干预前后肺功能比较

与干预前比较,干预4周､8周和12周后两组CAT评分均显著降低(P均<0.01)｡干预前和干预4周后,两组肺功能cat评分比较,差异无统计学意义(p均>0.05);干预8周､12周后,试验组的CAT评分显著低于对照组(P均<0.01)｡见表2｡

2.2两组干预前后心脏功能比较

与干预前比较,干预4周､8周和12周后两组LVEF均显著升高,LVESV､LVEDV均显著降低(P<0.05或<0.01)｡干预前､4周后,两组lvef､lvesv和lvedv比较差异均无统计学意义(p均>0.05)｡干预8周､12周后,试验组LVEF显著高于对照组,LVESV､LVEDV显著低于对照组(P<0.05或<0.01)｡见表3｡

2.3两组干预前后呼吸困难等级比较

与干预前比较,干预4周､8周和12周后,两组mMRC评分显著降低(P均<0.001)｡干预前和干预4周后,两组mmrc评分比较差异无统计学意义(p均>0.05)｡干预8周､12周后,试验组的mMRC评分显著低于对照组(P<0.05或<0.01)｡见表4｡

2.4两组干预前后生活质量比较

与干预前比较,干预4周､8周和12周后两组MLHFQ躯体维度､心理维度和社交维度得分及总分均显著降低(对照组躯体维度4周后得分除外)(P<0.05或<0.01)｡干预前和干预4周后,两组mlhfq各维度得分及总分比较差异无统计学意义(p均>0.05)｡干预8周､12周后,试验组各维度得分和总分均显著低于对照组(P<0.05或<0.01)｡见表5｡

COPD具有患病率高､死亡率高､致残率高､疾病负担重等特征,已位居我国疾病致死原因的第三位｡在全球范围内,COPD患病率约为11.7%,预计2030年全球死于COPD及其相关疾病的患者数将超过450万,其已成为严重危害我国乃至全球民众的重大疾病｡心血管疾病作为COPD患者最常见的合并疾病,不仅增加了治疗难度,更增加了住院成本和死亡率｡对于合并CHF的COPD患者来说,通常COPD与CHF主要通过如下作用机制恶化病情:一方面,肺实质的破坏及缺氧导致血管收缩造成患者肺血管阻力增加,直接导致右室功能不全;另一方面,呼气气流受限及过度充气改变中心血流动力学而加重心功能不全｡反过来讲,心衰则导致肺灌注不足及肺泡-毛细血管膜厚度增加而使肺功能降低｡总之,COPD合并CHF患者由于肺源性及心源性的慢性缺氧而直接导致其活动耐量和生活质量的逐步下降｡

有研究表明,有氧运动训练能直接或间接增加心脏疾病患者的心肺储备功能和提高生活质量｡八段锦练习作为一种中低强度的有氧运动,招式简单,几乎不受时间､空间及天气的影响,是适应于中老年人预防保健的良好运动方式｡踏车运动训练也有着增进心肺功能､提高耐力的效果,其作为一种节律性､可调节的中低强度运动,可评估运动量并依此调整运动处方｡因此,八段锦练习联合踏车运动训练用于辅助治疗COPD合并CHF安全､科学,且可操作性､实用性俱佳｡本研究表明,与常规干预相比,增加有氧八段锦联合踏车运动训练4周后,COPD合并CHF患者的肺功能､心脏功能､呼吸状况等指标改善情况并不明显,这是可能是因为试验组干预前4周基本处于病情恢复期和运动处方学习适应期｡而干预8周､12周后,尤其是干预12周后,试验组患者肺功能､心脏功能､呼吸状况等指标显著改善,与王坤等对COPD患者开展12周有氧运动后的结果类似｡究其原因,中医八段锦有着独立完整的健身方法,动作多样如双手上捧､托举､下按等动作可疏通手少阳三焦经,通过三焦的气化､通调水道功能可促进痰液排泄和发挥肺脏正常功能;左右开弓,上肢的旋转､拉伸可刺激手臂经络､促进心肺畅通;通过躯干及背部的俯仰运动和双手的按摩,能够有效刺激背部经络,起到调理脏腑､强腰固肾的功效,肾为气之根,肾固则利心肺｡此外,练习八段锦时采用腹式呼吸,腹式呼吸可使呼吸运动更加深长及胸廓运动度增加,进而提高肺泡供氧量和减少残气量,起到缓解呼吸困难症状和改善换气功能的功效｡加上踏车运动训练时,功率自行车能实时监控患者的身体状况,并依此制定和调整运动处方,也是八段锦练习的运动强化和更精准化的锻炼方式,两种运动相辅相成,起到共同改善患者各项机能的目的｡有研究表明,不同强度的有氧运动可促进人体新陈代谢､改善血液流变学及降低交感神经兴奋性｡另外,合理的有氧运动可调节血管内皮功能和舒缩功能,改善血管炎症,促进微血管再生和微循环等,从而改善COPD合并CHF患者的心肺功能和降低呼吸困难程度｡

本研究还发现,在常规治疗基础上,增加有氧八段锦联合踏车训练还有助于改善COPD合并CHF患者的生活质量,干预12周后,患者的躯体､心理及社交等维度得分均显著低于对照组｡这是因为,患者运动过程被团队化,且有一种归属感,并能够在病友间进行信息的交流与抑郁情绪的释放,这些也促使患者保持运动练习的高频率和长时间,从而形成良性循环,以改善患者的心肺功能,减轻躯体症状,在此过程中逐步恢复自我价值感和降低负面心理｡有研究表明,八段锦等有氧运动可有助于调节下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能,降低促肾上腺皮质激素等压力相关激素水平,起到缓解患者紧张､焦虑等负面心理,从而正向促进患者的运动积极性和改善生活质量｡

综上所述,在常规治疗基础上,增加有氧八段锦联合踏车运动训练可有助于改善COPD合并CHF患者的心肺功能和生活质量,值得借鉴推广｡

作者：杨爱萍 尹枭孟 吴君华 郭建英 徐维国

单位：绵阳市中心医院

来源：心血管康复医学杂志2024年8月第33卷第4期