急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是冠心病的一种严重类型,其起病急､发病凶险､死亡率高､预后差,给我国甚至是全球的卫生保健和经济带来了严重的负担｡以运动为基础的心脏康复(cardiac rehabilitation)被认为是心血管疾病二级预防的基石之一｡研究表明以运动为基础的心脏康复不仅能有效降低病人的死亡率及住院风险而且能有效减少病人的焦虑或抑郁等不良情绪｡有关指南也推荐AMI的病人的心脏康复应在术后24h后开始｡

然而对于AMI病人来说,突如其来的疾病会对病人的精神和心理产生消极的影响｡最近相关研究显示,心脏病病人在经历过急性心血管事件后害怕体力活动(physical activity,PA)和锻炼｡在AMI的急性期恐惧和相关的回避行为是病人典型的心理反应,然而无法应对恐惧的病人就会患上运动恐惧症｡运动恐惧症是指病人因受到疼痛性伤害或损伤导致疼痛敏感性增强,对身体活动或运动产生的一种过度的､非理性的心理现象｡印度在有关冠心病病人恐动症的调查中显示,恐动症的发病率约为83.87%｡我国有关中青年冠心病病人恐动症的调查显示,在376例调查对象中,恐动症病人占总例数的41.76%｡根据运动‐恐惧模型,对运动的恐惧及灾难性思维最终会导致不良的结局,如焦虑､抑郁､恐惧和活动能力的下降等｡因此,本研究以入住心内重症监护室(CCU)的AMI恐动症病人为研究对象,从病人的角度出发,深入研究AMI病人对PA和运动的看法及AMI病人运动恐惧症的影响因素,以便及早识别AMI病人的运动恐惧并有针对性地实施干预｡

1.1 研究对象

采用目的抽样法,选取2020年6月—2021年1月曾在山西省某三级甲等医院CCU住院的病人,于病人住院后1~2周内填写坦帕运动恐惧症心脏量表(TSK‐SV Heart),该量表用来评估病人的恐动水平,>37分提示有恐动症,得分越高说明运动恐惧水平越高｡将>37分的病人纳入研究｡

纳入标准:

1) 临床诊断为AMI的病人;

2) 无精神疾病､意识障碍､认知障碍者｡

排除标准:

1) 严重的精神疾病及躯体障碍者;

2) Killip分级>Ⅲ级的病人;3)因明显的心力衰竭､严重心律失常等而限制体力活动的病人｡研究样本量以资料饱和为原则,共访谈21例AMI病人,编号1~21,访谈对象的一般资料见表1｡本研究已通过医院伦理委员会审批(审批号:2021012)｡

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集方法

根据研究目的制定访谈提纲草案,经过课题组讨论修改后对2例病人进行预访谈(预访谈的内容不计入最终结果),调整､修改访谈提纲｡

最终的访谈提纲:

1) 您在疾病发作时,身体有什么不舒服?那时候您正在干什么?

2) 您觉得这次急性事件对您未来有什么影响吗?以后自己应该注意哪些?

3) 您了解有关急性心肌梗死及心脏康复的相关知识吗?

4) 您知道自己出院后在运动方面要注意些什么吗?

5) 您的主管大夫及医疗保健人员是否提供给您任何有关疾病的指导?

6) 您认为家人在您疾病的康复中起到了什么样的作用?访谈于病人住院后的1~2周内进行访谈,访谈开始前与研究对象商量,约定好访谈时间､地点,并向其介绍本研究的目的､意义和所需时间等｡采用质性研究中的现象学研究方法,以半结构式､个体化深入的形式进行面对面访谈,访谈时做好笔记,并对同意录音的研究对象进行同步录音｡本研究结果采用不记名方式,以编号形式代替病人的姓名｡对每位研究对象的访谈持续时间为30~40min,提问方式根据访谈的实际情况来调整,仔细倾听受访对象的言语表达并观察其情感变化｡

