世界卫生组织在1964年首次对心脏康复进行定义，多年来持续发展的专家委员会和工作组对心脏康复的进展进行评价并提出建议。现在，世界卫生组织和世界心脏基金会等在国际间实现了心脏康复知识的共享，并把它传播到发展中国家。心脏康复是通过综合的整体的康复医疗，包括采用主动积极的身体、心理、行为和社会活动的训练与再训练，改善心血管病引起的心脏和全身功能低下，预防心血管事件的再发，改善生活质量，回归正常社会生活而 进行的系统性治疗。心脏康复可以大幅度降低心血管病患者的死亡率和复发率，提高临床心血管病治疗的有效性，降低医疗费用并明显提高患者的生活质量。心脏康复分为三期，即Ⅰ 期康复（院内康复期）、Ⅱ 期康复（门诊康复 期）、Ⅲ 期康复（院外长期康复），主要包括九大部分：运动康复、营养支持、呼吸锻炼、疼痛管理、二级预防用药、心理疏导、睡眠管理、戒烟指导、中医药干预管理。Ⅰ 期康复（院内康复期）是心脏功能恢复、建立康复意识、进行康复宣教等的关键时期，也是目前急需标准化、规范化的关键领域之一，结合我国目前医学事业发展的现状，Ⅰ 期康复（即住院期间的心脏康复）是现阶段发展心脏康复切实可行的切入点。本着规范化、标准化发展中西医结合心脏康复的精神，《共识》起草组通过对现有循证医学证据的系统性回顾，并结合专家的临床实践经验制定了Ⅰ期心脏康复共识，以规范并指导临床应用。《共识》制定过程中，起草组组织营养科、心内科、心外科、中医科、疼痛科、运动康复等领域多位权威专家进行了两次线下讨论和多次网络讨论，专家们提供了对于共识如何实施、如何将中西医优势融合、如何切合我国国情的真知灼见，其中包括：① 对心脏康复发展的趋势与思考，跨学科合作；② 组织临床观察性研究以总结出适应我国心脏康复人群的运动风险分层，干预性研究验证中西医结合心脏康复方案有效性等。《共识》最大的挑战是推广实施，《共识》制定之后需要通过继续教育、解读和各种便于临床医生应用共识的工具得到临床实践的接纳，为此本共识重视可操作性和可推广性，推广计划含有具体的临床实践流程，以便在有条件的医疗机构落实实施，使共识切实发挥其指导防治的作用。
1 心脏康复适用人群及运动相对禁忌证
1.1 心脏康复适用人群原则上，所有成人及儿童心血管病患者，包括冠状动脉性心脏病（冠心病）及支架/搭桥术后、心脏瓣膜置换术后、心力衰竭、心肌病、心律失常、心脏移植术后、大血管及外周血管手术后、先天性心脏病等，均应接受心脏康复治疗，只是由于耐受及疾病限制选择性进行运动康复及呼吸锻炼。
1.2 心脏康复运动康复相对禁忌证 ：
1）安静时心率＞120次/min；
2）安静时呼吸频率＞30 次／min；
3）血氧饱和度≤90％；
4）运动前评估收缩压＞180或舒张压＞110mm Hg（1mm Hg＝0.133kpa）；
5）3d内体质量变化±1.8kg以上；
6）随机血糖＞18mmol/L；
7）安静时心电图上可以明确观察到有新的缺血证据；
8）不稳定型心绞痛发作时；
9）导致血流动力学不稳定的恶性心律失常；
10）确诊或疑似的假性动脉瘤、动脉夹层术前；
11）感染性休克及脓毒血症；
12）重度瓣膜病变手术前或心肌性心脏病心力衰竭急性期；
13）临床医生认为运动可导致恶化的神经系统、运动系统疾病或风湿性疾病；
14）患者不愿配合。
2 入院评估及宣教
2.1 术前/入院评估:
1）标准病史的评估：病史一般资料采集登记表；
