主动脉瓣狭窄(aortic stenosis,AS)是老年人群中相对常见的一种心脏瓣膜疾病,主要由先天性因素或后天性病变导致主动脉瓣在心脏收缩时无法完全打开,阻碍了血液从心脏流向主动脉｡据相关文献报道,国外75岁以上老年人重度AS患病率约为4%,相比之下,国内AS患者年龄主要集中在65至74岁,其中中重度AS患者占比约为0.54%,而在75岁及以上的老年人群中,AS患病率约为0.89%｡2021年欧洲心脏病学会将经导管主动脉瓣置换术(transc atheteraortic valve replacement,TAVR)提升为治疗心脏瓣膜疾病的Ⅰ类推荐,现已成为AS疾病的标准治疗方案｡虽然TAVR能够减少术后并发症发生率,降低患者5年全因死亡率,但由于AS患者身体状况通常较差且常伴有多种疾病,因而术后进行心脏康复训练也被广泛推荐｡心脏康复依从性(cardiac rehabilitation adherence,CRA)是指患者在心脏康复期间积极参与运动活动并遵守康复计划的程度｡有研究表明,长期规律的康复可降低再住院率,改善临床结局,但在实际临床中,AS参与心脏康复训练的依从性并不高,故而探究AS患者行TAVR术后的CRA就显得尤为重要｡既往研究表明,康复依从性可随时间推移而呈动态变化,并可能产生不同类型的康复依从性轨迹｡本研究现通过追踪调查182例AS患者术后的CRA得分水平,探究不同AS患者行TAVR术后的CRA变化轨迹差异并分析其核心影响因素,以期为TAVR术后AS患者的康复运动依从性的改善方案提供参考｡

1.1 对象

采用便利抽样法,选择2021年2月至2023年4月182例行TAVR治疗且符合纳排标准的AS患者为研究对象｡

纳入标准:

①超声心动图平均跨瓣压差>40mmHg,主动脉瓣有效瓣口跨瓣峰值流速>400cm/s或面积<1cm2者;

②存在胸痛､气促以及昏厥等明确症状者;

③意识清晰,自愿配合调查并签署知情同意书者;

④符合经导管主动脉瓣置换术手术指征,且顺利完成手术者;

⑤年龄≥18周岁,临床资料完整者｡

排除标准:

①意识障碍或伴有严重失语者;

②脑血管事件急性期者;

③伴有心内血栓者;

④无法配合完成随访调查者｡

本研究已获得江苏省人民医院伦理委员会批准(2020062)｡

1.2 方法

1.2.1调查工具

①一般资料调查表｡由研究者通过查阅文献后调整设计,包括性别､年龄､体重指数､婚姻状况､文化程度､居住地､吸烟史､饮酒史､心房颤动､合并焦虑抑郁､心脏康复信息知晓情况､合并其他疾病数量､疾病感知良好､久坐习惯｡

②医院焦虑抑郁量表,该量表分为焦虑､抑郁2个分量表,共计14个条目,总分为0~21分,≥8分表示存在焦虑､抑郁｡量表Cronhach'sα系数分别为0.884和0.931｡修订版疾病感知问卷,该问卷包括38个条目,得分<131分时即表示受试者对疾病感知差,当得分≥131分时即表示受试者对疾病感知好｡

③心脏康复相关信息知晓度问卷,该问卷共计包含29个条目,总分值范围0~94分,分数越高则提示患者对心脏康复相关信息知晓度越高｡

④心脏康复量表,该量表包括心脏康复情况､个性化需求与偏爱以及康复依从性3个维度,共计18个条目,从完全不依从~完全依从依分为记1~5分,总分范围18~90分,分数越高则提示患者CRA越好｡量表Cronhach'sα系数为0.879｡

1.2.2资料收集

本研究为前瞻性研究,于患者出院时､出院后1､3､6个月采用CRA量表对符合纳排标准的患者进行随访调查｡本研究共计发放220份量表,不同随访时间段的调查人数分别为220例､215例､205例和182例,累计失访38例,失访率为17.27%,最终纳入182例｡资料收集过程中,为受试者解释研究目的和研究意义,在随访调查期间,针对回院复查者进行线上面对面随访,针对出院者则通过微信或电话等显示随访,另承诺相关资料数据仅用于本次研究,且对内容进行保密处理｡

1.3统计学方法

采用SPSS26.0软件行数据分析,应用t检验､卡方检验,采用无条件潜类别增长模型判断变化轨迹潜类别｡基线模型作为单类别模型,逐个增加类别个数,对比模型间的拟合指标,最终确定最佳模型｡根据验概率确定个体类别;采用GraphPadPrism8.0软件制作变化轨迹图｡以P<0.05表明存在统计学差异｡