1.2.2 资料分析方法

每次对病人进行访谈后,研究者及时将笔记和录音内容整理成独立的Word文件,并采用Colaizzi7步法进行分析:

1) 仔细阅读每份访谈文件;

2) 仔细阅读文本,识别有意义的陈述;

3) 对反复出现的内容进行归纳提炼;

4) 对有意义的单元反复推敲,类聚为主题的雏形;

5) 对每个雏形主题详细描述;

6) 升华出主题概念;

7) 返回受对象处进行验证｡

通过对资料分析提炼出矛盾､高度警惕两个应对阶段和知识缺乏､非正式照料者的焦虑､医护人员对心脏康复的态度和建议｡

2.1 AMI病人应对运动恐惧的过程

2.1.1 矛盾心理

随着时间的推移,病人对运动的恐惧仍然存在,但病人往往表现出矛盾的心理｡一方面,病人不愿意承认其恐惧运动,另一方面,他们仍然对进行体力活动及再次发生心肌梗死等表示担忧｡在病人的陈述中,他们反对用“恐惧”一词来描述自己的状态,而宁愿称自己这样做是“谨慎”的表现｡病人5:“我现在肯定没有像刚发病时那样害怕了,但是我还得小心行动,万一再发生什么意外呢｡”病人20:“在CCU住院的那段时间我特别害怕,也没有家属在身边陪同,做完支架后感觉挺好的,但我得谨慎点,万一支架脱落下来怎么办呢?”

2.1.2 过度警惕

过度警惕是指AMI后病人对身体信号的敏感性增强｡当病人在进行体力活动/锻炼期间如果出现了与AMI发病时类似的症状时,他们可能会对之后的体力活动表现出越来越多的担忧｡其中,部分病人能以适当的方式应对身体出现的症状,然而对于其他病人来说,这些症状的出现可能会引起其对运动的恐惧,他们更愿意采用的应对策略是踱步和休息｡病人1:“我出去运动时,背部感觉有刺痛感,头也有点晕,于是我赶紧停了下来生怕再次发病｡”病人12:“这已经是我第2次心梗了,从上一次心梗后一直在家中休息,但这次跟着儿子出差发生了这件事,一定是最近干的体力活太多了｡”

2.2 AMI病人运动恐惧的3个原因要素

2.2.1 知识缺乏

AMI后的病人表现为对疾病相关知识和心脏康复知识的缺乏｡病人表示,随着时间的推移,他们希望增加体力活动/锻炼的量,但他们对于何时开始运动,运动的类型､运动量都不确定｡通常情况下,病人对无人监督的体力活动/锻炼或在安全条件下没有尝试过的事情感到不安全｡病人2和病人10:“我这次放了支架,出院后重活就不能干了,反正都这么老了,就在家好好休息吧｡”病人3:“出院后,也不知道自己能做什么事,自行车也不敢骑了｡”病人18:“我做了支架是不是不敢做重体力活儿了,要不然支架脱落下来怎么办?”

2.2.2 非正式照顾者的焦虑

病人自身的恐惧会影响其进行体力活动和锻炼,同时非正式照顾者的焦虑和担忧也从侧面影响着病人的决策｡病人描述了亲属､朋友是如何阻止他们进行不同类型的活动,如散步､清洁､骑行等｡亲属的干预使病人对体力活动/锻炼产生出更多的不安全感,有的病人甚至无法恢复到正常工作中去｡病人5:“我自己感觉挺好的,但出院之后,女儿就让我歇着,连平常吃的饭都是孩子们给我端过来的｡”病人21:“出院后,我爱人总担心我有事,连地都不让我拖,感觉自己啥都不能干｡”病人6:“朋友说过度活动会让支架脱落下来,我对此很担忧｡”