2）运动能力的评估：身体活动能力评估包括肌力评估、国际体力活动量表（International physical activity questionnaire,IPAQ）评估、身体平衡能力评估、步行速度、柔韧性测定、日常生活能力评估；
3）营养、睡眠、心理、戒烟的评估：建议应用营养及日常活动评估表、匹兹堡睡眠质量指数（Picttsburg sleep quality index,PSQI）、心理精神状态评估表、尼古丁依赖量表，PSQI评分＞7 分时，应用睡眠脑电图监测再次评估；
4）呼吸功能、心功能评估：心肺运动试验、肺功能测定、6 min 步行距离试验、呼吸肌力量评估、代谢当量与活动能力对照表、超声心动图、静息心电图、动态心电图、动态心排量评估。
2.2 患者教育
成年人学习理论是对住院患者实施教育的基础。患者教育的目的是让患者对自身疾病有简单了解，认识到心脏康复是一种综合医疗手段，应该包括运动康复、营养支持、呼吸锻炼、心理干预、疼痛管理、睡眠管理、戒烟干预、常规心血管药物治疗、中医药干预管理等九个方面，通过各种形式的心脏康复教育（推荐方式：康复手册、微信公众号、微视频、康复幻灯片等）,逐渐形成一种全面关注的康复理念，学会自我管理。通过宣教使患者对手术场景及过程预知晓，缓解手术前后焦虑与抑郁状态。
2.2.1 宣教内容:
1）疾病的认知；1）康复对疾病的意义；3）建立康复理念；4）手术场景及过程的预知晓；5）呼吸锻炼；6）运动康复；7）疼痛评估；8）膳食指导；9）心理适应指导；10）并发症的监测与指导。
2.2.2 患者教育举例 见表1
3 Ⅰ期心脏康复在心脏病介入治疗中的应用建议
3.1 经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous coronary intervention，PCI）Ⅰ期心脏康复
3.1.1 术前心脏康复 普通PCI患者进行全部项目的评估、宣教和预康复；急诊PCI的患者，早期需严密观察病情，并在稳定后从心脏疾病重症监护病房（Cardiac Care Unit，CCU）开始心脏康复活动。
3.1.2 术后病房心脏康复急诊PCI患者术后可能要在CCU 内进行监护，心脏康复内容要循序渐进，与病房类似，以下为患者术后病房内的心脏康复。
3.1.2.1 评估
3.2.1.1 肌力每日进行肌力评估。
3.2.1.2 呼吸状态每日依据血气结果、胸片情况、血氧饱和度及胸廓起伏、呼吸肌力量评估（使用呼 吸评定器，可评估吸气时的功率／吸气肌肌力、吸气量、气流速度等）、代谢当量与活动能力对照表等评估患者 呼吸功能、肺功能。
3.2.1.3 疼痛告知患者自身疾病常见疼痛的性质、部位等，指导患者区分发病时疼痛与其他疼痛，发 生疼痛及时通知医护人员，应用数字分级法、脸谱评分法（Wong-Baker脸）及疼痛脑电图监测，识别疼痛性质。
3.2.1.4 睡眠 每日结合患者主观评估及PSQI量表评分判断患者睡眠质量，PSQI评分＞7 分时，行多导脑电图睡眠质量监测。
3.2.1.5 心理进行焦虑、抑郁量表评分。
3.1.2.2.1 运动康复患者一旦脱离急性危险期，病情稳定，运动康复即可开始。
参考标准：① 过去８ｈ内无新发或再发胸痛；
② 心肌损 伤 标 志 物 水 平 ［肌 酸 激 酶同工酶 (the MB isoenzyme of creatine kinase,CK-MB )和肌钙蛋白］没有进一步升高；
