冠心病是临床上最常见的心血管疾病之一｡随着介入心脏病学的发展,经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)加支架置入术已成为除传统药物外的一种主要治疗方法｡但在冠心病的介入治疗过程中存在发生冠状动脉破裂或穿孔的可能性,而且一旦发生,短时间内即可造成患者的急性心包填塞和死亡｡出现心包填塞应及时给予心包穿刺引流,必要时行冠状动脉旁路移植术(CABG)及心脏破裂修补术｡CABG是治疗冠心病常见的血运重建手段｡CABG后的心脏康复是一项综合的､整体的全程医疗管理模式,包括运动治疗､二级预防用药､营养支持､心理管理､戒烟等方面,规范的心脏康复对于降低再住院率､提高患者运动能力和生活质量以及预防心血管不良事件等方面有积极意义｡中国康复医学会心脏康复委员会根据心脏康复的内涵,提炼出五大康复处方概念,包括运动处方､营养处方､心理处方､戒烟处方和药物处方,并分别就五大处方形成了具体操作的专家共识,目的是让我国临床医生利用这些工具尽快开展心脏康复工作,使患者享受到心脏康复的益处｡心脏康复五大处方也是心血管疾病一级预防的重要内容,充分体现了健康管理的内涵｡本研究根据心脏康复五大处方,为1例冠状动脉介入术中出现心包填塞､血管破裂行CABG后患者制定个体化的康复护理方案进行院内康复,现将结果报告如下｡

患者,女,57岁,因胸闷5天,于2021年12月7日由样本医院门诊收治入院,诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病､冠状动脉支架植入后状态､心功能Ⅱ级(NYHA分级)､高血压病3级(极高危)｡入心血管内科后完善相关检查,于12月8日行冠状动脉造影手术,冠状动脉造影示:左主干(LM)狭窄80%,左前降支(LAD)中段支架内通畅,第一对角支(D1)开口狭窄70%,左回旋支(LCX)近段动脉硬化,右冠状动脉(RCA)近段动脉硬化｡于LAD植入支架2枚,D1植入支架1枚,LAD支架植入行后扩张时,患者血压降至85/56mmHg(1mmHg=0.133kPa),心率降至56次/分,造影示前降支中段破裂,患者出现烦躁不安,并逐渐出现意识丧失,紧急给予心包穿刺,并联系麻醉科进行气管插管,立即转心外科行冠状动脉搭桥术+心脏破裂修补术,手术顺利,术后转入心外ICU,继续扩冠､营养心肌､预防感染､止血､补充血容量等药物治疗,注意加强呼吸道护理,预防肺部并发症发生｡12月11日患者对语言指令能做出反应｡12月12日患者意识转清,病情平稳,给予脱机拔除气管插管,四肢肌力4级｡12月20日患者转入心血管内科继续康复治疗,医师查体示:神志清､精神差,易惊恐状态,生命体征平稳｡给予心内科常规护理,根据患者的病情结合心身医学整合模式､心脏康复评估､心脏康复五大处方为其制定个性化的康复护理计划,进行院内康复,患者于2022年1月2日预后良好出院｡遵医嘱按时复诊,患者出院后1周､1个月､3个月进行复查和随访,未感不适｡

2.1药物处方

药物治疗是目前治疗冠心病最常用且简单有效的方法,可有效降低心血管不良事件发病风险｡本研究中,对患者用药种类､出现的不良反应以及服药的依从性进行全面的评估｡患者Morisky用药依从性问卷(MMAS-8)评分为8分,依从性好｡因患者有高血压病史,术后心率偏快,患者由心外ICU转入心血管内科后睡眠差､易惊恐｡我科自制患者服药明细表,将患者服用药物的类别､药物名称､服用时间､常见不良反应及注意事项列入表中(见表1),若出现任何不适及时反馈给医务人员｡每班护士督促查看患者用药情况,鼓励患者和家属参与用药安全｡

2.2康复运动处方

运动康复是经皮冠状动脉介入术(PCI)术后患者心脏康复健康教育的重要内容之一,需对患者进行初始康复评估,根据评估结果制定康复运动处方｡初始康复评估包括步行能力､不良生活习惯､患者的康复目标等方面｡本例患者四肢肌力4级､活动无耐力､无熬夜等不规律作息习惯,因患者回家需要走楼梯,出院前运动目标为独立登上1层楼梯｡根据患者心肺功能情况进行间歇或持续的有氧活动｡先从床上训练过度到床旁训练,再到离床训练,最后完成独立步行训练,能独立登上1层楼梯｡每日患者分别于三餐后半小时开始训练｡

(1) 床上训练计划｡训练项目包括踝泵运动､曲腿运动､上肢握拳及伸屈运动､独立坐起训练,每次5~10min,每日3~5次,每日累计训练时间在30~60min时可进行下一阶段训练｡

(2) 床旁训练计划｡训练项目包括站立､双上肢水平上抬训练､独立站起训练,每日每次先从1min开始训练,当每次时间≥15min时逐渐减少支撑力的协助,直至可自行站起时进行下一阶段的训练｡

