我国正面临人口老龄化和代谢危险因素持续流行的双重压力,心血管病负担仍将持续增加,心力衰竭是各种心血管疾病终末期的转归,据《中国心血管健康与疾病报告2021概要》,中国心血管病患病率处于持续上升阶段,2019年心力衰竭患病人数为890万例,住院总费用为130.64亿元,与2018年相比,2019年心力衰竭住院总费用增长了24.04%｡据《2020中国心力衰竭医疗质量控制报告》对2017年1月—2020年10月全国113所医院33413例记录院内转归的心力衰竭病人分析显示,住院病人的病死率为2.8%｡由此可见,心力衰竭患病率与病死率居高不下,治疗费用也为个人及国家经济造成了沉重的负担,这对我国疾病防治策略和医疗资源配置提出了新的需求,其中,提供康复的医疗服务以降低大量心力衰竭存活病人再住院和失能的风险为重要手段之一,八段锦能够整体调节人体气血经络､五脏六腑,注重四肢及躯干的伸展,锻炼躯体柔韧性､肌肉的协调性及耐力,讲究“形神具备”,强调呼吸及动作的配合与统一,适宜于各年龄人群的锻炼,应用于心力衰竭病人心脏康复中,有利于改善病人预后,丰富心力衰竭病人心脏康复干预手段｡本研究就近年来八段锦干预心力衰竭病人康复的进展进行探讨｡

CHF是各种心血管疾病终末期出现心功能不全的一组临床综合征,是各种心脏疾病的严重及终末阶段,病发率高､致残率高､再入院率高､死亡率高,与肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活､交感神经系统兴奋性增加及内源性神经内分泌激活相关,逐渐出现心室重构,心肌损伤和心功能恶化,病人最终因心肌收缩力下降导致心排出量不能满足机体代谢的需要,逐渐步入进行性恶化的过程｡根据2021年3月,美国心力衰竭学会(HFSA)､欧洲心脏病学会心力衰竭协会(HFA)､日本心力衰竭学会(JHFS)共同发布的《心力衰竭的通用定义和分类》,CHF分为3种,1)射血分数降低的心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF):左室射血分数(LVEF)≤40%;2)射血分数保留的心力衰竭(hear tfailure with preserved ejection fraction, HFpEF):LVEF≥50%;3)射血分数轻度降低的心力衰竭(heart failure with mild reduced ejection fraction, HFmrEF):介于HFrEF和HFpEF之间｡中医古籍中并没有记载“慢性心衰”这一病名,CHF在中医辨病中多归属于“心悸､胸痹､喘证､水肿”等,中医基本病机为久病心气､心阳亏虚,运血无力,血液瘀滞,血瘀又进而导致水停心下,或气血瘀滞,心脉不通,水液内停,引发喘咳､水肿､心悸等一系列证候｡

CHF的治疗原则从“强心､利尿､扩血管”逐渐转换为“降低交感神经及肾素-血管紧张素系统过度激活”,《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》及2022年美国心脏病学会(American College of Cardiology, ACC)/美国心脏协会(American Heart Association, AHA)/美国心衰协会(Heart Failure Society of American,HFSA)及欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology, ESC)心力衰竭指南均明确推荐血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体阻断剂(ARB)或血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(ARNI)+钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)+β受体阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂(MRA)作为治疗HFrEF的基础药物,此外,伊伐布雷定､洋地黄类药物､可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂､选择性心脏肌球蛋白激动剂等改善心力衰竭症状及预后的药物,以及联合中成药芪苈强心胶囊治疗,心脏植入型电子器械治疗包括纠正心力衰竭病人心脏失同步的心脏再同步化治疗(CRT)以及纠正心力衰竭病人心脏性猝死的植入型心律转复除颤器(ICD)｡虽然与ACEI/ARB比较,第一个ARNI沙库巴曲缬沙坦能显著降低HFrEF病人的心血管死亡风险､全因死亡率､N末端B型利钠肽原(NT-proBNP),改善超声心动图相关参数,降低不良反应停药率,但是,其显著增加了低血压风险,且对于HFpEF､HFmEF病人,除再住院率和纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级有所改善外,其余指标差异均无统计学意义(P>0.05)｡因此,药物治疗并不能完全阻断CHF的发病机制,CHF确诊后5年内生存率仍低于50%,而且不良反应较多｡CRT可使心力衰竭再住院率下降35%~40%,但是右心衰竭､肺动脉高压､肾功能不全､心肌瘢痕负荷过重和瓣膜病变等相关因素均会影响CRT疗效,ICD是预防心脏性猝死(sudden cardiac death,SCD)有效､可靠的措施｡多项大型临床研究证明,对于缺血性或非缺血性心肌病的心力衰竭病人,ICD治疗仍能显著降低病死率,但对于非缺血性心力衰竭人群,在长期随访中,ICD植入并没有为其提供总体生存获益｡

