2024年5月，心律学会(HRS)联合美国心脏病学会(ACC)､美国心脏协会(AHA)､美国医学会运动医学协会(AMSSM)､亚太心律学会(APHRS)､欧洲心律学会(EHRS)等组织发布了«2024年HRS专家共识声明:运动员心律失常的评估､治疗与重返比赛»。这份国际多学科共识旨在为运动员心律失常的诊断､治疗及管理提供基于推荐等级和证据级别的专家级建议。共识特别强调以重返体育活动为目标，采用个性化的共享决策制定(shared decision-making，SDM)与紧急行动计划(emergency action plan，EAP)。本文主要对共识中关于运动员心脏骤停(sudden cardiac arrest，SCA)的预防､诊断与管理等内容进行汇总与解读。

SCA在年轻运动员中相对罕见，多数研究报告显示其发生率约为1~2/100000人/年。随着运动员年龄增长，SCA发生率上升，主要与冠状动脉疾病患病率增加有关。体育活动可能增加SCA的风险，主要原因包括自主神经变化､心率增加､心肌缺血､心脏扩张等。

SCA的常见病因包括肥厚型心肌病(HCM)､特发性左室肥厚(LVH)/纤维化､冠状动脉异常､致心律失常性心肌病(ACM/ARVC)､扩张型心肌病(DCM)､尸检阴性的突发性不明原因死亡(ANGSUD)､主动脉夹层､心脏震荡等。单纯心脏电生理异常导致的猝死，由于心脏结构保持正常，常被诊断为ANGSUD，包括离子通道病如长QT综合征(LQTS)､儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速(CPVT)､Brugada综合征，传导异常如预激综合征(WPW)等。在年轻运动员中，ANGSUD是SCA的最主要原因，其次是心肌病及冠状动脉异常。而对于年龄在30~35岁以上的运动员，冠状动脉疾病则成为SCA的最常见原因。

就目前研究而言，SCA的发生率在男性､黑人以及从事某些运动(如篮球､美式足球､足球等)的运动员中较高，不同年龄的运动员死亡原因也有所不同。然而，试图准确估计SCA的发生率和病因仍受到方法学的限制。未来研究应更多关注案例的纳入与分析，同时充分考虑年龄､性别､种族和运动类型等因素。

SCA是年轻运动员死亡的主要医学原因，同时也是运动期间的主要死亡原因。研究表明，每300名年轻运动员中约有1名患有易导致SCA的潜在心脏疾病。预防其发生涉及筛查年轻运动员潜在的致死性心血管疾病，包括遗传性心肌病､离子通道病､传导异常及其他先天性疾病。对于年龄超过30~35岁的运动员，冠状动脉疾病是SCA的最可能因素，建议对年龄超过25岁的运动员进行冠状动脉危险因素评估。

指南推荐在运动前对运动员进行定期评估，包括筛查SCA风险(I类推荐)。尽管目前尚无统一的筛查策略指南，AHA/ACC建议包括病史采集与体格检查在内的心血管疾病筛查。其他专业协会建议增加12导联心电图(ECG)，许多研究已证明ECG在诊断上优于单独的病史采集与体格检查。鉴于运动训练可能导致的心电与结构适应，应由具备运动员心电图解读知识的专业人士采用最新标准进行ECG评估。对于超过25岁的运动员，还需要基于动脉粥样硬化性心脏病的心血管风险因素进行评估。尽管超声心动图作为常规筛查策略尚未得到广泛推荐，其已在一些职业联赛中成为筛查手段。

如图1所示，SCA运动员的初步诊断工作首先在急诊科展开，包括病史采集(既往诊断､用药史､家族史等)､生命体征､体格检查､实验室检查及ECG。尽管运动相关SCA的毒理学筛查阳性率低于非运动相关SCA，其毒理学筛查可偶呈阳性结果。了解SCA事件的关键步骤包括获取自动体外除颤器(AED)纪录､询问有无目击者､检查相关视频资料。评估并排除其他可能诊断后，SCA前即刻的左胸部撞击史可指示心脏震荡。ARVC与CPVT是运动相关SCA的常见病因。冠状动脉异常者的SCA几乎均源于运动诱发的心律失常，可能由急性冠状动脉缺血所致的室性心律失常介导。如运动员在复苏后出现发热，应考虑高热相关性虚脱。

