慢性心力衰竭(CHF)是各种众多心血管疾病的终末期状态｡其发病率高,住院周期长,住院率和死亡率均较高,且呈逐年上升趋势｡据调查统计,全球大约有3770万人患有心力衰竭,而中国心力衰竭患者约有890万人,且每年将会新增55万人｡预计在2030年患病率将增加25%｡患者最常见的临床表现主要有运动耐力下降(41.9%)､劳累时呼吸困难(33.0%),以及心动过速或心律不齐(18.5%)｡此外由于患者出现心力衰竭时会引起心排血量减少,机体通过自身调节功能维持内环境的稳定,而交感神经受刺激促使外周血管收缩造成压力增加,导致运动肌肉的血流和氧气供需不足发生肌萎缩,因此,引起患者运动力量和耐力下降,降低生活质量｡目前,研究热点不仅是延长寿命,同时,也需提高患者的健康水平和生活质量,增加康复手段对改善心力衰竭患者预后具有重要意义｡然而呼吸训练对CHF患者的预后与心肺功能息息相关｡但目前对呼吸训练对心肺功能是否均有影响的系统荟萃分析较少见｡本研究采用meta分析方法系统评价了呼吸训练对CHF患者心肺功能､运动耐力及生活质量的干预效果,现报道如下｡

１．1资料

1.1.1研究对象

将中国知网､万方医学网､维普资讯中文期刊服务平台､PubMed､EBSCO､Embase､WebofScience､TheCochraneLibrary､Sinomed等数据库检索的关于呼吸训练对慢性心力衰竭患者心肺功能､运动耐力及生活质量影响的随机对照试验(RCT)文献作为研究对象｡

1.1.2纳入标准

(1) 研究类型为RCT;

(2) 研究患者依据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》诊断标准诊断为CHF(根据美国纽约心功能分级标准心功能分级为Ⅱ~Ⅲ级);

(3) 研究患者年龄18~75岁;

(4) 研究患者具有正常言语､阅读､写字能力;

(5) 干预措施:观察组患者采用呼吸训练｡周期､频次､强度不限,干预时间不少于8周;

(6) 结局指标包括心肺功能[心功能包括左心室射血分数(LVEF)和脑利钠肽前体(NT-proBNP),肺功能包括峰值摄氧量(PeakVO₂)和二氧化碳通气当量斜率(VE/VCO₂slope)]､运动耐力[包括PeakVO₂和6min步行试验(6MWT)]和生活质量[明尼苏达心力衰竭生活质量表(MLHFQ)评分],心肺功能为主要结局指标,二者有一个即可,总体至少有2个指标;

(7)研究患者均自愿参加研究并签署知情同意书｡

1.1.3排除标准

(1) 研究患者具有心肺运动试验禁忌证;

(2) 研究患者患有脑､肝､肾等脏器疾病或呼吸系统疾病;

(3) 研究患者有精神病史或伴肢体活动障碍无法配合｡

(4) 综述､会议等文献;

(5) 重复发表文献;

(6) 通过各种途径未获得原文文献;

(7) 干预措施表述含糊或非呼吸训练;(8)研究患者每组少于10例或干预周期小于8周;

(8) 结局指标不完整｡

1.2方法

1.2.1检索方法

外文数据库包括Web of Science､PubMed､EBSCO melind和The Cochrane Library｡英文检索式为(chronic heart failure OR Cardiac de-compensation OR left-sided heart failure OR Right-sided heart failure OR congestive heart failure OR is-chemic heart failure OR ejection fraction heart fail-ure)AND(“respiratory muscle training”OR“breath-ingtraining”OR“ventilatory muscle training”OR“re-spiratory training”OR“inspiratory muscle training”OR“breathing exercise”)｡中文数据库包括中国知网､万方医学网､维普资讯中文期刊服务平台和Si-noMed｡中文检索式为(慢性心力衰竭OR心力衰竭OR充血性心力衰竭OR保留射血分数)AND(呼吸功能锻炼OR呼吸训练OR呼吸锻炼OR呼吸肌训练OR吸气训练OR吸气肌训练OR快吸慢呼OR缩唇腹式呼吸)｡检索时间为建库至2023年12月｡

1.2.2文献筛选及资料提取

依据Cochrane系统评价手册由2名研究人员按纳入/排除标准独立地进行文献评价并交叉核对,若2名研究人员的任何评估建议出现差异时由第3名研究人员参与讨论后决定｡数据提取也由2名研究人员独立进行,最终交叉核对再整理｡

资料提取内容:

(1) 第一作者姓名､发表年份及国家;

(2) 研究对象平均年龄;

(3) 样本含量;

(4) 干预措施;

(5) 干预频率;

(6) 干预周期;

(7) 结局指标;

