患者男性,37岁,因“突发心前区疼痛1月余”于2019年4月9日入院｡患者于2019年3月9日睡眠中突发心前区疼痛,持续约2h,外院急诊查心电图､心肌酶正常,未特殊处理｡3月12日再次于睡眠中突发心前区疼痛,向左上肢放射,伴胸闷､心悸､大汗,至外院急诊｡标准12导联心电图示Ⅱ､Ⅲ､aVF导联及V7~V9导联ST段弓背向上抬高0.1~0.2mV,心肌肌钙蛋白I0.338ng/ml,并逐渐出现意识模糊､血压偏低(血压最低92/60mmHg),外院诊断考虑ST段抬高型心肌梗死｡急诊行冠状动脉造影:左前降支中段弥漫性瘤样扩张;右冠状动脉远段100%闭塞;回旋支瘤样扩张,造影过程中右冠状动脉自行再通,未行介入治疗｡予硫酸氢氯吡格雷抗血小板治疗､利伐沙班抗凝治疗､富马酸比索洛尔控制心率､改善心肌重构等药物治疗｡2019年4月9日为求进一步诊治入住北京协和医院｡既往体弱,高血压病史10余年,血压控制欠佳;痛风8年,近2年发作频繁;高脂血症10余年;2015年头颅磁共振检查示左颞极蛛网膜下囊肿,未特殊处理｡母亲高血压,父亲糖尿病｡入院查体:体温36.7℃,呼吸16次/min,血压120/81mmHg,心率89次/min｡各瓣膜听诊区未闻及心脏杂音,双肺未闻及干湿啰音,腹部查体未见异常,双下肢无水肿｡神经肌肉查体未见明显异常｡辅助检查:三酰甘油1.91mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇1.22mmol/L,血尿酸454μmol/L;心肌肌钙蛋白8.20pg/ml,N末端B型利钠肽原990pg/ml;高敏C反应蛋白23.77mg/L,红细胞沉降率35mm/第1小时,抗链球菌溶血素O553IU/ml,肿瘤坏死因子α16.5pg/ml,白细胞介素6､8､10均阴性;抗磷脂抗体谱､抗中性粒细胞胞浆抗体､抗核抗体谱检测结果17项阴性;标准12导联心电图示Ⅱ､Ⅲ､aVF､V7~V9可见Q波形成,T波倒置｡超声心动图示左心室下后壁运动减低,左心室射血分数48%｡冠状动脉CT血管造影(图1A)示前降支近中段走形迂曲,管腔不规则增宽,局部瘤样扩张,较宽处约10.4mm;回旋支近中段管腔扩张,远段管腔纤细;右冠状动脉走形迂曲,近全程管腔扩张,中段管腔周围少许模糊低密度｡心脏磁共振成像检查示左心室下壁基底段及中间段室壁变薄,节段性运动减低,T2W信号增高,提示心肌内水肿;左心室收缩功能减低,左心室射血分数40.4%;室间隔基底段增厚,增强动态扫描下间隔､左心室下壁及下侧壁基底段及中间段､左心室下壁心尖段首过灌注减低,延迟扫描示左心室下壁基底段及中间段透壁样延迟强化,下间隔基底段､左心室下壁心尖段心肌中层片状延迟强化｡冠状动脉CT检查(图1B)示冠状动脉中段管腔周围低密度影,磁共振增强扫描图像(图1C)示低信号,考虑附壁血栓可能性大｡心肌核素显像示左心室后侧壁､下壁灌注严重受损;心肌代谢显像示左心室后侧壁､左心室下壁中部血流灌注减低区可见示踪剂分布,考虑心肌存活;左心室下壁基底部血流灌注减低,部分示踪剂分布,考虑少量心肌存活｡血管超声示双侧颈动脉分叉处内中膜增厚,双上肢动脉流速减低,余四肢动脉､腹腔动脉干､肠系膜上､髂动脉未见异常｡肾动脉CT血管成像示左侧双支肾动脉,余未见明显异常狭窄或增粗｡结合患者临床症状及实验室检查,诊断考虑冠状动脉扩张､心肌梗死､心力衰竭､冠状动脉附壁血栓形成｡入院后给予抗血小板､抗凝及心肌梗死后综合治疗｡利伐沙班过渡至华法林抗凝,根据国际标准化比值逐渐调整华法林至6mg/4.5mg,隔天一次,硫酸氢氯吡格雷抗血小板治疗;螺内酯+布美他尼利尿,监测尿量､体重;富马酸比索洛尔+氯沙坦钾+贝尼地平联合降压,別嘌醇降尿酸,阿托伐他汀降脂｡冠状动脉扩张原因考虑为感染后导致的长期炎症状态所致可能,经验性使用长效青霉素治疗半年｡