在体格检查中，应特别关注是否存在马凡综合征体征，及HCM和瓣膜疾病的心脏杂音。ECG检查至关重要，约90%的HCM患者可表现左室肥厚､T波异常､假性心肌梗死形态等异常ECG表现，ARVC患者常见的ECG异常包括右束支传导阻滞､Epsilon波及胸前导联T波倒置，Brugada综合征患者可表现为典型的Brugada 1型心电图改变，而WPW患者则表现为Delta波。对于许多疾病，心电图的异常可能并非一致，重复进行心电图检查是必要的。如急诊初步检查显示存在与ST段抬高心肌梗死(STEMI)一致的ST段异常，则可能需要进行心脏导管检查。如果患者仍处于昏迷状态，应实施目标体温管理(targeted temperature management，TTM)，并在TTM完成后继续进行进一步检查。所有患者都应被收治入院并接受持续监测。

住院治疗应持续至诊断明确，并根据诊断结果指导二级预防措施。所有SCA幸存者都应接受超声心动图检查，以检查HCM､ACM､其他心肌病以及先天性心脏病(CHD)等异常。如诊断仍不明确，可考虑进行心脏磁共(CMR)检查，CMR在诊断结构性心脏病如HCM､ACM､致心律失常性二尖瓣脱垂､心肌致密化不全以及心肌炎方面有更高的敏感性。

运动平板试验有助于诊断CPVT､LQTS等，遗传测试在SCA患者中的诊断价值日益增高，特别是对于年轻运动员及患有特发性心室颤动或特发性心肌病的患者，如发现致病性变异，还需对家庭成员进行级联筛查。

及时识别突发SCA､实施EAP以及尽早开始除颤对于提高生存率至关重要。SCA的治疗措施包括启动紧急医疗服务､进行早期心肺复苏(CPR)以及早期除颤。AED应放置于3分钟内可达且未上锁的位置，并定期进行检查;教练及其他潜在的急救响应者应接受CPR及AED使用培训，且每年至少进行一次演练。

及时识别SCA是有效应急响应的首要步骤。指南建议，任何倒地且无意识的运动员都应被视为出现SCA，直至排除诊断(I类推荐)。突然倒地的运动员常出现四肢强直G痉挛性运动，易被误认为癫痫发作或其他非心脏原因的倒地，从而严重延误治疗;濒死呼吸也可能被误认为正常呼吸，而非专业救援人员在紧急情况下往往难以有效评估脉搏。因此，对于任何一名倒地且失去意识的运动员，均应假定为出现SCA并立即使用AED进行救治。

指南同时建议，对于患有SCA易患性疾病的运动员，在恢复运动时应制定个性化EAP(I类推荐)。该计划应由医疗团队协调，考虑任何可能影响急救过程的因素(如设备､地点､人员等)，并与潜在的急救人员共同审阅与演练，确保能够迅速获取AED展开救援。对于在非固定场地进行的运动项目，如越野赛，应特别考虑如何快速访问及激活紧急医疗服务。对于其他在特殊环境中进行的运动，如游泳､划船，其EAP需进行相应调整，确保可以迅速将SCA运动员从泳池或船只救出，并考虑AED在潮湿环境下的使用安全性;对于穿戴胸垫或护具的运动项目，需要演练如何快速移除护具并进行CPR及除颤等。

对于已知患有SCA易患性疾病的运动员(及其家庭成员)，经过共同决策后，将个人AED作为运动装备携带也可作为EAP的一部分(IIb类推荐)。鉴于疾病风险分层的不准确性､植入式心律转复除颤器(ICD)的风险性(尤其在儿童中)以及AED的有效性，美国心脏病学会小儿心脏病委员会(PACGES)推荐使用个人AED。患者及其家庭成员应充分讨论个人AED的风险与收益､可能的心理负担及设备维护等问题，并作为共同决策的一部分。

经历SCA后运动员与非运动员的治疗存在许多相似之处，但在治疗方法选择上需考虑对运动表现的潜在影响，例如药物选择或ICD植入类型，因此在管理决策方面存在显著差异。此外，运动员经历SCA后重返比赛前，必须确认潜在的心律失常风险已得到准确识别与妥善治疗。

