烟草依赖(Tobacco dependence),作为一种会致死的慢性非传染性疾病,在世界卫生组织(WHO)的国际疾病分类中属于“06物质使用或者成瘾行为所致的障碍(Disorders due to substance use or addictive behaviours)”大类,ICD-11编号为:6C4A.2,疾病诊断为尼古丁依赖(Nicotine dependence),是由于反复或连续至少3个月及以上使用含有尼古丁物质,而引起的对尼古丁使用的调节障碍｡因此,导致吸烟成瘾的原因主要包含“尼古丁”和“行为使用”两个方面｡尼古丁作为有形的药理性成分,会对吸烟者的大脑和身体产生损害而形成瘾性状态;吸烟的行为习惯作为无形的精神驱动,导致吸烟者无法改掉习惯;同时,因为尼古丁戒断相关反应所带来的身体不适,如恶心､失眠､情绪抑郁等,共同影响并阻碍了戒烟成功｡因此,目前国内外针对“如何成功戒烟”,也多从“尼古丁”和“行为”这两方面入手｡本文将通过系统回顾国内外发布的戒烟临床实践指南,了解目前国际指南推荐的主要戒烟药物疗法及非药物疗法,以期为我国的戒烟指南更新､控烟政策决策及戒烟相关研究提供基础与思路｡
1. 国内外戒烟临床实践指南发布现状
1.1 中国戒烟临床实践指南
我国于2007年发布了《中国临床戒烟指南(试行本)》,作为我国第一部戒烟的临床指南,是由世界卫生组织烟草或健康合作中心､中国疾病预防控制中心控烟办公室､中国控制吸烟协会医院控烟专业委员会共同编写｡而后,在此基础上参考最新发表的临床研究证据,于2015年发布了《中国临床戒烟指南》正式版本｡该指南通过国家卫生计生委向各省､自治区､直辖市卫生计生委和新疆生产建设兵团卫生局印发推广,在指南的指导方针和方法下,切实促进和推动了我国戒烟和控烟工作｡
1.2 国外戒烟临床实践指南
国际上其他各国的戒烟与控烟运动密不可分,烟草的起源和发展可以追溯到原始社会的拉丁美洲,当地土著印第安人就开始咀嚼烟草,后来随着探索新大陆,烟草的种子传播到欧洲,而后西班牙塞维利亚市Rogal烟厂生产了世界上第一批卷烟｡世界上最早认识到吸烟有害健康,是1602年嗜好吸烟的伦敦大主教之死,英国国王詹姆士一世发动了禁烟运动和禁烟令,随后瑞士､俄国､希腊等国也相继颁布禁烟令｡1962年,英国皇家内科学会通过汇总相关医学研究,发表“吸烟与健康的报告”,首次提出了吸烟会导致肺癌｡而后,WHO依靠其广泛的影响力和领导力,发起了世界范围内的控烟和戒烟帮助运动,并将1980年定为“反吸烟年”｡自1989年起,每年的5月31日是世界无烟日｡2003年,在世界卫生大会上,作为全世界接受最快的国际条约之一,《烟草控制框架公约》得到40个国家的一致通过,并于2005年2月27日正式生效,这是第一个全球性的公共卫生条约,这也标志着戒烟运动从政策条例的颁布需要转变到具体的实践当中,因此,戒烟服务也应运而生｡戒烟临床实践指南的产生,是由于人们发现烟草依赖的问题,不仅需要通过政策控制和管理,还应当通过规范的医学诊疗､定期随访､多种干预相结合,才能实现戒烟｡因此,WHO和各国的卫生保健服务机构､专业学术团体,制定并发布了基于循证证据的临床实践指南,推荐药物和非药物疗法用于戒烟治疗｡目前可检索到25项通过各个国家的机构组织发布的指南,发布时间､机构､所受到资金资助､指南的适用人群､发表语言详见表1｡其中,大部分研究受到来自药企､国家政府基金的资助完成,指南的证据资料来源也以系统评价为主,适用人群根据发布单位的属性,有针对癌症患者､呼吸系统疾病患者,或者有精神疾病的特殊人群,大部分戒烟指南适用于全人群的戒烟｡最新于2023年1月16日由英国NICE更新发布的指南中,也强调了暴露于烟草危害人群的预防方法,即如何减少二手烟､三手烟对被动吸烟人群的危害,以及孕妇和特殊人群的烟草依赖诊疗推荐｡指南中推荐的戒烟的干预方式均包含问诊咨询､行为支持,部分指南推荐了戒烟药物,其干预方式和我国的指南推荐疗法相似｡
2. 国内外戒烟的主要疗法及其疗效
2.1 国内外戒烟的药物疗法及其疗效
