冠心病作为慢性疾病之一，其在日常中具有相对较高的发病率，且患病人群通常是老年人。患有冠心病后,患者出现的症状主要为胸部疼痛、心悸、呼吸困难等,如果任其发展,病情会越来越严重，甚至会造成心肌梗死情况,威胁到患者生命安全。在冠心病诊断中，其金标准是冠状动脉造影,能够很好地评估冠状动慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是心血管疾病终末期表现和最主要的死亡原因。2016年心血管疾病可导致1790万人死亡,占全球死亡总人数的31%,全球心血管疾病医疗成本将从2010年8630亿美元上升到2030年10440亿美元。心力衰竭具有高发病率、高死亡率的特点,有调查显示,心力衰竭病人在首次确诊后5年内死亡率约50%,住院心力衰竭病人1年内的死亡率为37%。CHF的终身风险是1/5,预计2030年患病率将增加46%。随着现代药物等治疗措施日渐完善,心力衰竭症状仍不能显著缓解,病人机体功能康复和生活质量依旧较差,而以运动为核心的心脏康复(cardiac rehabilitation，CR)可以使CHF病人死亡率降低30%~35%,再住院率降低15%~20%。目前,以医院为主的中心式运动康复受限于时间和空间,因距离较远、交通不便、费用较高、与工作时间冲突等原因,导致病人运动康复的参与率较低、依从性较差、预后不佳。因此,将远程医疗应用于CHF病人心脏康复中,突破时间与空间限制,优化医疗资源配置、提供个性化护理康复方案。本研究对远程医疗在CHF病人运动康复中的应用进行综述,以期为我国CHF病人开展远程运动康复医疗技术提供借鉴。

远程医疗也称电子医疗、电子保健等,是数字医疗的重要领域。世界卫生组织(WHO)将其定义为远距离条件下,医疗服务人员利用信息通信技术交换有效信息,传递诊断、治疗、预防、研究、评估和继续教育等医学服务,以提高个体及大众健康水平。国家卫生脉病变严重程度、范围、情况和冠状动脉血管行走、数量、畸形等,但是这项检查需要患者承担较高费用,其操作具有复杂性,推广和应用上具有一定难度。基于此,本研究选择2022年1月~2023年1月在山东省中医药大学附属医院接受诊治的130例疑似冠心病患者作为观察对象，在诊断中把心肺运动试验结合动态心电图检查应用其中，取得的效果较好，报告如下。

健康委员会、国家中医药管理局于2018年7月17日印发执行《远程医疗服务管理规范(试行)》,明确远程医疗服务包括两种情形:1)某医疗机构(以下简称邀请方)直接向其他医疗机构(以下简称受邀方)发出邀请,运用通讯、计算机及网络等信息化技术,为病人提供医疗活动。2)邀请方或第三方机构搭建远程医疗服务平台,受邀方以机构身份在该平台注册,邀请方通过该平台发布需求,由平台匹配受邀方或其他医疗机构主动对需求做出应答,运用通讯、计算机及网络等信息化技术,为邀请方病人提供医疗活动。Dorsey等提出远程医疗或远程保健是多种形式的术语,包括远程信息技术在医学上的应用,以便通过各种通信工具进行远程诊断、监测和/或治疗,这些通信工具可能包括(智能)电话、移动无线设备(有或无视频连接)、植入设备(通常是植入型心律转复除颤器或心脏起搏器等其他设备的一部分)。远程医疗提出,为无法参加传统心脏运动康复的病人实时交互信息提供了可行且有效的方式,帮助病人获得更多的诊疗、保健机会。

20世纪中叶,美国最早开展远程医疗技术,将双向电视系统应用于放射学研究。WHO提出“发展中国家可以借助远程医疗拓宽就医渠道”。我国《2020互联网医院报告》数据显示,全国已有20多个省级远程医疗平台,500所互联网医院,远程医疗问诊量超过1亿次,充分体现了远程医疗的应用价值。2021年3月发布《医院主导的家庭心脏康复中国专家共识》指出,医院主导的家庭心脏康复模式依靠远程指导和间接的运动监督,相比心脏康复中心模式,是一种更为有效的心脏康复策略,建议指导病人学会使用心率表或便携式心电监测进行居家运动强度监测,同时根据监测结果进行渐进性的运动训练。基于CHF病人的运动康复需求,远程医疗技术已逐渐成为CHF病人心脏康复领域的研究热点。目前,远程心脏运动康复包括改善心肺功能的有氧运动为主、辅助抗阻训练、呼吸肌训练、柔韧性运动和平衡运动。Piotrowiczd等认为远程运动康复训练应制定相应的运动禁忌证,建议:1)远程运动康复前应对病人进行适当的危险分层;2)重视以医院为中心的传统心脏运动康复训练的禁忌证;3)植入式心律转复除颤器病人的最大训练心率为120/min;4)装有起搏器、心脏再同步化治疗和植入式心律转复除颤器病人,需要调整速率-反应功能,使心率与体能相适应,达到所需的训练心率。