2.2.3 医护人员对心脏康复的态度和建议

医务人员对心脏康复的态度和建议直接影响病人的决定和改变｡其中一种情况是病人不能从心脏方面的专家和医务人员那里得到足够的有关心脏康复的知识｡病人17:“我也不知道出院后如何锻炼,大夫只给我开了点药｡”病人16:“我在住院期间未收到任何有关出院后具体应该如何活动的健康宣教,我不知道自己应该如何去做,对未来也感到迷茫｡”另一种情况是病人被医生告知不必进行或不适宜进行心脏康复,那病人更不可能进行心脏康复｡病人7:“大夫告诉我回家之后不要做重体力活,好好休养｡我也不知道自己能干什么,保持小心就不会发病｡”

3.1 认真聆听病人倾诉,及早识别病人对运动的恐惧

医务人员倾听病人,是对病人的尊重,是让病人毫无顾虑地说出自己的真实想法的一种方式｡仔细聆听病人的心声,有利于医务人员及时了解病人的真实想法｡在本研究中,AMI的病人在心梗后对待体力活动/锻炼的态度是矛盾的,在病人的相关描述中“恐惧”这一词不一定会被病人陈述,但有可能隐藏在“谨慎”等措辞中｡因此,本研究提供以下建议｡第一:在与病人沟通时,要营造安静､舒适的沟通环境｡良好的沟通环境有利于集中病人的注意力和保护病人隐私｡同时,在听到病人错误的观点时,不要急于争辩,适时向病人反馈｡第二:讲究技巧,通过倾听把握有价值的信息｡在与病人交流的过程中要注意病人的“谨慎”“小心”等字眼,及早识别病人对运动的恐惧｡

3.2 加强对AMI病人及非正式照顾者的健康宣教

本研究发现,病人缺乏与疾病相关的知识,对于运动相关的心脏康复知识也知之甚少｡此外,来自亲属和社会的信息也会在不同程度上增加或减少病人对运动的恐惧,亲属过度的焦虑和担忧成为病人进行体力活动和锻炼的一大障碍｡因此除了加强对病人有关运动康复的健康宣教之外,对非正式照顾者的健康宣教也至关重要｡本研究提供以下建议:第一,向病人及家属宣教运动恐惧症的概念及危害,让病人正视运动恐惧症,主动倾诉内心的真实感受｡第二,病人在入院期间,通过发放宣传手册､举行健康讲座等方式宣教体力活动/锻炼的方式､益处及指导病人､家属进行早期的心脏康复运动｡第三,病人出院后,针对病人个人情况提供专门的运动处方｡通过微信等方式传播知识并与家属达成共识,共同监督病人完成院外的心脏康复｡

3.3 增加知识及技能学习,加强医护人员心脏康复态度的强化教育

医护人员对心脏康复的态度很大程度上影响着病人的行为,从病人的采访中侧面反映了医务人员对于心脏康复普遍持消极态度｡这与祝海香的研究结果一致｡我国的心脏康复较国外起步迟且区域发展不平衡,据调查我国仅有25%的医生实践心脏康复,33%的医生为病人提供了有关心脏康复的意见｡针对这种现况,本研究提供以下建议:第一,需要政府及医疗管理部门的政策倾斜,加强对心脏康复的投入力度,推动“互联网+心脏康复”的发展｡第二,努力构建心脏康复的三级服务体系,充分发挥三级医院､二级医院､社区及家庭在各心脏康复期的作用,优势互补,推动病人积极参与院内和院外的心脏康复｡第三,加强对医护人员心脏康复态度的强化教育,开展线上和线下有关心脏康复的各种培训班及讲座,成立心脏康复的工作委员会,增加院内心脏康复的健康教育课程,帮助医务人员了解有关心脏康复的意义､适应人群､康复流程等,从而提高医务人员对心脏康复的积极性｡

综上所述,运动恐惧症是病人进行以运动为基础的心脏康复的障碍之一｡应以认真倾听病人内心的真实体验为前提,以加强对病人及非正式照顾者的健康教育为关键,以增加医务人员的知识和技能为保障,从而及早识别AMI病人对运动的恐惧并实施相应的干预措施｡