2.1 CRA变化轨迹类别分析 

本研究182例经导管主动脉瓣置换术患者于出院时､出院后1个月､出院后3个月､出院后6个月的CRA得分水平分别为(49.25±5.38)分､(55.24±6.27)分､(65.08±8.51)分､(69.92±9.15)分｡以患者术后各随访时段的CRA评分作为观测指标,经潜类别增长模型分析发现,当CRA变化轨迹类别个数由1个增加至2个时,模型Entropy值达0.939,似然比检验显著(P<0.05),当模型依次增加至3､4或5个时,Entropy值分别为0.827､0.814和0.735,且似然比检验(P>0.05),综合模型拟合结果确定当模型类别个数增加至2个类别时,模型的拟合效果最佳｡详见表1｡

2.2 CRA分类及命名 

基于模型拟合结果得到的2种CRA变化轨迹类别｡

①亚组1患者于出院时的CRA得分较低,但在后续的随访调查中,CRA得分逐渐升高,该类别患者占比为(75.82%,138/182),故而将其命名为CRA升高组;

②亚组2患者于出院时的CRA得分高于亚组1患者,但在后续随访调查中,CRA得分总体呈降低趋势,该类别患者占比为(24.18%,44/182),故而将其命名为CRA降低组｡见图1(横坐标代表随访时间点,纵坐标代表CRA评分均值)｡

2.3 不同CRA变化轨迹类别患者的临床资料分析 

CRA降低组和CRA升高组患者性别､年龄､体重指数､婚姻状况､居住地､饮酒史､心房颤动等资料对比(P>0.05);而文化程度､吸烟史､合并焦虑抑郁､心脏康复信息知晓情况､合并其他疾病数量､疾病感知良好､久坐习惯等资料对比(P<0.05),见表2｡

2.4 决策树分析

将表2分析(P<0.05)的自变量纳入决策树模型分析,决策树模型生长4层,共13个节点,8个终端节点见图2｡除合并焦虑抑郁外,吸烟史､文化程度､心脏康复信息知晓情况､合并其他疾病数量､疾病感知良好以及久坐习惯均是AS患者TAVR术后CRA变化轨迹的影响因素(P<0.05)｡树状结构首层为心脏康复信息知晓得分｡模型的分类准确率为95.1%｡见图3｡

2.5 信息增益

从6个变量中筛选TAVR患者术后CRA变化轨迹类别的重要变量,预测变量的重要性依次为心脏康复信息知晓情况､久坐习惯､文化程度､合并其他疾病数量､疾病感知良好､吸烟史｡见表3。

3.1 AS患者术后CRA变化轨迹类别分析 

变化轨迹是指某事物或变量在特定时间内的发展､演变及其呈现出的趋势与特征｡相较于传统的横断面研究,通过对患者病情､生理指标､依从性等进行纵向跟踪观察,有助于医务人员判断高危群体,从而予以重点关注并尽早制定针对性的防治方案以改善临床结局｡而在轨迹探索中,无条件潜类别增长模型(latent class growth model,LCGM)则是医学领域用于分析不同患者群体在某指标或病情发展轨迹的常用工具,通过假设存在若干不可观察的潜类别个数并对不同轨迹进行建模,从而揭示不同患者群体在特定指标或病情上的发展轨迹差异｡本研究共计纳入182例行TAVR手术治疗的AS患者为研究对象,通过LCGM对其术后CRA分析发现,AS患者术后CRA可分为CRA升高组和CRA降低组2种变化轨迹,由此证实AS患者术后CRA水平存在群体异质性｡CRA升高组患者占比为75.82%,该组患者出院时可能对心脏康复的重要性缺乏充分的认识,或者是由于刚经历手术,身体尚未完全恢复,感到疲劳或不适,导致患者在康复初期的参与度不高,随着时间的推移,患者可能开始感受到康复训练带来的益处,从而提高了康复依从性,说明多数AS患者术后均可保持良好的CRA｡但仍有24.18%的患者术后CRA得分总体呈降低趋势,该组患者可能在出院时的身体状况较好或本身对于康复的态度较为积极乐观,故而早期具有较高的康复依从性,但在后续的康复过程中可能受到了诸如合并其他疾病､康复效果不如预期等多种因素影响,导致康复依从性下降,提示该类患者术后所呈现的CRA变化趋势需得到临床重视｡此外,世界卫生组织也建议,心脏瓣膜术后予以心脏康复训练对患者术后康复具有积极作用｡故而针对CRA降低组患者除了必要的医疗干预外,还应加强患者对CRA的重要性认知,通过提高其CRA水平,以实现更好的心脏康复效果｡