③ 无明显心力衰竭失代偿征兆（静息时呼吸困难伴肺部湿啰音）；
④过去８ｈ 内无新发严重心律失常或心电图改变。
病情稳定，评估合格，术后可以开始被动和（或）主动肢体活动，主要活动部位为四肢＋核心肌群，活动强度依据心率和（或）Borg 评分（12～13 分为宜）。运动康复应循序渐进，从被动运动开始，逐步过渡到坐位、坐位双脚悬吊在床边、床旁站立、床旁行走，病室内步行以及上１层楼梯或固定踏车训练。
介入治疗后早期，穿刺部位局部制动或穿刺肢体制动，其他肢体进行热身活动或局部按摩，制动时间结束，局部没有出血倾向者，辅助患者坐起、独立坐起、侧坐、下地。
①经历急性期的患者：病情平稳后，按照运动康复七步法进行活动；
②未经历急性期的患者：根据患者病情，运动从运动康复七步法的第３～４步起步。见表２。
3.1.2.2.2 呼吸锻炼每日的呼吸锻炼包括腹式、缩唇呼吸、呼吸训练器、呼吸操、中医呼吸导引。
腹式缩唇呼吸每次5～10 min，2～3 次/ｄ。呼吸训练器开始时使用最大呼吸肌肌力50％的负荷，一旦患者能完成该步骤，则一次增加1/2 的阻力或５cm H2O，2次/ｄ，20～30下/次。根据患者体力、伤口等情况指导患者做呼吸操１～２ 次／ｄ。酌情进行中医呼吸导引，2 次/ｄ。中医呼吸导引功法：① 松静站立：双脚分开站立，与肩同宽，双目微闭，舌抵上 腭，口唇微闭，含胸收腹，提肛，双臂自然下垂，虚腋， 髋、膝关节微屈，摒除杂念，行（鼻吸口嘘）顺式腹式呼 吸5 min。②丹田呼吸：并足站立，左脚向左前４５°迈出一步，双手自体前拉起至上丹田（印堂穴处），缓缓分开，同时用鼻子吸气，合拢时用口呼气。然后双手向下 至下丹田关元处，缓缓拉开，鼻吸气，合拢时口呼气，如此3遍。换右脚向前，继续3次。③养气收功：双手叠放于小腹，舌抵上腭，静心调息，心息相依，5 min。然后舌体放平，摩擦面部，活动手脚，练功结束。
若患者当次训练完成后循环稳定（观察要点：心率、血压、呼吸等），患者主诉不累或稍累（Borg 指数评级12～13级），下次练习时即可增加10～15％ 的训练量。如患者肺功能差，适当加强呼吸锻炼。
注意事项：①所有训练应选择餐前或餐后半小时后进行；②注意观察患者面色、神态及生命体征，如有不适，不宜强行训练；③ 锻炼量：个体自觉稍累而无呼吸困难，心率较安静时增加＜20 次/min，呼吸增加＜5次/min为宜；④如训练过程中出现心力衰竭、呼吸衰竭，及时处理，必要时停止训练；⑤疲惫体弱：缩短锻炼时间或锻炼强度，增加间隔长度，营养支持；⑥ 严重肺大泡的患者禁忌呼吸训练器的练习。
3.1.2.2.3 疼痛 根据评估结果给予干预，包括：心理疗法、自控止痛泵、止痛药物及其他，并可酌情采用中医辨证处方、针灸及手法按摩等方式综合干预。
3.1.2.2.4 睡眠根据结果给予相应的心理、药物及其他行为干预，并进行干预后评估。其中主诉包括入睡困难、多梦、睡眠不深、易醒、醒后不易再入睡、醒后白天困倦或 PSQI评分为7～ ＜15 分的患者，适合采用中医辅助睡眠治疗，可酌情采用中医辨证方药、中药沐足、穴位敷贴及腹针疗法等。
3.1.2.2.5 心理根据焦虑、抑郁量表评分，如患者存在轻至中度焦虑、抑郁等心理问题，可以由专业的心 理咨询师、治疗师进行心理干预并酌情使用中医心理 疏导情志相胜、言语开导、移精变气等法则，如果存在 中重度焦虑、抑郁等心理问题，在心理干预的前提下， 考虑加用药物治疗并酌情使用中医辨证处方辅助。药物治疗包括选择性５－羟色胺再摄取抑制剂、氟哌噻吨美利曲辛及苯二氮卓类等。
