平板运动试验(treadmill exercise test,TET)是冠心病筛查的首选检查之一,因其无创､经济､简单方便的特点被广泛用于临床｡有文献报道,TET诊断冠心病的敏感性､特异性､阳性预测值､阴性预测值､假阳性率､假阴性率和准确率分别为79.36%､80.40%､75.00%､84.08%､25.00%､15.92%和80.00%｡运动时,随着心输出量的增加,收缩压(systolic blood pressure,SBP)也相应增加,以满足工作肌群摄氧需求的增加,然而在一些个体中表现为收缩压的异常增加,这种现象称之为运动高血压反应(hypertensive response to exercise,HRE)｡目前有关运动高血压反应的血压诊断绝对值尚无统一标准,Framingham心脏研究将运动高血压定义为男性峰值SBP≥210mmHg,女性峰值SBP≥190mmHg,这也是目前国际上较为常用的诊断标准｡在临床工作中我们发现,TET中有运动高血压反应的人群,其TET的假阳性增多,故本研究对有运动高血压反应且TET阳性的患者进行研究,分析可能导致TET假阳性的相关因素,并提出可能避免得出TET假阳性结果的方法｡

1.1研究对象

选取2019年11月至2022年7月在江苏省省级机关医院心脏康复门诊TET检查阳性且有运动高血压反应的患者154例,根据后续的冠脉造影结果,若冠脉造影证实无冠心病则分到假阳性组,若冠脉造影证实有冠心病则分入真阳性组｡最终得到假阳性组患者72例,其中男36例､女36例,年龄67.57±5.50岁;真阳性组82例,其中男68例､女14例,年龄67.75±7.98岁｡阳性预测值为53.25%｡两组患者性别比较有显著差异(P<0.05),与男性相比,女性更易得到假阳性结果｡两组年龄､体重指数(body mass="" p="">0.05)(表1)｡经询问,两组患者均无规律运动习惯｡

1.2方法

1.2.1平板运动试验

所有患者使用运动心肺系统按Bruce运动方案进行亚极量平板运动试验,试验终止指标:

(1) 心率达到靶心率(220-年龄)的90%;

(2) 心电图出现ST段下移≥0.1mV持续时间达2分钟,或出现胸闷､胸痛症状;

(3) 出现晕厥､头痛､面色苍白等症状或者因其他因素而不能坚持运动｡运动开始前及运动过程中使用席勒BP-200plus无创血压监测仪测量血压,得到患者的收缩压和舒张压(diastolic blood pressure,DBP)｡

运动开始前测量到的血压水平作为静息血压,整个试验过程中所测量到的最大血压值作为峰值血压,当出现ST段压低达0.1mV时启动血压测量,测量到的血压作为ST段压低时的血压｡同时记录TET过程中出现ST段压低时的血压､心率,TET过程中的峰值心率,停止后1分钟的心率并计算心率恢复值(heart rate recovery,HRR),即运动的峰值心率与运动结束1分钟时心率的差值,ST段压低的持续时间､最大幅度和导联数以及峰值代谢当量(METs)､Bruce分级和运动持续时间｡

1.2.2冠心病诊断标准

冠状动脉造影检查示冠状动脉狭窄≥50%作为冠心病诊断标准｡

1.2.3统计学分析

选用SPSS20.0软件进行统计分析,计量资料用均数±标准差(x̅±s)表示,组间比较采用方差分析;计数资料以率(%)表示,组间比较采用卡方检验,P<0.05为差异有统计学意义｡应用Logistic回归分析探讨有运动高血压反应的患者TET假阳性的预测因素｡应用受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic,ROC)确定假阳性组出现ST段压低时的SBP临界值并计算ROC曲线下面积｡

2.1假阳性组与真阳性组TET中血压相关参数比较(表2)

两组静息SBP､DBP,峰值SBP､DBP,出现ST段压低时的DBP差异均无统计学意义(P>0.05)｡假阳性组出现ST段压低时的SBP大于真阳性组,差异有统计学学意义(P<0.05)｡

2.2假阳性组与真阳性组TET中心率相关参数比较(表3)

