冠心病(coronary artery disease,CAD)是一种由冠状动脉供血不足引起的心脏疾病,通常表现为胸痛或心绞痛,可引发心肌梗死等严重并发症,影响患者生活质量｡CAD患者常采用内科介入或外科手术进行治疗｡心脏康复(cardiac rehabilitation,CR)因能够显著改善CAD患者术后心功能和运动耐量,被中华医学会､美国心脏协会等权威学会纳入临床指南,推荐用于CAD等心血管疾病二级预防和康复(A类证据/Ⅰ级推荐)｡CR包含药物､运动､营养､戒烟､心理五大处方,运动处方为其关键部分,旨在通过适宜运动促进患者恢复｡研究显示,心血管疾病患者术后CR依从性不佳,仍处于较低水平｡近年来,探讨CR运动依从性的质性研究逐渐增多,但各研究在人种､情景､方法学等方面存在差异,侧重点不同,各得出的结论也不尽相同｡因此,本文采用Meta整合的方法,将CAD患者对CR运动依从性的障碍及促进因素进行整合,旨在为后续CAD患者运动康复研究提供指导｡
1. 资料与方法
1.1 文献检索策略
计算机检索中国知网､维普､中国生物医学文献数据库､万方､PubMed､Scoups､The Cochrane Library､Web of Science中有关CAD患者CR运动依从性的质性研究｡采用主题词和自由词检索相结合方式,检索时限为从建库至2023年4月2日｡中文检索词为:(冠心病/冠状动脉粥样硬化性心脏病/冠状动脉心脏病/冠状动脉疾病/急性心肌梗死/心肌梗死/心肌梗塞/急性心肌梗塞)AND(心脏康复/运动康复/运动训练/康复训练)AND(依从性/治疗依从性)｡英文检索词为:(coronary disease*/coronary heart disease*/myocardial infarct*/infarction*,myocardial/cardiovascular stroke*/infarct*,myocardial/heart attack*)AND(cardiac* rehabilitation*)AND(treatment adherence and compliance/therapeutic adherence and compliance/treatment adherence/therapeutic adherence)｡以PubMed为例,具体见图1。
1.2 文献纳入和排除标准
1.2.1纳入标准
按照PICo-D原则设定文献纳入标准:①研究对象(population,P):参与CR运动训练的CAD患者,年龄､性别不限,意识清楚且具备一定阅读和理解能力;②兴趣现象(interest of phenomena,I):影响CAD患者参与CR运动训练的依从性因素;③情景(context,Co):医院､社区或患者家中;④研究类型(design,D):采用行动研究法､案例研究､扎根理论､现象学研究法､焦点小组和民族志等研究方法的质性研究｡
1.2.2排除标准
①无法获取全文的文献;②重复发表或重要数据不全的文献;③非中英文文献｡
1.3 文献筛选与资料提取
由2名经过循证培训的研究者独立筛选文献,提取资料并交叉核对,遇到分歧时,与第3名经过循证培训的研究者进行小组讨论｡采用EndNoteX9软件进行文献去重和筛选,再进一步阅读文题､摘要和全文以确定是否纳入｡资料提取包括作者､发表年份､国家､研究方法､研究对象､样本量､研究目的(感兴趣的现象)和主要结果(主题)等｡
1.4 文献质量评价
由2名研究者独立采用乔安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)循证卫生保健中心质性研究质量评价标准(2016版)对纳入文献进行质量评价,对每个评价项目做出“是”“否”“不清楚”“不适用”的判断,并交叉核对结果｡将文献进行3级质量评价:A级为完全符合质量标准;B级为部分符合质量标准;C级为完全不符合质量标准｡评价若有异议,加入第3名研究者讨论,达成共识后解决｡删除评级为C级的文献｡
1.5 统计学方法
本研究采用汇集性整合方法对已纳入文献结果进行整合｡评价者在理解各质性研究的哲学基础和方法论的基础上,反复阅读理解､分析和解释各研究结果的含义,将相似结果进行归纳整合,形成新的类别,再将新的类别归纳为整合结果｡
2. 结果
2.1 文献检索结果
初步检索共获得相关文献3038篇,经逐层筛选,最终纳入11篇文献｡文献筛选流程见图2｡
2.2 纳入文献的基本特征及质量评价
本研究共纳入11篇文献,其中英文8篇,中文3篇,共纳入257例CAD患者,提炼出完整的研究主题47个｡文献质量等级A级3篇,B级8篇｡纳入文献的基本特征见表1,方法学质量评价见表2｡