(3)独立步行训练｡训练项目包括扶床移位､室内行走､独立步行､登楼梯训练,每一个步骤训练内容实施1~2d可过渡到下一步骤的训练｡

2.3心理处方

心理护理有助于提高PCI术后患者心脏康复的积极性｡通过看仪容举止､耐心倾听､以患者为中心的访谈技巧､心理量表测量､护患双方反馈总结出该患者的保护因素为术后无并发症､术前未频发心绞痛､家庭支持程度高(患者经济来源稳定､子女精心照顾)｡评估结果显示,患者焦虑症筛查量表(GAD-7)评分为17分(重度焦虑),抑郁症筛查量表(PHQ-9)评分为11分(中度抑郁),患者躯体化症状自评量表(SSS)评分为51分(中度躯体化障碍),匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)评分为18分(睡眠重度困难)｡

根据评估结果为患者提供以下心理护理:

(1) 责任护士服务热情､沟通耐心､保守秘密,建立并保持温暖､信任的护患关系,尊重､不评判并接纳患者的情绪｡

(2) 教会患者腹式呼吸缓解其焦虑､紧张情绪｡

(3) 睡前倾听催眠音乐促进患者睡眠｡

(4) 鼓励家属陪伴患者,帮助患者树立康复信心｡

(5) 病情稳定后给予曼陀罗绘画治疗引导患者倾诉内心的压力｡

(6)给予多样化的健康宣教模式｡如观看健康宣教视频､发放健康教育手册､由责任护士和主治医师答疑解惑､微信关注科室健康教育公众号､建立微信联系便于患者出院随访和宣教,为患者建立良好的生活习惯,正确认识疾病｡

2.4营养处方

根据患者目前进食状态､既往疾病史､饮食喜好及体重指数等制定营养处方｡本例患者既往有高血压病史,无糖尿病史,偏好进食油腻食物,身体质量指数(BMI)为20.6kg/㎡处于正常水平｡气管插管拔除后至出院前,可先给予患者白开水少量(5~10mL),观察无呛咳等异常反应后再喂米汤等清流质饮食,然后逐渐过渡至浓流质饮食,再过渡至半流质软食｡此时的饮食原则是低脂､易消化,富含维生素､矿物质及膳食纤维｡每天摄入蔬菜300~500g,水果200~350g,谷类250~400g,胆固醇<300mg,食用油<25g;每日饮水量至少1200mL;指导患者购买食盐勺,减少钠盐摄入,每天食盐控制在5g以内;增加钾盐摄入,每天钾盐摄入应>4.6g(含钾多的食物有坚果､豆类､瘦肉､水果､海带､木耳､蘑菇､紫菜等),指导患者养成健康饮食习惯｡

2.5戒烟､限酒处方

目前,吸烟和大量饮酒仍是影响冠心病患者术后康复的独立危险因素,而且存在明显的剂量依赖关系｡评估患者吸烟､饮酒史｡本例患者无吸烟史,有偶尔少量饮酒史｡有研究表明,烟草中的有害成分通过增加氧化应激和促进炎症状态导致脂质氧化,加速动脉粥样硬化和心血管疾病进程,同时,吸烟也可激活交感神经系统并促进儿茶酚胺的释放,从而引起心肌缺血和心律失常｡要做到零吸烟,不吸二手烟､不吸电子烟｡严格限酒,大量饮酒伤心脏､伤血管,导致血压波动｡尽量不饮白酒,选用酒精浓度低的啤酒､果酒等,应在进食后饮酒,使用头孢类药物后禁止饮酒,以免发生意外｡

出院时患者GAD-7评分为7分(轻度焦虑)､PHQ-9评分为6分(轻度抑郁)､SSS评分为28分(轻度躯体化障碍)､PSQI评分为5分(睡眠轻度困难)｡患者出院1周后给予微信随访并填写心脏康复随访记录单｡随访内容包括患者的基本信息､门诊检查及化验结果､居家生命体征记录､用药情况､GAD-7评分､PHQ-9评分､SSS评分､PSQI评分､运动时间及运动量､健康指导等,通过随访患者病情平稳､情绪稳定､运动量逐渐增加､睡眠好､各项评分趋于正常｡

心脏康复是一门从康复医学延伸而来的新兴交叉学科,已成为心血管疾病治疗的重要组成部分,可减少心血管疾病患者的高危因素,提高其生活质量,降低再住院率和病死率｡本研究中,1例冠心病患者PCI术中出现心包填塞､血管破裂行CABG,术后患者无明显并发症发生,运用心脏康复五大处方进行院内康复管理,患者活动能力得到恢复､饮食习惯得到纠正､情绪稳定､病情平稳,能够积极配合医护人员进行康复,有效地促进了心血管疾病的治疗和恢复,为患者出院后进行长期的心脏康复打下了基础｡因此,在临床工作中给予患者心脏康复护理,对患者尽快回归社会､回归正常生活､提高生活质量具有重要意义｡

作者：周小燕 牟金金 张云梅 杨丽 张南南 徐虹

单位：青岛大学附属医院

来源：黑龙江医学2024年11月25日第48卷第22期