3.1.2.2.6 营养患者回到病房后鼓励患者多饮水，一般在6～8h内饮水1～2Ｌ，尿量达到800ｍＬ，以便注入体内的造影剂通过肾脏排出。普食即可，进食一些低盐、低脂、易消化的食物，并根据营养评估结果对症给予营养干预，可酌情根据患者体质进行中医辨证选择食物及制作药膳辅助。
3.1.2.3 术后药物管理
3.1.2.3.1 抗血小板药物 若无禁忌证，所有冠心病患者均应长期服用阿司匹林100 mg/d。若不能耐受，可用氯吡格雷75 mg/d代替。发生急性冠状动脉综合征或接受PCI治疗的患者，需在阿司匹林100 mg/d基础上联合应用一种 P2Y12受体拮抗剂（替格瑞洛 90 mg，2次/ｄ，氯吡格雷75 mg/d），并至少维持1年。急性冠状动脉综合征患者PCI术后也可口服普拉格雷10 mg/d联合阿司匹林，疗程至少1年。
3.1.2.3.2 β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB） 若无禁忌证，所有冠心病患者均应使用β受体阻滞剂和 ACEI，如 患者不能耐受 ACEI，可用ARB类药物代替。β受体阻滞剂可选择美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛，个体化调整剂量，将患者清醒时静息心率控制在55～60次/min为佳。如患者当日需进行一定强度的运动康复，同时调整用量。
3.1.2.3.3 他汀类药物 若无他汀类药物使用禁忌证，即使入院时患者总胆固醇和（或）低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）无明显升高，也可启动并坚持长期使用他汀类药物。
3.1.2.3.4 中医药① 急性发作期：中成药如苏和香丸、速效救心丸、宽胸气雾剂等皆可在心痛发作时 含服、喷雾或吞服，但不宜过用久服。② 慢性缓解期： 多根据患者病情的辨证分型选择中成药制剂：对心血 瘀阻者，可使用丹参多酚酸盐静脉滴注，或口服通心络 胶囊、复方丹参滴丸、地奥心血康、心可舒片以活血化 瘀、通脉止痛；对气虚血瘀者，可选用芪参益气滴丸、精 制冠心片、圣地红景天以益气通脉，活血止痛；对气滞 血瘀、寒凝心脉者可选用麝香保心丸等温通心阳、散寒 止痛；对瘀浊互结者可选用丹蒌片化浊活血，宽胸通 阳；合并心悸者可选用稳心颗粒、参松养心胶囊益气养 阴，复脉定悸；血脂调节障碍者可选用荷丹片、血脂康 胶囊等调节血脂代谢。但中药与西药之间可能存在一定的交互应用，期待进一步的临床实践以获得更为广泛的研究证据。
3.1.3 出院评测及康复处方 参见第４部分出院康复处方。
3.2 其他心血管病介入治疗Ⅰ期心脏康复
3.2.1 外周血管疾病 外周血管疾病提到的康复要点与手术无关，手术后康复方案基本同PCI，没有特殊的外周血管介入的康复指南证据。但需在进行踝肱指数评估之后继续进行以上全部项目的评估、宣教和预康复；其踏车和轨道上行走是最有效的，最初符合级
设定在3～5 min内会引发跛行症状，患者在这个负荷下步行直到出现中度跛行症状，然后站立休息或坐下一小段时间使症状消退。