患者病情相对稳定,行心肺运动试验,峰值摄氧量10ml·min^-1·kg^-1,无氧阈时摄氧量7.5ml·min^-1·kg^-1,Weber心功能分级D级(表1､图2A)｡根据心肺运动试验结果,制定个体化运动处方,有氧运动,固定踏车,1周3~5次,无氧阈下心率,83~93次/min,每次30min,热身､冷身时间各5min,共40min｡根据患者心率反应调整患者踏车阻力,起始阻力约20~30W,至训练末期阻力约60~70W,最高训练记录为80W｡力量训练,使用固定器械,每周2次,训练6大肌群(具体动作见表2),初始负荷10RM,重复10次,3组,每组间隔30s｡根据患者力量增长情况,每周调整一次负荷强度,每次调整约5%~15%,初始调整幅度大,后逐渐降低,至训练后期,部分动作达器械的最大负荷后,从每组重复10次逐渐调整增加至每组重复20次｡出院后患者坚持门诊康复锻炼,共训练约半年,血压控制于110/80mmHg,低密度脂蛋白胆固醇1.04mmol/L,血尿酸200~300μmol/L｡复查炎症指标,高敏C反应蛋白0.52mg/L,红细胞沉降率6mm/第1小时,抗链球菌溶血素O550IU/ml无明显下降,体重减轻15kg,体力情况明显好转｡复查心肺运动试验,峰值摄氧量20.9ml·min-1·kg^-1,无氧阈时摄氧量11.7ml·min^-1·kg^-1,Weber心功能分级B级(表1､图2B)｡复查N末端B型利钠肽原90pg/ml｡2024年9月底随访患者,活动耐量可,日常生活不受限,提重物爬楼稍费力｡5年来未再出现心绞痛症状,未出现心脏不良事件｡

冠状动脉扩张(coronary artery ectasia,CAE)是一类罕见的心血管疾病,其定义为冠状动脉管径扩张超过邻近节段或正常管径的1.5倍,其中扩张超过正常管径2倍的病变被称为冠状动脉瘤｡根据扩张部位的长度及数量,可将CAE分为4种类型:

(1) Ⅰ型:冠状动脉双支或三支血管弥散性扩张;

(2) Ⅱ型:冠状动脉单支血管弥散性扩张合并另一支血管局限性扩张;

(3) Ⅲ型:冠状动脉单支血管弥散性扩张;

(4) Ⅳ型:局限性扩张病变｡

CAE发病率很低,在行冠状动脉造影人群中约占1.2%~4.9%,患者以男性为主,主要受累血管为右冠状动脉,其次为左前降支｡目前研究发现,CAE的发病机制与炎症相关,因各种原因诱发的炎症反应可导致冠状动脉血管壁内中性粒细胞浸润,基质中胶原酶及基质金属蛋白酶等活性增强,细胞外基质降解,管壁强度下降,进而在血流动力学作用下形成扩张｡CAE有多种病因,成人多与冠状动脉粥样硬化相关,且多合并冠状动脉狭窄,儿童和青少年最常见的病因为川崎病,其他病因有血管炎､先天性血管畸形､经皮冠状动脉介入术相关及感染等｡本例患者虽有冠状动脉粥样硬化的高危因素,但外院冠状动脉造影及冠状动脉CT血管造影未见明确冠状动脉粥样硬化的征象及冠状动脉狭窄,考虑与冠状动脉粥样硬化相关的可能性不大｡患者儿童及青少年期无川崎病病史,且川崎病冠状动脉病变以瘤样扩张为主,患者冠状动脉CT血管造影示三支血管迂曲,弥漫性扩张,与川崎病病变不符,故与川崎病后遗症相关的可能性小｡患者炎症指标升高,考虑存在慢性炎症,但目前无明确感染灶及病原学证据,缺少明确免疫病相关症状,且抗体阴性,不能明确诊断感染或免疫病,但不除外感染导致的长期炎症状态与CAE相关,因此病因考虑两个方面:

(1) 可能存在先天性原因,后行全外显子基因测序检查,未发现明确致病基因;

(2)考虑感染后导致的长期炎症状态所致可能,经验性使用长效青霉素治疗半年｡

CAE的处理原则尚无统一标准,一般认为,须根据扩张节段是否合并狭窄及狭窄的严重程度决定是否需要进行经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术,尺寸较大或产生压迫症状的冠状动脉瘤则需要手术切除或结扎｡由于CAE节段血栓形成风险升高,在抗血小板治疗的基础上,可考虑加用抗凝治疗,同时给予血管紧张素转化酶抑制剂类及他汀类药物用于抗炎和改善血管内皮功能｡CAE总体预后比其他冠状动脉疾病患者要差｡在一项平均(6±3.6)年的随访研究中,合并CAE组不良临床事件(任何死亡､脑血管意外､心肌梗死､血栓栓塞事件､出血和支架血栓形成的复合终点)增高(48%比25%,P<0.05)｡

心脏康复是心血管疾病患者恢复过程中的关键环节,目前越来越多的研究证据显示心脏康复对于大多数心血管疾病患者安全且有效｡安全性是心脏康复中必须严格把控的环节,对于罕见病患者更应重视｡目前,尚未有CAE相关的心脏康复研究,有学者认为可参照冠心病的管理,对CAE患者进行管理｡有文献显示,CAE患者运动诱发心肌缺血的风险较正常对照明显升高,CAE可在无阻塞性冠状动脉疾病的情况下引起心肌缺血,具体机制尚不明确,可能与冠状动脉血流受损有关｡有学者曾对自发性冠状动脉夹层的患者进行心脏康复,发现心脏康复在自发性冠状动脉夹层患者中是安全的,且可能通过几种潜在机制降低自发性冠状动脉夹层复发的风险,同时还可以改善运动能力､心理状态和社会参与能力,并减少胸痛发作,长期心血管不良事件发生率与未参加心脏康复的患者相比更低｡

结合相关文献,在确定心脏康复对该患者的安全性后,笔者根据心脏康复的作用机制及对CAE的了解,结合冠心病心肌梗死的心脏康复原则,对本例患者进行详细评估后,为其制定个体化的运动处方,并在住院及门诊治疗中对其进行心脏康复训练,训练过程中未出现心血管不良事件,患者心功能明显提升,复查心肺运动试验,峰值摄氧量明显提高,运动可耐受最大心率提高,且二氧化碳通气效率下降,生活质量明显改善｡至近期随访,心血管不良事件未再发生｡心脏康复除改变患者运动功能外,也会对心脏结构及功能存在益处｡本例患者心脏康复结束后未及时复查心动超声及心肌核素显像,未能更好地观察心脏康复对CAE患者心脏结构及心肌缺血的改善情况｡有氧运动对于全身慢性炎症具有缓解作用,本例患者经长效青霉素治疗后ASO并无明显下降,但ESR､CRP等非特异性炎症指标下降,不除外为心脏康复中有氧运动对慢性炎症的改善作用｡结合本例患者的治疗经验,笔者认为心脏康复至少可作为合并心肌梗死的CAE患者的基础治疗,以后应进一步研究探索心脏康复对于CAE的整体效果及相关机制｡

总之,CAE是一种罕见的心血管疾病,心脏康复对于CAE患者是安全的,能够改善患者的运动功能及生活质量,可作为其基础治疗手段之一｡

参考文献：略

作者：吐鲁娜依·万力 刘淑芬 陈丽霞 丁荣晶

单位：新疆维吾尔自治区人民医院 中国医学科学院北京协和医院

来源：中国心血管杂志2024年12月第29卷第6期