3.1 远程视频会议

Hwang等利用远程视频会议进行6min步行试验、计时跑和肌肉力量测试,发现远程运动康复评估与面对面评估并无差异,具有可靠性和有效性,该实验也是首次使用远程视频评估CHF病人的运动康复能力。在此基础上Hwang等对CHF病人实施为期12周的远程运动康复计划,采用在线视频会议以演示文稿(PPT)和语音解说的形式进行健康宣教、有氧和力量训练练习,结果发现,与医院为中心的传统运动康复相比,参与远程视频会议的CHF病人获得相似的效果且总医疗费用显著降低。CHF是一种病人长期与疾病共处形成的独特疾病经历,这种经历只能通过和医生的沟通了解,而不是症状监测。远程视频会议为医、护患交流提供了“面对面”诊疗,医生既能通过对话询问病人运动康复的频率、强度、时间等,又可以主观观察病人的整体状态,包括面部表情和精神状态。远程视频会议的开展不是取代传统面对面的诊疗方式,而是增加医患之间的稳定联系,这种联系有助于促进心力衰竭病人病情的长期稳定。

3.2 移动智能设备

结构化电话支持和非侵入性电话监测可以降低CHF病人死亡率、再住院的风险且改善生活质量。Bernocchi等为112例CHF合并慢性阻塞性肺疾病的病人提供4个月的电话支持,护士每周收集疾病相关信息,就饮食、药物和生活方式提供建议,物理治疗师提供微型运动计、计步器和日记并制订个体运动方案。方案包括每周3次15~25min无负荷有氧运动、30min体操运动以及步行训练的“基本水平”计划和每周进行3~7次30~45min增量负荷训练、30~40min0.5kg重量的肌肉强化训练以及步行训练的“高水平”计划。结果表明,远程运动康复能够有效提高病人运动耐量,改善呼吸困难症状,降低再住院率。随着信息技术进步,智能手机中的计步器已被功能更丰富的加速度计所超越,能够高效监测病人的活动水平,对患有合并症或易摔倒的CHF病人十分受益。Frederix等指导CHF病人佩戴加速度计进行不同强度的有氧运动,同时将数据上传到网页,医务人员可以同步查看,并通过电子邮件或短信方式向病人提供反馈,鼓励病人完成每天运动目标。Lloyd等研制了基于Web以平板电脑访问的安全应用程序,针对CHF病人日常用药、体重监测及有氧运动进行指导,可以督促病人进行运动锻炼,提高疾病自我管理的依从性。

3.3 远程心电监护技术

远程心电监护技术是依靠GPRS(general pocket rodio service)通信网络，借助心电采集终端对病人进行长时间远程监护,将获得的心电信息及时传送至医院监护中心,由医务人员进行分析、诊断,然后将诊断建议及时反馈给病人。远程心电传输数据不受时间、地点限制,传输速度快,保真度高,可贯穿心脏运动康复始终。Li等使用可穿戴式心电监护仪(ECG)监测心率，医务人员可实现无地域、无时间限制的全天候实时数据采集和监测,并及时发现意外心脏事件,降低风险。一项研究使用远程心电监护系统监测CHF病人,预先设定包括运动、休息和心电图记录时间的训练课程。该课程通过指示声音和光信号进行,哔哔声和绿色二极管闪烁意味着病人必须进行锻炼,哔哔声和红色二极管闪烁意味着停止锻炼。运动结束后心电记录会立即传输到监控中心,医务人员会对病人运动方案的安全性、有效性和准确性进行评估,有助于提高病人运动康复的参与率和依从性。

3.4 可植入电子设备

心血管可植入电子设备(cardiovascular implantable electronic devices，CIED)

包括植入式心脏除颤器及心脏再同步化治疗等已经成为心力衰竭治疗的重要组成部分。临床建议,CIED病人可定期适度进行运动锻炼,尤其是植入式心脏除颤器病人参加运动训练可能会降低其休克风险。CIED通过内置的加速度计晶体传感器检测人体运动频率和幅度变化,产生与病人运动成比例的电信号,通过特定程序分析数据并将其存储在设备中,这些数据可在门诊或远程监控下载。Rosman等对装有CIED的CHF病人运动康复评估为主要组成部分进行系统综述,发现CIED加速度计实时提供活动数据,比临床6min步行试验评估运动能力更为有效。他提出未来远程心脏运动康复医疗研究必须提供CIED加速度计细节技术设计,包括如何通过信号处理算法检测和分析运动锻炼。另外,远程设备应扩大病人活动监测范围(例如骑自行车、游泳和做家务等),增加远程数据的通用性。