目前戒烟的主要药物疗法,包括尼古丁替代疗法(Nicotine Replacement Therapy,NRT)和非尼古丁替代疗法｡其中,尼古丁替代疗法通过贴片､咀嚼胶､鼻喷雾､吸入剂､含片等给药方式,在机体内释放尼古丁,以“尼古丁补偿”的性质,为戒烟者提供短暂的尼古丁刺激,从而缓解或者减轻尼古丁戒断症状｡这些均属于非处方药,患者可以自行在药店购买｡目前我国药监局审批通过且被指南推荐的一线戒烟药物为尼古丁贴片和尼古丁咀嚼胶两种形式｡在疗效和安全性方面,Cochrane系统评价通过汇总136项研究,有中等质量证据表明各种形式的NRT对比安慰剂都能够提高戒烟率到50%-60%,通过汇总63项研究,有中等质量的证据表明NRT的不同剂量和使用时长之间对戒烟率没有较大差异,且其安全性和戒烟者耐受度相对较好｡非尼古丁替代疗法,则指不含尼古丁成分,但是可以作为戒烟治疗的药物,主要包括两种处方药,即盐酸安非他酮缓释片､伐尼克兰｡其中,盐酸安非他酮缓释片是一种非典型性的抗抑郁药,主要作用机制在于缓解戒烟过程中产生的焦虑､抑郁等症状,所以,一般建议戒烟者在戒烟日前1周便开始服用｡伐尼克兰是一种a4p2尼古丁乙酰胆碱受体的部分激动剂,同时具有激动及诘抗的双重调节作用,是辉瑞制药有限公司的专利药,商品名为“畅沛”,一般疗程为1-3个月,分为启动装和维持装,启动装在第1周的第1-3日,每日服用1片0.5mg,第4-7日每日服用两片0.5mg,第2周至结束疗程,均为每日服用2片1mg｡该药物的作用机制为阻断尼古丁受体结合,可以有效降低戒烟者的吸烟渴求,减轻尼古丁依赖程度,戒烟效果显著,常作为戒烟门诊医师和患者的首选药物｡这两种药物均是由我国药监局审批通过､且被指南推荐的一线戒烟药物｡但在2021年辉瑞公司全球停产伐尼克兰(畅沛),并声称在几个批次的产品中抽检发现含有亚硝胺杂质,英国NICE指南在2022年更新了对该药物的使用说明,目前国内指南尚未更新｡非NRT的两种药物的疗效和安全性,一直以来被研究者反复评估｡Cochrane系统评价通过汇总27项研究发现,中等质量证据表明伐尼克兰对比安慰剂和盐酸安非他酮缓释片均有较好的戒烟效果,同时,伐尼克兰对降低复吸率也有潜在的优势｡但是在安全性方面,伐尼克兰和盐酸安非他酮缓释片在服药期间导致的恶心､口干､胃肠道不适是常见的不良反应｡此外,对于伐尼克兰可能造成的自杀倾向,暂时缺乏相关证据验证｡尽管伐尼克兰在提高戒烟率方面有较突出的优势,但是,戒烟过程中的戒断症状及由戒烟药物带来的不良反应,仍然是临床亟待解决的问题｡
2.2 国内外戒烟主要的非药物疗法
动机式访谈､远程监督､竞赛､团体咨询等行为干预方式,将5A嵌套其中｡有Cochrane系统评价表明,任何一种方式的行为干预对比没有行为干预,都能够增强戒烟者的动机,提高潜在的戒烟率,同时,行为干预联合药物疗法,可能会增加戒烟的机会,但是仍然缺乏更明确的证据表明,何种行为干预联合药物疗法,能够提高戒烟率｡因此,未来的戒烟研究应当考虑验证多种疗法联合干预的效果｡
2.3 中医戒烟的主要干预措施
中医认为,烟草为燥热之品,吸烟早期会引起上火症状,吸烟日久则灼伤阴津｡通过文献梳理发现,中医戒烟开展了丰富的现代临床研究和循证评价｡其中,中医戒烟的临床研究多为回顾性研究,治疗原则以理气清热､止咳利咽､益气生津､祛痰养络为主，涵盖的疗法包括穴位刺激(手针､体针､电针､贴敷､耳穴等)､中药汤剂/颗粒剂､中药茶包､按摩､气功等｡这些疗法的研究应用均表明中医疗法在缓解戒断症状和提尚戒烟率方面具有潜在优势,且深受患者关注,唯一一项中医药相关的Cochrane系统评价回顾了针刺治疗戒烟及戒烟相关症状的研究,但由于缺乏高质量的研究而没有可靠的结论｡因此,目前中医的戒烟干预措施也未能被我国的指南推荐｡然而,基于1053份辽宁省大学生吸烟者的中医戒烟知､信､行研究发现，约有88.11%吸烟者有意愿使用中医戒烟,90.31%有意愿将中医戒烟推荐给他人,同时,普遍期待的戒烟形式为中医代茶饮戒烟､中医戒烟含片､中医针刺(体针)｡其中,中医代茶饮､含片均具有携带和使用方便的优势,且不会增加戒烟诊疗负担,较为适合作为戒烟辅助疗法,提高戒烟率,改善戒烟患者相关症状｡此外,中医治未病的思想和整体观旨在帮助人群和患者构建健康的生活行为方式｡因此,中医在戒烟相关症状和健康行为改变两方面能够同时发挥效用｡未来可在中医方面挖掘其在临床中的整合效果｡
综上所述,烟草依赖是影响慢病健康管理中主要的危险因素之一,本文通过系统回顾26部国内外发布的戒烟循证指南,推荐的戒烟干预方式在药物疗法方面仍然以尼古丁疗法和非尼古丁疗法为主,尚没有创新药物或疗法;此外,烟草依赖也包含成瘾现象，推荐在戒姻的不同阶段配合心理､咨询､行为干预等非药物疗法予以干预,以解决尼古丁依赖､烟草戒断反应､复吸等问题。没有指南推荐中医疗法,但相关研究表明患者对中医疗法的需求,未来应发挥中医药在戒烟整合干预的作用,尤其是在缓解戒断症状和提高戒烟率方面,挖掘中医药的优势疗效｡
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