(8) 提取相对指标的效应值｡

1.2.3文章质量评价

依据Cochrane系统评价的偏倚风险评价工具并采用双盲法评价纳入文章质量｡采用RevMan5.4软件对纳入研究的文献进行偏倚风险的评估,包括6个指标,即随机序列的产生､分配隐藏､对受试者和干预提供者施盲､对结果评分者施盲､结果数据不完整性､选择性结果报告､其他偏倚来源等｡对每条指标采用低风险偏移､不确定风险偏移､高风险偏移进行判断｡

1.3统计学处理

应用Excel2021软件提取整合数据,应用RevMan5.4软件进行meta分析｡各纳入研究异质性检验采用CochraneQ检验,计算I2值｡若研究间无统计学异质性(I²≤50%,P≥0.10),选择固定效应模型进行meta分析;若存在统计学异质性(I²>50%,P<0.10),则选择随机效应模型进行me-ta分析｡当结局指标异质性较大时则进行亚组分析､敏感性分析探讨异质性的来源｡纳入的结局指标选择连续性变量,测量单位相同,采用均方差(MD)､标准化均方差(SMD)和95%可信区间(95%CI)表示｡检验水准:α=0.05｡P<0.05为差异有统计学意义｡

2.1文献筛选流程及基本特征

通过数据库检索到文献2213篇,最终纳入13篇RCT文献,其中英文8篇,中文5篇,共900例患者｡文献筛选流程见图1｡纳入文献基本特征见表1｡

2.2纳入文献质量及偏倚风险

13篇文献中A级5篇,B级6篇,C级2篇｡总体质量较高｡偏倚风险分析见图2｡

2.3meta分析结果

2.3.1PeakVO₂

13篇文献中采用PeakVO₂对肺功能进行评定的研究7篇(293例患者)｡各研究间存在统计学异质性(I²=68%,P<0.01),选择随机效应模型进行meta分析｡观察组患者PeakVO₂明显高于对照组,差异有统计学意义(SMD=0.47,95%CI0.03~0.91,P=0.04)｡见图3｡

2.3.2VE/VCO₂slope

13篇文献中采用VE/VCO₂slope进行肺功能评定的研究8篇(325例患者)｡各研究间存在统计学异质性(I²=86%,P<0.001),选择随机效应模型进行meta分析｡观察组患者VE/VCO₂slope明显优于对照组,差异有统计学意义(MD=-3.20,95%CI-4.49~-1.19,P<0.0001)｡8篇文献中采用单纯呼吸训练和运动联合呼吸的研究各4篇,与对照组比较,观察组的单纯呼吸训练､运动联合呼吸训练均能明显改善VE/VCO₂slope,差异均有统计学意义(MD=-4.20､-2.66,95%CI-8.64~0.25､-5.66~0.33,P=0.0600､0.0800);单纯呼吸训练较运动联合呼吸训练对改善VE/VCO₂slope更明显｡见图4｡

2.3.3LVEF

13篇文献中采用LVEF进行心功能评定的研究8篇(669例患者)｡各研究间存在统计学异质性(I²=79%,P<0.001),选择随机效应模型进行meta分析｡观察组患者LVEF明显高于对照组,差异有统计学意义(MD=0.53,95%CI0.16~0.90,P=0.005)｡见图5｡

2.3.4NT-proBNP

13篇文献中采用NT-proBNP进行心功能评定的研究5篇(513例患者)｡各研究间无统计学异质性(I²=17%,P<0.001),选择固定效应模型进行meta分析｡观察组患者NT-proBNP明显高于对照组,差异有统计学意义(MD=-134.25,95%CI-141.95~-126.56,P<0.001)｡见图6｡

2.3.5运动耐力

13篇文献中采用6MWT进行运动耐力评价的研究7篇(586例患者)｡各研究间存在统计学异质性(I²=89%,P<0.001),选择随机效应模型进行meta分析｡观察组患者6MWT较对照组明显增加,差异有统计学意义(MD=77.71,95%CI69.50~85.92,P<0.001)｡7篇文献中干预8~12､>12周呼吸训练的研究各5､2篇,与对照组比较,观察组干预8~12､>12周呼吸训练均可明显改善6MWT,差异均有统计学意义(MD=88.62､59.03,95%CI78.54~98.71､-56.84~61.22,P<0.001);与8~12周比较,>12周呼吸训练改善程度较小(P<0.05)｡见图7｡

2.3.6生活质量

13篇文献中采用MLHFQ进行生活质量评定的研究8篇(455例患者)｡各研究间存在统计学异质性(I2=70%,P<0.001),选择随机效应模型进行meta分析｡观察组患者MLH-FQ评分较对照组明显改善,差异有统计学意义(MD=-7.68,95%CI-8.99~-6.37,P<0.001)｡8篇文献中单纯呼吸训练､运动联合呼吸训练的研究各4篇,与对照组比较,观察组单纯呼吸训练､运动联合呼吸训练均能显著改善MLHFQ,差异均有统计学意义(MD=-7.64､-8.29,95%CI-11.04~-4.24､-12.05~-4.52,P<0.001);运动联合呼吸训练较单纯呼吸训练改善MLHFQ评分更明显｡见图8｡