3.2.2 大血管疾病介入治疗 Ⅰ期康复同 ＰＣＩ，术前康复项目应除外肌力评估、呼吸评估和呼吸锻炼；运动康复部分参考 PCI经历急性期的患者，不宜过早大幅度活动。
3.2.3 先天性心脏病介入治疗—经皮导管伞封堵 成人术后Ⅰ期同 PCI，青少年及儿童应更加重视运动康复治疗，因其年龄结构的特殊性，容易存在手术后的心理创伤，但青少年的成长发育离不开运动，所以青少年及儿童应该尽早进行心理干预，鼓励早期运动康复。同时，应该重视患儿家长特别是患儿母亲的心理干预及教育，防止因家长过度保护心理而拒绝让患儿运动治疗造成对后期运动康复的影响。
3.2.4 心律失常介入治疗—射频消融、植入型心律转复除颤器 （ICD）、心脏再同步治疗（CRT）、CRT－D 等起搏器运动方面：植入ICD、CRT、CRT－D等起搏器，为避免电极的移位，要求患者在４周后才能进行任何形式的训练，特别是上肢的运动，因为装置常植入在左侧胸部（３个月后，植入侧上肢可恢复正常活动）。
在对ICD 植入患者进行运动试验或训练时，应该避免能够诱发心室颤动或抗心动过速起搏干预强度的活动，一定要先进行极量或症状限制性运动试验。
重视术后的心律管理，制定运动锻炼计划应该更加严格地监测心律，根据心律的具体情况及时调整植入的装置、活动量等，必要时使用抗心律失常药物辅助，避免过多的电击或电池过度耗电的情况出现，过多的电击容易造成患者心理的恐惧，影响患者后期心脏运动康复的进行。
对ＩＣＤ 植入患者可以早期心理干预，因为ＩＣＤ 植入患者由于害怕压力或者情绪激动会激活装置而限制 体力活动，给他们的社交生活和工作造成不利的影响， 从而产生过度保护、恐惧的情绪。早期对患者及患者 配偶等家人的心理干预有助于患者心理及社会职能的 早日恢复。
４ 出院前康复处方与指导
包含营养、运动、呼吸锻炼、二级预防用药、心理、睡眠、戒烟。
4.1 患者出院前评估项目见表３。
4.2 出院指导项目
4.2.1 心脏康复评估与指导（患者版） 见表４。
4.2.2 危险因素控制
（1）血压管理：少盐（６ｇ／ｄ）；血压 目 标 （□１３０／９０ ｍｍ Ｈｇ □１４０／９０ ｍｍ Ｈｇ）；
（2）脂质管理：低胆固醇膳食（摄入量＜３００ ｍｇ／ｄ）；低脂膳食（日脂肪摄取量供能比＜２５％，其中饱和脂肪酸＜７％，增加多价不饱和脂肪酸，特别是ω－3 不饱和脂肪酸的摄入）；（3）体质量管理：体质量指数（ＢＭＩ）（18.5～25.0kg/m2 ）；腰 围 ［８５（女 性）、９０ｃｍ（男性）］；（４）血糖管理：糖化血红蛋白＜６．５％；空腹 血 糖 （４．４～７．０ ｍｍｏｌ／Ｌ）；餐 后 ２ ｈ 血 糖 值（４．４～１０．０ ｍｍｏｌ／Ｌ）；（５）禁烟，限酒：日饮酒量限定于纯酒精含量＜３０ ｍＬ（啤酒３００ ｍＬ，４０ 度白酒１．５两，６０度白酒１两）。
4.2.3 心脏病患者二级预防用药指导请患者遵医嘱按时按量服药，并关注药物的注意事项及不良反应， 见表５。
5 Ⅰ期心脏康复过程中的注意事项
5.1 运动康复过程中的注意事项
5.1.1 运动疗法开始前的检查事项（1）血压、脉搏、呼吸频率、体温是否正常；（2）食欲、睡眠等身体状况；（3）胸痛、呼吸困难、心慌、眩晕、疲劳感等自觉症状；（４）尿量的变化；（５）手、足、脸部水肿；（６）药物的服用情况。