早在公元前5世纪,“运动医学之父”Herodicus就提出运动可以延缓衰老､促进健康｡20世纪60年代,美国H·A·Rusk提出了康复的基本原理和方法,将康复医学发展成独立的学科,与此同时,N·K·Werger将康复医学的概念引入心脏病学学科,经过几十年的研究和探索,以急性心肌梗死为代表的康复治疗已经广泛应用于各种心血管疾病的康复治疗,心脏康复医学不断得到发展与完善｡多项研究表明,运动和体力活动对CHF病人的安全性和益处,以及长期卧床休息和制动的有害影响｡HF-ACTION试验是针对HFrEF病人进行运动训练(ET)的最大试验,表明定期进行有氧运动训练的病人具有很好的耐受性､安全性,并提高了生活质量(QOL),全因死亡率和住院率略有下降,同时,HF-ACTION试验进一步证实了无论年龄､CHF病因､CHF严重程度､种族和性别如何,运动训练的益处和安全性｡随后的荟萃分析进一步证实了运动训练在CHF中的安全性和有效性,其中,HFrEF病人和HFpEF病人的生活质量均有显著改善,HFrEF病人的住院率降低｡

北京大学第三医院康复医学科对2013—2018年462所具有康复医学科病房的三级医院的155万余样本进行统计,结果显示,康复相关费用(康复费与物理治疗费)占比逐年提升,药占比(西药费､中成药费､中草药费占出院费用的比例)逐年下降,表明我国心脏康复逐渐发展,群众接受度逐渐提高｡但是,2016年,一项针对全国医院心脏康复工作的现状调查共纳入我国七大区124所三甲医院,结果显示,仅有30所(24%)医院开展了心脏康复服务,平均1亿人口中仅有2.2所医院能开展心脏康复｡在13所完成36项调查并开展心脏康复的医院中,有3所(23%)开展了院内Ⅰ期康复,3所(23%)开展了Ⅱ期康复,7所(54%)同时开展了Ⅰ期和Ⅱ期康复,说明我国心脏康复工作的医疗活动开展仍有待进一步发展｡

八段锦第一式“托天式”,通过调畅三焦,祛浊排湿,加速水液排泄,减轻CHF病人心脏容量负荷｡第二式“左右开弓”,食指和拇指呈八字,拉伸手臂大肠经,同时开宣背部｡第三式“单举”,上下拉伸的过程,调节脾升胃降,同时通过拉伸两胁,调节肝胆气机升降｡第四式“向后瞧”,通过头部及躯干的左右旋转从而增强颈部肌肉运动,活跃脑部血液循环,达到调节脏腑气血及其他各部的作用｡第五式“摇头摆尾”,推动心火向下,温煦肾水气化上行,使得水火既济,心肾相交,达到清心泻火,滋阴补肾,交通心肾的作用｡第六式“两手攀足”,通过身体的舒展和弯曲,达到对腰､背以及脾､肾等内脏器官的锻炼,并能调节任督二脉的气机｡第七式“攒拳怒目”,畅达肝气,促进末梢血液循环｡第八式“背后七颠”,收拾归拢,引气归元,重新梳理身体气机｡八段锦从上至下依次调理了心､肺､脾､胃､肝､肾｡经络穴道为运行全身气血,沟通联系脏腑肢节输布之通道,八段锦调理肺经､大肠经､胃经､脾经､心经､小肠经､膀胱经､肾经､心包经､三焦经､胆经､肝经,功法连贯,与十二经脉气血流注如环无端般连绵不断｡因此,八段锦与中医脏腑经络理论有着密切关系,强调脏腑经络的整体协调与统一,通过内安五脏,达到疏通经络气血,滋养四肢百骸的作用,而且八段锦作为一种中等强度的有氧运动,没有过多的心肺负担,是一种有效且安全的锻炼方式,可纳入CHF病人的心脏康复运动锻炼计划中｡且八段锦简单易学,普适性强,有助于弥补心脏康复医学医疗机构发展不完善地区的缺口｡