3.1本研究纳入文献的质量较高

本研究纳入的13篇文献中质量等级A级5篇,B级6篇,C级2篇｡10篇文献报告了具体的随机化分组方法,11篇文献报告了分配隐藏,6篇文献实施了盲法,8篇文献对失访情况进行了描述｡13篇文献均对基线资料进行了比较,结果显示,2组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性｡因此,本研究纳入文献质量较高,研究结果较可信｡

3.2呼吸训练可改善CHF患者肺功能,提高运动耐量

本研究结果显示,呼吸训练可改善CHF患者肺功能,提高运动耐量,与AZAMBUJA等研究结果一致｡呼吸训练可增强呼吸肌力量和频率,增加肺活量和摄氧量,减少残气量,加快血流速度,促进血氧交换,缓解呼吸困难｡其中PeakVO₂是评价心肺容量的“金标准”｡同时,PeakVO₂也是衡量运动能力的客观指标,其是心排血量和动静脉氧差的乘积,有利于提高心率,增加心脏泵血功能｡VE/VCO₂slope是评价肺血管阻力的决定性因素,可减少血管阻力,促进血液流通,增加气体交换｡PALAU等发现,阈值负荷吸气肌训练效果较好｡然而CHF患者的呼吸功能受限,使呼吸肌､膈肌及心脏肌肉血流量减少,运动时骨骼肌能量供应不足,运动耐力减退｡呼吸训练可有效地防止患者肌肉萎缩,从而增强患者运动耐力,改善患者心肺功能｡呼吸训练可通过降低交感神经刺激､增加肌肉血流速度,从而提高运动耐力｡有研究结果显示,呼吸训练是一个长期缓慢的过程,8~12周干预效果较为明显｡因此,应通过一定程度的､持续的训练才能提高运动耐力,增强心肺功能,提示医护人员需认真示范教学､健康教育､定时随访,患者的家属认真督促相互合作,患者不断重复､练习､强化等增强患者吸气肌训练的依从性｡由于干预方式､周期不同,6MWT､VE/VCO₂slope结局指标异质性较高｡因此,在后续研究中建议对呼吸训练干预方式进一步优化选择｡

3.3呼吸训练可改善CHF患者的心功能,增强泵血功能,提高患者生活质量

本研究结果显示,吸气肌训练可降低CHF患者静息心率､缓解患者呼吸困难及提高患者生活质量,与WANG等研究结果一致｡呼吸训练能增加患者吸气肌力量,可调节迷走神经和交感神经,降低骨骼肌交感神经兴奋性,激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统代偿间质增生,改善心室舒张,从而提高患者心脏泵血功能,缓解患者心力衰竭的表现,减少体内液体潴留｡呼吸训练还可改善患者通气血流比例,调控中枢系统迷走神经及丘脑网状结构等,提高睡眠质量,有利于提高患者生活质量｡医护人员应加强CHF患者对呼吸训练的健康教育及疾病知识的储备,可为患者准备针对性､科学性､个性化的科普视频或健康教育小讲课或经济适用的中医呼吸操,从而使患者主动配合呼吸｡此外,由于仅有5项RCT进行了NT-proBNP的评定且该指标的样本量较小,并且生活质量和LVEF数据之间存在较大异质性,故今后需进一步验证呼吸训练对CHF患者的干预效果｡

3.4本研究存在的局限性

本研究局限性包括:

(1) 干预方法频次差异较大,导致心肺功能结局评价方法不尽相同,可能使异质性增高;干预对象年龄､干预周期差异较大,对患者运动耐力和生活质量评价带来风险,造成导致性增高｡

(2) 纳入文献中有2篇质量较差,部分国外文献样本量较小且未明确说明分配隐藏和盲法,同时,复杂的数据整合可能存在风险影响着异质性使研究结果难以令人信服｡

(3) 未考虑医疗费用､周期等问题,以及临床环境､监督与否､是否有禁忌证均会影响异质性｡基于此,未来还需大型､多中心对照试验证实本研究的结论,探究呼吸训练对CHF患者心肺功能等预后影响,并确定呼吸训练的最佳干预方法｡

综上所述,对CHF患者进行呼吸训练是目前改善其心肺功能较为安全､经济､有效的干预方法｡该训练措施显著提高了患者VE/VCO₂slope､NT-proB-NP､6MWD和生活质量｡此外,对LVEF､peakVO₂也具有积极影响｡当患者出现乏力､呼吸困难､心排血量降低时应尽早进行呼吸训练,尤其是有氧运动联合吸气肌是最为有效的｡对呼吸肌训练除针对心肺功能和运动耐力各项指标外,还可探讨测量骨骼肌表面肌电信号对CHF的影响或作用｡在后期进行呼吸训练实施可采用特定的干预周期(≥8周)､一定的干预强度或频率以降低样本间的异质性｡

参考文献：略

作者：李梦较 江萍 付迪 曹英华 周艳

单位：上海中医药大学研究生院 上海市浦东新区人民医院

来源：现代医药卫生2024年９月第40卷第18期