2.3 Meta整合结果
2.3.1整合结果1:影响CAD患者CR运动依从性的内部因素
2.3.1.1 类别1:内驱力因素
内驱力是个体积极追求知识及解决难题的内在动力,对于CAD患者参与CR计划具有极其重要的意义｡拥有高水平内驱力的患者,会展现出更强的自主学习意愿,并且这种学习动力能够持续较长时间｡内驱力的构成因素包括患者对CR可能带来的益处的认识､对疾病的正面态度､对CR优势的理解及对疾病本身和康复运动的全面认知等(“看到自己情绪､身体和生活上的进步,这种正反馈会促使我坚持运动”,“心脏病是个慢性病,平时得养身体,多动动对心脏好,运动后心脏舒服”,“CR的专业指导人员会鼓励我参加CR运动”)｡存在主义哲学理念及强烈的生存意愿同样激励着患者投身于康复进程中｡然而,心血管急性事件之后,患者往往被消极情绪､焦虑感及抑郁症状所困扰,导致康复的内在动力减弱,形成了依从性的障碍｡此外,疾病的负面情绪影响､对疾病的负面认知､对运动的恐惧心理､相关知识的缺乏及患者主观上认为心脏康复不必要或不值得,均构成了阻碍其参与康复的重要因素(“我得病后动一动就觉得累,现在感觉什么也做不了了,哎……”,“自从得了这个病,生活､饮食､工作､活动处处都限制,我真的很烦,根本不想去参加CR”,“我担心如果我做任何剧烈的运动会导致我再次心脏病发作”,“我的意思是,我知道我能做什么,我知道我不能做什么,我不需要他们告诉我和他们要做什么”)｡
2.3.1.2 类别2:行为自主能力因素
患者的行动自主能力反映了其对自身能力的认知与掌控程度,这对于运动计划的实施与持续坚持至关重要｡自我效能感强的患者表现出高度的自信,能够积极有效地应对遇到的挑战与困扰,而积极的运动体验会进一步激励其坚持运动(“出院后,我坚持活动,把身体养好,不给孩子添负担”,“我知道基于锻炼的CR运动会很适合我,因为我以前参加过我喜欢的类似锻炼”)｡然而,心血管事件发生后,患者往往感受到身体机能的受限,并可能因CAD的影响而拒绝参与CR｡此外,CAD伴随的其他疾病或并发症,以及疾病进入晚期后康复前景的渺茫,同样成为影响患者依从性的重要阻碍因素“[我本来会同意参加这个(CR)项目,但我也被诊断出患有霍奇金病,所以我将在大约2周内开始化疗,不能来参加(CR)”,“我不再来了,因为我在康复中心完成不了任何的事情”｡
2.3.2 整合结果2:影响CAD患者CR运动依从性的外部因素
2.3.2.1 类别3:社会系统因素
社会支持对CAD患者至关重要,包括国家政策(如CR纳入医保提升参与积极性)､家人朋友提供的物质情感支持及患者间的相互激励“[我对政府提供的保险感到非常感激｡没有它,我不认为我会做到这一点”“,我和老婆每天一起去运动,一起打乒乓球､骑自行车,有时我不想去了,老婆就拉着我让我去,我就去了”“,我看同样有心脏病的患者,人家都能运动,自己的参与性也会更高”｡然而,经济困难､CR费用高未纳入医保､家庭支持不足及角色冲突､康复中心距离远及交通成本､不建议驾车等因素,均成为患者参与CR的重要障碍“[病好了我就得去工作了,还有一家子人得养活呢,没有多余精力去CR了”,“不参加康复运动方案的最常见原因是交通问题｡由于不少病人被建议不要开车,所以没办法来康复中心进行康复”｡
2.3.2.2 类别4:医疗系统及康复环境因素
稳定的CR项目､康复中心配备的专业设施及工作人员展现出的积极态度,均有助于促进CAD患者积极参与运动康复“[我们(工作人员)努力让患者在每周的同一时间前来运动,所以如果他们(患者)周一､周三和周五上午9点来,患者每周都会来｡我认为这有助于提高患者的依从性,因为这是根深蒂固的,成为他们(患者)生活的一部分”,“健身房和康复中心的区别在于,CR需要一些敏感型仪器,而这些仪器只有康复中心有,健身房却没有”｡然而,患者与医护人员之间的沟通不畅及反馈机制缺失,加之CR转诊率低及患者未被邀请参与CR计划等这些因素共同构成了影响患者运动依从性的障碍因素｡如“心脏病是慢性病,康复过程很重要,我也知道要好好锻炼,可是有的时候不知道怎么做才合适,医生能多教我几遍就好了｡”“我的意思是(医师)人很好,一切都非常出色......但是,几个月后我们之间基本就没有了沟通,你明白吗?”“我以前在县医院看病,医生没有和我说过CR啊,我们那好像也没有康复中心,这次来你们医院看,才给我推荐CR｡”“没有,我从来没有被告知过这一点(CR)｡”“那天,我问我的主管医生关于治疗的情况,她说我现在的状态挺好的,回家好好调养就行,没有和我说要在医院进行CR,具体的原因我也不清楚｡”