指南推荐SCA运动员的管理流程如图2所示。

①经历SCA的运动员首先应接受全面评估，以确定潜在病因，并评估重返比赛的潜在风险与收益。需要考虑的重要因素包括复发性SCA风险､潜在心脏疾病､运动类型以及运动员的主观意愿等，以便进行共同决策。团队医生､父母､教练与机构等其他利益相关者均应参与该决策过程。

②SCA后复出的运动员需要同时关注疾病及运动相关的情感需求，进一步工作应包括对心理准备状态的评估。SCA幸存者通常会经历严重的后续心理问题，如焦虑､抑郁与创伤后应激障碍等。对伤害的认知､情感与行为反应在运动员中存在差异，这些因素已被证实会影响运动员伤后的复出效果。建立信心､提供支持以及促进运动员自主性都与良好的伤后复出结果相关。目前，运动医学领域正在研究相关准备状态的评估工具。

③SCA幸存运动员的医疗决策应由该领域专家根据疾病类型进行指导，如植入设备的选择。如图3所示，部分电生理疾病可通过药物或消融治疗，而大多数引起SCA的疾病可通过ICD进行治疗，唯有一些可逆性原因(如STEMI､WPW､心脏震荡或冠状动脉异常等)除外。

④已有随机对照试验表明，针对室性心动过速或心室颤动的SCA幸存者，接受ICD治疗的患者相比仅接受药物治疗患者，其长期生存率有所提高。同时，多项回顾性和前瞻性观察研究表明，植入ICD的运动员继续参与运动不会增加不良事件的风险。对于植入ICD的SCA幸存运动员，在经过共同决策后重返比赛是合理的选择。

⑤ICD的植入类型及位置需根据具体运动种类仔细考虑。涉及频繁手臂/肩部活动的运动，如划船､游泳或举重，可能导致静脉植入型ICD的导线磨损，从而引发非必要的电击。相对而言，皮下植入型ICD的导线放置于皮下且位于胸腔外，对于需要重复手臂活动的运动员可能更为有利，但对于接触性或球类运动的运动员，则可能构成劣势。目前，相关的临床研究仍进行中，图4显示了不同ICD系统的优缺点。双腔ICD能够起搏心房，但由于其导线并发症发生率较高，因此除非有心房起搏的需求，建议运动员选择单腔起搏设备。

⑥传统上,建议经静脉植入导线后4~6周内避免进行伸手或提重活动,以防导线脱位。几项有关限制范围活动及早期解除手臂限制的小型研究表明,手臂/肩部运动不会增加导线脱位等并发症的风险。但现阶段仍缺乏随机研究数据支持该观点，因此,目前仍建议遵循传统建议,在等待伤口愈合的两周时间内限制相关活动。

⑦鉴于年轻运动员的心率可以非常快(通常为220减去年龄),设置 ICD 时需进行充分程控优化。在非运动员中,将室性心动过速的检测率设置为大于200次/分钟已被证实可减少不适当电击并延长设备的使用寿命。在运动员中,数据显示高心率临界值和长感知时间能减少总的和不适当的电击，且没有增加晕厥的风险。

⑧运动员重返比赛前应进行运动负荷试验，这有助于模拟运动时的最大负荷要求，从而尽可能再现运动时的最大负荷要求，以评估治疗与ICD程控效果。针对非运动员的运动负荷试验可能不足以重现运动员的训练需求，因此需要进行相应调整。

⑨EAP应考虑特定运动员对于运动项目及环境的需求,并由医疗人员协调。具体的个性化EAP在上文中已详细讨论。

⑩经历 ICD 电击或抗心动过速起搏疗法的运动员在恢复比赛前需要再次进行评估,以确定治疗是否合适。对于不适当的电击，应评估并修正ICD导线与系统(如有必要),并优化程控以避免过度感知。对于接受适当电击的运动员，应根据需要使用药物或进行消融治疗室性心律失常，并在恢复比赛前再次确认治疗效果。

参考文献：略

作者：王雨润 陈学颖

单位：复旦大学附属中山医院

来源：2024HRS运动员心律失常关于心脏骤停部分专家共识解读