4.1 提高病人运动耐力和锻炼依从性

CHF病人常规居家心脏康复缺乏医务人员实时指导,依从性较差,且病人不能正确掌握运动量,影响运动康复效果。开展远程心脏运动康复指导可以帮助病人循序渐进增加活动量,充分达到运动效果,并提供客观的反馈数据,让病人跟踪自己的病情进展,从而提高病人依从性,使运动锻炼更长期、有效融入日常生活中。远程运动康复的CHF病人具有良好的接受度和高坚持度。Piotrowiczd等研究证明,远程心脏运动康复和以医院为中心的传统运动康复均可以改善病人健康状况,而实施远程运动康复明显提高了病人锻炼依从性,增加安全性,明显改善运动耐力。在国内的一项随机对照试验中,将88例CHF病人按随机数字表法分为对照组(常规居家心脏康复)和观察组(安卓系统的智能手机运动康复App),每组44例。12周后结果显示观察组运动康复依从性优于对照组,远程医疗技术指导的运动康复能增加病人参与度并促进行为改变。综上所述,CHF病人的运动耐力和锻炼依从性可能是其体力活动水平提高的媒介,未来可进一步研究。

4.2 改善病人生活质量和提高自我疾病管理能力

CHF病人活动时容易引起呼吸困难、疲倦、心悸等症状,日常活动量下降,体力活动受限制,并且长期的疾病折磨和心力衰竭反复出现,生活需他人照顾,常使病人陷于沉重的心理负担,导致生活质量下降。适当的运动可以提高CHF病人峰值耗氧量、增加运动耐量、改善症状、提高生活质量。潘索亚对292例心力衰竭病人采用智能App联合视频指导发现远程医疗同样能达到门诊随访的效果,提高心力衰竭病人运动量,改善病人生活质量。范小清等通过运动康复App进行在线居家运动康复指导及相关健康自我管理知识推送和在线咨询,佩戴智能手环获取心率等各项运动参数,认为基于远程医疗技术指导的居家心脏康复能提高病人6min步行试验距离和生活质量,提高病人的疾病自我管理能力。因此,远程运动康复可以应用于CHF病人的疾病护理中,促进形成体医结合的疾病管理与健康服务模式。

4.3 降低静息心率和改善心脏功能

静息心率是心肌耗氧量的重要因素之一,静息心率下降5/min，其死亡风险降低18%,降低心率可以改善心力衰竭病人的预后结果。Peng等通过在线视频会议交流和使用QQ、微信软件监督心力衰竭病人实施运动训练,发现病人静息心率持续显著降低。心力衰竭治疗的目标是改善长期预后,盲目降低心率可能会使心脏功能恶化。病人运动前应进行医学与运动评估,根据心肺运动试验制定个体化运动处方,减少负面效应。远程居家监控运动可以使心力衰竭病人显著减少1个心功能分级,有效改善心脏功能。Belardinelli等监督心功能Ⅱ级、Ⅲ级心力衰竭病人进行为期10年的中等强度运动训练,引起左室射血分数产生积极变化。综上所述,远程运动锻炼可以减少神经激素系统的激活和延缓心室重塑的进程,对减缓心力衰竭病人自然病程有利,是一种改善病人临床状态的辅助治疗手段。

随着远程医疗服务的不断发展,这种方便、快捷、高效的电子医疗手段,被越来越多的医护人员以及CHF病人所接受,且成效明显。然而,远程医疗技术在我国CHF病人居家运动康复中的应用仍处于探索阶段,受多方面制约。心力衰竭病人使用电子医疗技术的参与者和非参与者存在年龄差异,65岁以上的人群中只有58%使用互联网。老年病人通常较少接触现代通信技术,可能无法或不愿意使用信息化手段。因此,远程设备应结合受试者的特点,开发更加简易的程序供病人学习及使用。法律法规不健全同样阻碍远程医疗技术的深入应用,目前我国已出台并运行相关规章制度,但是对于损害纠纷中的界定责任承担问题还未明晰,以及医疗信息数据滥用和病人隐私暴露等均影响我国远程医疗行业的发展。医疗保险也是推广远程运动康复的挑战之一,远程医疗费用并未涵盖在传统服务付费模式中,尚不清楚医疗保险是否会限制远程医疗的应用,但是卫生保健系统应支持结构合理的远程医疗报销政策。慢性病通常不是孤立的,大多数慢性病病人患有多种疾病,远程运动康复也应考虑其他合并症的运动禁忌证,保证病人的安全性。人力资源的短缺、专业的心脏运动康复团队、科学的智能化平台以及适宜的评价体系不健全等,阻碍远程医疗形成行之有效的模式。

心力衰竭等慢性疾病的远程医疗技术正在迅速发展,有2个重要目标:改善个性化护理以及降低成本。医疗行业需要创新科技手段来应对心力衰竭这类慢性疾病,以提供延续性护理并节约医疗成本。远程心脏运动康复的推广,不仅拓展现有医疗服务的时间空间,优化医疗资源配置,促进优质医疗资源下沉,也为心力衰竭病人实现居家运动康复提供全新的可能性。未来远程心脏运动康复应当促进多学科团队协作、创新平台设计、完善评价体系并且加强与社区服务相结合,确保病人积极参加运动锻炼,早日回归社会,以充分发挥远程医疗的价值。

参考文献：略

作者：吴芸

单位：芜湖市第二人民医院

来源：全科护理2024年11月第22卷第21期