两组静息心率､峰值心率､停止运动1min心率､HRR和出现ST段压低时的心率差异均无统计学意义(P>0.05)｡

2.3假阳性组与真阳性组TET中心电图相关参数比较(表4)

两组ST段压低持续时间､最大幅度及导联个数差异无统计学意义(P>0.05)｡

2.4假阳性组与真阳性组运动能力相关参数比较(表5)

两组峰值METs值､Bruce分级和运动时间差异无统计学意义(P>0.05)｡

2.5有运动高血压反应的患者TET假阳性影响因素分析(表6)

以分组为因变量,以年龄､性别､BMI､高血压､糖尿病､高血脂､吸烟､出现ST段压低时SBP､峰值Mets､Bruce分级等因素为自变量,应用Logistic回归分析,结果显示仅ST段压低时的SBP及性别与TET假阳性之间显著相关(P<0.05)｡

2.6ROC曲线分析结果

利用ROC曲线描绘出的ST段压低时的SBP临界值为188mmHg,其敏感性为1,特异性为0.625,曲线下面积为0.813(图1)｡

有试验研究了运动高血压反应对运动超声心动图结果的影响,发现有着夸张运动血压反应的患者与血压反应正常的患者相比,出现异常运动超声心动图的概率并没有增加｡Faisal等将TET真阳性组与假阳性组对比,分析了导致TET假阳性的相关因素,发现有着异常的静息心电图､运动试验未达目标心率､存在运动高血压反应和运动过程中未出现不适症状的女性患者TET更容易出现假阳性结果｡而本研究则描述了运动高血压反应对TET结果的影响,本研究阳性预测值为53.25%,与Sun等研究得到的TET阳性预测值75.00%相比,有运动高血压反应的患者TET的阳性预测值降低,其中女性患者与男性患者相比,更容易得到假阳性的结果,这与Faisal等的研究结果相一致｡

国内亦有相关文献分析了TET假阳性的相关因素,翟真等研究发现,性别､射血分数､运动时间在TET真阳性与假阳性组之间存在显著差异｡王岚等探讨了TET假阳性的影响因素,其中女性､低龄､较高的Bruce分级和射血分数是TET假阳性的独立影响因素｡巢为农等将TET真阳性和假阳性组患者的临床资料､TET试验数据进行对比,发现两组性别､包含2个以上冠心病危险因子的例数､最大运动耐量(METs值)､运动峰值心率与SBP乘积､运动终止2分钟的心率恢复值､运动终止后3分钟SBP与1分钟SBP比值存在显著差异｡但目前并无试验专门研究运动高血压反应导致TET假阳性的影响因素｡有文献指出,异常的血压升高引起左室负荷增加,使心内膜下冠状动脉灌注减少,而不能适应心肌氧耗的增加,即使没有冠状动脉病变,也可能导致ST段压低｡在TET过程中可获得的指标包括血流动力学指标(心率､血压)､心电图及运动能力,故在本研究中,观察指标除了常用的静息血压､心率,峰值血压､心率,HRR､出现ST段压低时的心率,ST段压低的时间､幅度､导联数,METs值,Bruce分级､运动时间等指标外,还新增了ST段压低时的血压作为观察指标｡本研究结果发现,ST段压低时的血压在两组间存在显著性差异,且可以作为TET假阳性的预测因子,根据ROC曲线分析结果,当ST段压低时的SBP≥188mmHg时,特别是在女性患者中,要警惕TET假阳性的发生｡

本研究在有运动高血压反应且TET阳性的患者中寻找可能导致假阳性的因素,结果发现女性患者､ST段压低时的SBP≥188mmHg时TET假阳性的可能性增大｡但本研究尚存在不足之处,本研究为单中心研究,样本量偏小;且本研究采用横断面的研究方法,TET真阳性组与假阳性组之间的性别比例有显著差异｡虽经性别校正后,ST段压低时的SBP仍然能够作为TET假阳性的独立预测因子,但后续仍应扩大样本量并将男性和女性分别研究,以进一步验证本研究结果｡