5.1.2有以下情况者在运动治疗中应该配备心电监护（1）左 心室功能严重低 下（左心室射血分数＜３０％）；（2）安静时有不安定的室性心律不齐；（3）运动时室性心律不齐出现或恶化；（4）伴随运动出现收缩压下降；（5）有过突然休克经历；（6）合并心力衰竭、室性心律不齐或心肌梗死患者；（7）重症冠状动脉病变，及运动诱发的严重缺血（０．２ ｍＶ 以上 ＳＴ 段下移）；（8）各种原因无法自行检测心率（包括语言交流障碍）。
5.1.3 有以下情况的暂时停止运动治疗（1）安静时心率＞１２０ 次／ｍｉｎ（包括瞬间上升）；（2）血压不稳定，收缩压过度上升（≥１６０～２００ ｍｍ Ｈｇ），有眩晕、出冷汗、呕吐感等低血压症状；（3）心律紊乱（出现节律和频率上的突然变化）；（4）安静时有胸痛、心悸、全身疲劳、下肢关节疼痛等自觉症状；（5）安静时呼吸急促；（6）肝功能和肾功能指标异常（如果肝肾功能发生异常变化，会暂停康复，先查找异常的原因）；（7）心脏与胸廓比例连续增大；（8）少尿或体质量增加（７２ｈ 增加≥１．８ｋｇ）；（9）全身的疲倦感无法消除；（10）下肢、眼睑水肿加重；（11）安全设备（心电图、体外除颤仪）无法正常使用；（12）Ｂｏｒｇ 指数≥１７；（13）患 者自觉呼吸困难。
5.1.4 增加运动内容的标准 运动中：（1）未出现胸痛、呼吸困难、心慌等自觉症状；（2）心率＜１２０ 次／ｍｉｎ以及相比安静时增加＜４０ 次／ｍｉｎ；（3）未出现心房颤动等心律紊乱的症状；（4）未出现０．２ ｍＶ 以上的 ＳＴ段下移，或 显著的 ＳＴ 段上升；（5）未出现收缩压≥３０ ｍｍ Ｈｇ的上升或≥２０ ｍｍ Ｈｇ的下降。
5.1.5 康复治疗过程中出现以下情况需要引起注意:
（1）心脏与胸廓比例增大；（2）少尿、体质量增加；（3）干咳、痰量增加；（4）全身疲劳，疲倦感无法消失；（5）食欲不振；（6）下肢、眼睑等水肿加重；（7）面色不好、表情呆滞；（8）睡眠不足；（9）安静时呼吸紊乱；（10）手指血氧仪无法使用。
5.1.6 离床的条件 有以下情况的患者暂不推荐离床，优先进行临床治疗：（1）为了维持生命体征，接受主动脉球囊反搏器、经皮心肺辅助法等器械治疗；（2）大剂量使用强心升血压药物 （儿茶酚胺制剂）治疗中；（3）拟心源性休克状态：①大剂量使用强心升血压药物（儿茶酚胺制剂），收缩压仍＜８０ ｍｍ Ｈｇ；② 少尿（尿量＜２０ ｍＬ／ｈ）；③发冷、盗汗、面色苍白；④ 代谢性酸中毒，末梢循环紊乱；⑤精神意识障碍。
5.2 Ⅰ期康复过程中的急救流程
5.2.1 急救物品 （1）以所在病区急救物品为主，包括抢救车、除颤仪、便携式心电监护仪等；（2）物品放置点：抢救室；（3）康复活动室备氧气一桶、一次性吸氧装置２套、除颤仪１ 台、抢救车１ 个、心电监护仪1 台；（4）康复活动室外走廊备轮椅一个；（５）电话一部。
5.2.2 急救人员（1）急救护士：现场康复师、患者责任护士、就近的其他辅助护士；（2）急救医生：病区值班医生为主。可能时由主管医生负责。
5.2.3 急救流程见图１。
5.2.4 患者的转运 （1）患者出现心室颤动等以就地抢救为主；（2）病情平稳转运至病区抢救室做进一步处理；（3）行气管插管等呼吸机辅助患者转至ＩＣＵ 病区。
（完）
国家心血管病中心《中西医结合Ⅰ期心脏康复专家共识》专家委员会（略）
[参考文献] 略
文章来源：《中华高血压杂志》 2017年12月第25卷 第12期
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