3. 讨论
3.1 全面审视障碍与促进因素,强化CAD患者CR认知
在制订针对CAD患者的CR运动干预策略时,护理人员需全面审视并平衡各种阻碍与促进因素,进而采取针对性措施,助力患者克服障碍,提升CR运动的依从性｡研究显示,患者对疾病及运动的深入认知是驱动其积极参与康复运动的关键因素｡然而,当前国内心血管疾病患者对CR的认知率仅为10%,凸显了加强CAD患者CR科普教育的紧迫性,以提升其康复参与度｡经历手术与住院治疗后,患者往往对健康抱有更高期望,渴望通过康复回归正常生活｡此时,通过有效的宣教活动强化其内在动力,可大幅提升患者对CR运动的依从性｡但值得注意的是,CAD带来的负面体验,如运动恐惧,常成为患者康复路上的绊脚石,不仅影响其运动积极性,还可能延长康复周期,甚至加剧心力衰竭症状｡因此,医护人员需密切关注患者的心理状态,通过深入沟通与教育,提供关于运动安全与重要性的专业指导,同时推荐个性化的康复锻炼方案,帮助患者逐步克服恐惧,恢复身体机能,增强自主运动能力｡
3.2 构建专业协作团队,提升CAD患者CR运动依从性
CAD患者的CR运动依从性还受到其对疾病及康复运动认知与态度等主观因素的影响｡为充分利用医护团队的专业优势,建议构建由护士､医师和康复治疗师组成的协作团队,共同关注患者对康复知识的掌握情况,指导其正确运动,并量身定制个性化运动计划,以进一步增强患者的康复信心与依从性｡通过这一系列综合治疗措施,旨在帮助患者更全面地理解并接受康复运动,从而加速康复进程,提升康复效果｡
3.3 构建全面有效的支持保障体系与新型CR模式
当前,我国CR领域尚处于成长阶段,面临参与率低与中途放弃率高的挑战,这主要归因于交通不便､费用高昂､医疗体系不健全及家庭支持缺失等多重障碍｡鉴于此,构建一个全面有效的支持保障体系,对于激发并维持患者参与运动康复的积极性至关重要｡为此,国内正积极探索新型CR模式,尤其是强化患者院外自我管理能力,这被视为未来CR运动计划的核心发展方向｡首先,有研究表明,在医疗环境之外的连续性护理与跨学科协作能显著提升患者依从性｡可通过实施延续性自我管理教育来加固患者的康复信念,该教育不仅可以帮助患者增强对疾病的认识,还可以促进健康生活习惯的养成,并提升其康复自信心｡出院后,医护人员可借助电话､微信等通信工具,持续追踪患者的康复进展,适时调整监督策略,以巩固其依从性｡其次,基于互联网的CR模式应运而生,为行动不便的患者提供了更多元化的康复选择｡智能手机的普及更是推动了居家康复的兴起,患者能够在手机APP的引导下进行康复训练｡同时,医护人员可利用智能手机､GPS等科技手段,对患者实施远程监控,确保其院外康复活动的安全｡
3.4 完善转诊机制与强化家庭支持
我国CR领域的转诊现状不容乐观,表现为转诊率低且资源过度集中于三级甲等医院｡目前,一个层次分明､功能完善的三级服务体系尚未建立,转诊机制不健全,致使大量患者未能及时转至专业的康复中心接受必要的治疗｡为实现资源的最优配置与共享,我国亟须探索符合国情的转诊模式,充分发挥三级医院､二级医院､社区及家庭在康复各阶段的独特作用,以完善CR卫生体系｡最后,家属的积极态度对提升CAD患者运动依从性及康复成效具有显著影响｡医护人员应深入了解CAD患者的个性化需求,并关注其家庭主要照顾者｡本研究发现,家人的监督与陪伴能有效促进患者的康复运动坚持,多数受访患者在家庭支持下持续进行康复锻炼,进一步证实了家庭支持的重要性｡因此,健康宣教应拓展至家属层面,使其认识到自身在运动康复中的关键作用,并积极为患者提供必要的支持与协助｡这种全方位的关注与教育策略,将有效提升患者的康复依从性与治疗效果｡
4. 小结
本研究运用循证方法,综合分析了CAD患者CR运动依从性的质性研究资料,指出其依从性受内部与外部因素的共同影响｡内部因素涵盖了个体的内驱力及行为自主能力,而外部因素则包括社会系统､医疗系统及康复环境等多个层面｡明确这些影响因素,并找到提升康复运动依从性的关键路径,对于增强患者运动参与度､改善生活质量具有深远意义｡展望未来,为CAD患者构建一套全面的社会支持体系,并开发个性化的康复运动策略,将是该领域研究的重要方向｡然而,本研究也存在一定的局限性:所纳入的文献较少深入阐述研究的哲学基础;同时,研究者的价值观与文化背景也未得到充分讨论｡这些缺失可能对整合结果的精确性产生一定影响,提示未来的研究者需严格遵循质性研究的规范流程,以期为提高CAD患者的心肺功能､优化运动处方提供更加坚实､高质量的证据支撑。
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