4.1提高生活质量

八段锦可以改善CHF病人睡眠状况､抑郁状态,提高病人生活质量｡李润等研究显示,五行音乐联合八段锦能够降低匹兹堡睡眠质量量表(PSQI)评分,显著改善CHF伴睡眠障碍病人的睡眠状况,降低汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分和汉密顿抑郁量表(HAMD)评分,改善病人抑郁状态,提高生存质量评分量表(WHOQOL-BREF)中的心理领域评分､生理领域评分､环境领域评分以及社会关系的评分｡史益平研究发现,给予CHF病人八段锦联合穴位贴敷治疗能明显提高日常生活能力评定量表(ADL)评分｡孙秋研究发现,八段锦明显能降低CHF心功能Ⅱ级病人明尼苏达州心功能不全生命质量量表(MLHFQ)评分｡一项观察性研究发现,常规治疗联合八段锦练习可降低Tilburg衰弱量表评分及3个月内再住院率｡

4.2改善理化指标

八段锦可以降低NT-proBNP､肌酸激酶(CK)､乳酸脱氢酶(LDH)及游离脂肪酸(FFA)､嗜铬粒蛋白A(CgA)､去甲肾上腺素､肿瘤坏死因子-α(TNF-α)､白细胞介素-1(IL-1)､白细胞介素-6(IL-6)等理化指标｡一项纳入了8项RCT的荟萃分析显示,常规治疗联合八段锦练习能够明显降低CHF病人的NT-proBNP､CK､LDH､FFA｡李新玥等研究发现,八段锦联合西药治疗HFpEF后可有效降低CgA｡柯俊华等研究发现,常规抗心力衰竭治疗联合八段锦能够降低CHF病人TNF-α､IL-1､IL-6等炎症指标｡

4.3改善临床症状

八段锦可以改善病人心悸､胸闷､胸痛､呼吸困难､气短､乏力､畏寒､肢冷､水肿､出汗､咳嗽､口干､腹胀等症状｡邓翔峰等研究发现,西医常规治疗联合八段锦能明显改善病人心悸､胸闷､气短､畏寒､肢冷､腹胀､面浮､肢肿､自汗､咳嗽､乏力､倦怠等症状｡孙秋通过观察发现,八段锦能够明显缓解心功能Ⅱ级的CHF病人气短､乏力､形寒肢冷､四肢浮肿､盗汗､胸痛胸闷､口干､腹胀等临床症状,减少夜尿次数,显著改善中医证候总积分｡赵冬琰等研究发现,八段锦联合呼吸训练可以改善老年CHF病人呼吸困难症状｡孛学平等研究发现,八段锦可显著改善呼吸困难问卷(PFSDQ-M)评分｡

4.4提高心肺功能

八段锦能够明显降低CHF病人左室舒张末期内径(LVEDD),提高病人LVEF､峰值摄氧量(PeakVO₂)､代谢当量(MET)､无氧阈值下的摄氧量(VO₂AT)､6min步行试验(6MWT)､坐位体前屈距离､左右单足站立时间､左心室舒张末期容积(LVEDV)､左心室收缩末期容积(LVESV)｡柯俊华等观察发现,八段锦联合有氧踏车训练的康复方案能明显降低CHF病人LVEDD,提高病人LVEF､PeakVO₂､MET｡孙秋研究发现,八段锦能显著改善心功能Ⅱ级的CHF病人VO₂AT｡王强等研究发现,中西医结合治疗联合八段锦治疗经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后CHF,能够显著提高病人6MWT､坐位体前屈距离､左右单足站立时间｡柯俊华研究发现,基础抗心力衰竭治疗联合八段锦能显著降低CHF病人LVEDV､LVESV｡

综上所述,规律练习八段锦可改善CHF病人心肺功能,并改善临床症状及生理指标,提高CHF病人的运动耐受力､生活质量,减轻CHF伴睡眠障碍病人抑郁､焦虑状态,提高睡眠质量,联合八段锦治疗效果优于基础常规治疗,且长期治疗效果明显优于短期效果｡

八段锦运动是一种安全､可行､可接受的干预措施,值得在临床实践中扩大参与者以实际应用,尤其是在家庭环境中,可以作为家庭心脏康复中的一种安全､有效的运动方式,而且八段锦是一种中等强度的有氧运动,尤其适用于活动耐量差的病人,特别是老年病人｡八段锦是中国传统文化的瑰宝,不应该忽视八段锦作为CHF病人心脏康复新动力的积极作用｡然而,现有证据有限且结果异质性大,因此,需要更多高质量的临床试验来支持,需要更多具有严格研究设计的随机对照试验来协助此类病人的康复｡