3.2 AS患者术后CRA变化轨迹类别的决策树变量分析 

决策树模型可通过构建基于特征变量的分支和节点形成决策规则,其具有可读可视､简单易懂､操作方便等特点｡相较于传统的Logistic回归模型,决策树模型的优势在于可根据患者的不同变量特征将其划分为具有不同风险的子集,同时亦可根据变量特征的影响程度对变量进行重要性排序,有助于医务人员了解哪些特征对患者的康复影响最大,继而制定及实施相应的防治方案｡本研究构建的决策树模型共计生长4层,识别出吸烟史､文化程度､心脏康复信息知晓情况､合并其他疾病数量､疾病感知良好以及久坐习惯6个影响术后CRA变化轨迹类别的变量,模型的分类准确率为95.1%,提示本模型的在预测和评估术后CRA变化轨迹类别方面具有较高的准确性和可靠性｡其中心脏康复信息知晓情况位于决策树首层,说明心脏康复信息知晓情况对术后CRA变化轨迹类别的影响最大,信息增益为0.53,属于最为重要的核心影响因素,既往研究也证实,心脏康复信息知晓水平越低者,CRA相对更低｡对此,医务人员可通过提高AS患者对CRA的知晓率,丰富TAVR术后CRA宣教途径等方式,增强患者对心脏康复信息知晓率,以提高其术后CRA水平｡本研究决策树第二层为文化程度和久坐习惯,信息增益分别为0.31和0.39,说明文化程度和久坐习惯为术后CRA变化轨迹类别的核心影响因素｡既往研究表明,文化程度较低者和有久坐习惯的心肌梗死患者的CRA水平较高文化程度和无久坐习惯者更低｡低文化程度可能限制了患者对康复信息的理解和接受程度,导致他们难以遵循康复计划,而久坐习惯则可能导致患者缺乏运动,影响康复效果,同时也可能反映了患者的不良生活习惯和自我管理能力不足｡针对文化程度较低者,医务人员可使用通俗易懂的语言为其普及心脏康复计划,以确保患者充分理解术后心脏康复的重要性､步骤和预期效果;针对有久坐习惯者应评估其久坐程度和久坐原因制定个性化运动方案,鼓励患者根据自身情况适当增加日常活动量,以改善提高术后CRA水平｡本研究决策树第三层为吸烟､疾病感知以及合并其他疾病数量,信息增益分别为0.15､0.25和0.29,提示吸烟､疾病感知以及合并其他疾病数量也是影响术后CRA变化轨迹类别的核心影响因素｡既往研究[24]表明,吸烟者由于烟草对心血管系统的负面影响,往往难以坚持完成整个康复过程｡考虑可能为烟草中含有害物质可能会导致血管痉挛､冠状动脉供血不足等问题,加重心脏负担,继而导致CRA较低｡王家谱等研究发现,对疾病感知情况差是老年心肌梗死患者CRC降低的危险因素,本研究结果与其相似,考虑为疾病感知差者缺乏积极参与康复的动力,从而影响CRA｡另有研究在冠状动脉旁路移植术患者中发现,合并其他疾病数量可增加患者心脏康复障碍｡本研究结果与其相似,即合并症其他疾病数量>2种者的CRA更易进展为降低组,考虑为合并其他疾病数量增多可能会增加患者的身体负担,使得术后心脏康复过程更加困难,继而影响CRA｡而针对吸烟者,医务人员可加强对患者关于吸烟危害的健康宣教,鼓励患者减少吸烟频率或戒烟;针对疾病感知差者可帮助其理解心脏疾病发生､进展､治疗及术后康复方案的全面教育,帮助其理解心脏康复的重要性,从而提高其康复动力;针对合并其他疾病数量较多者可定期评估其身体基本状况和病情复杂性,并根据评估结果制定个性化､逐步递进的心脏康复方案,以提高其术后CRA｡

AS患者行TAVR术后6个月的CRA变化轨迹类别分为2种变化轨迹,部分患者术后的CRA变化轨迹更易进展为CRA降低趋势｡而吸烟史､文化程度､心脏康复信息知晓情况､合并其他疾病数量､疾病感知良好以及久坐习惯均可作为CRA变化轨迹类别的预测因素,其中心脏康复信息知晓情况属于最为重要的核心影响因素｡医务人员可通过制定以提高心脏康复信息知晓率､改善久坐习惯以及普及吸烟危害为侧重点的干预方案以提高其CRA水平｡另外,本研究受纳入对象､随访时间等限制,可能会对研究结果的普遍适用性和结论的可靠性产生一定影响,故而相关结论可能仍需在今后的研究中加以完善,同时在推广研究成果时应也考虑上述局限性｡

参考文献：略

作者：付珏 管玉珍

单位：江苏省人民医院

来源：中国体外循环杂志2025年2月28日第23卷第1期