慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是由于心脏结构或功能异常导致心室充盈和/或射血能力受损而引起的一组临床综合症,通常是心血管疾病的终末阶段,也是最主要的致死原因｡美国心脏协会预测,2030年底CHF患病率将增加46%,而我国CHF患病人数已高达890万,且随着高血压､糖尿病､冠心病等危险因素的增多,CHF的患病率也呈逐年上升趋势｡研究显示,CHF患者5年内死亡率高达46.1%｡近年来,大量研究表明,心脏康复是CHF患者重要的二级预防措施,运动康复作为其核心内容对降低CHF患者病死率､再入院率､心血管不良事件发生率及改善患者的生存质量具有积极影响｡运动康复能刺激迷走神经和交感神经,促使毛细血管增生,导致小动脉增粗,致使血管阻力降低,从而增加CHF患者活动耐力,改善心功能｡然而,只有明确CHF患者参与运动康复的影响因素,才能制定出具有针对性的干预方案,从而提高患者运动康复参与率,延缓疾病进展｡本文通过回顾既往文献,综述CHF患者参与运动康复的现状及其影响因素,以期为医护人员制定针对性的干预措施提供参考依据｡

运动康复可以提高CHF患者运动耐力及改善心肺功能,是延缓疾病进展最有效的措施之一,现已作为ⅠA类推荐写入指南｡尽管运动康复对CHF患者有极多益处,但研究显示,CHF患者运动康复参与率仅为20%,参与现状不容乐观｡2018年中国康复医学会心血管病学分会的报告显示,我国同时开展Ⅰ期心脏康复和Ⅱ期心脏康复的医院仅占8%,且不同地区心脏康复开展率存在较大差异,难以满足所有CHF患者的康复需求,因此CHF患者运动康复参与率普遍处于较低水平｡高敏等研究显示,仅30%左右的CHF患者能坚持完成制定的运动目标｡LEE等调查结果显示,超过60%的CHF患者不运动或缺少规律运动｡英国心脏康复审计局的调研发现,仅17.9%的CHF患者完成了8周以上的运动康复｡PANDEY等对美国医疗保险公司Medicare索赔数据进行分析发现,仅4.3%和2.2%符合条件的CHF患者在初次住院或门诊就诊后参加了运动康复｡RENGO等对住院CHF患者进行了18个月的随访,结果显示,仅17%的CHF患者参与运动康复｡

综上,目前CHF患者运动康复参与率较低,依从性较差,这不利于疾病的康复｡因此,医务人员在临床工作中应重视CHF患者运动康复的参与率及依从性,并开展相应的措施提高患者参与运动康复的积极性,以降低不良临床结局的发生率,延缓疾病进展｡

2.1 人口学因素

研究显示,年龄较小(<60岁)的CHF患者运动康复参与率较高,而年龄较大(≥60岁)的患者多数并存多种慢性病,且其日常生活活动能力降低､运动能力减退,致使其不愿意参与运动康复｡LI等将美国心脏协会的心脏康复登记数据与患者的医疗保险索赔数据相结合分析发现,女性CHF患者出院时转诊至心脏康复中心的比例较男性患者低12%,分析原因可能与患有心血管疾病的女性比男性更容易出现骨骼问题而拒绝参与运动康复有关,但其具体原因尚未得知,未来研究可深入探索女性CHF患者参与运动康复的阻碍因素,从而为临床工作的开展提供借鉴及参考依据｡COLLINS等对1159例CHF患者进行调查发现,收入较高的患者更能坚持全程的运动训练,这一研究提示了经济支持对运动康复的重要性｡家庭收入低的CHF患者会担心自身疾病需要使用的费用较多,为了减轻家庭的经济负担,其会尽可能减少参与运动活动,以免发生心血管意外｡PANDEY等对CHF患者进行访谈发现,以前具有运动习惯的患者更能积极地参与到运动康复中,且更容易坚持全程的运动康复｡研究显示,大专及以上学历的CHF患者对疾病知识的关注较多,医务人员的讲解更能使其正确地理解运动康复的机制及其带来的益处,从而更积极地参与运动康复｡研究显示,部分CHF患者不了解运动康复对机体的益处,这导致其运动康复的参与率较低｡SEDLAR等研究显示,CHF患者的自我护理中定期锻炼的依从性最低,通过访谈发现其原因是大部分患者并不了解运动康复对疾病的重要性｡李继红等对300例CHF患者进行了一项运动康复知信行水平的横断面研究,结果显示,CHF患者运动知识维度得分最低,患者不了解坚持运动对疾病的益处,且存在减少活动才能延缓疾病进展的错误想法,这导致其参与运动康复的积极性较低｡

综上,年龄､性别､经济状况､既往运动习惯､受教育程度､对运动康复相关知识了解情况均是CHF患者参与运动康复的影响因素｡

2.2 疾病因素

TADAKI等对日本4935例心力衰竭患者进行了一项前瞻性队列研究,结果显示,共病是CHF患者参与运动康复的最常见的阻碍因素｡PANDEY等选取了2130例CHF患者以研究衰弱对运动康复的影响,结果显示,伴有衰弱的CHF患者参与运动康复的积极性差于无衰弱的患者,且伴有衰弱的患者临床不良结局风险较高｡秦静雯等对12例CHF患者访谈时了解到,合并慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)或脑梗死的患者运动康复积极性较低,因为COPD或脑梗死的发生会影响患者对自我活动能力的评估｡

综上,共病会阻碍CHF患者参与运动康复,因而在临床工作中应多方面考虑伴有共病的CHF患者的实际情况,制定个性化运动康复方案,以期改善患者心功能,提高患者参与运动康复的积极性｡

2.3 心理因素

2.3.1 焦虑与抑郁

CHF患者常伴有焦虑､抑郁等不良情绪｡研究显示,伴有抑郁､焦虑的CHF患者呈现出低体力活动,锻炼频率低于非抑郁､焦虑患者,锻炼时间短于非抑郁､焦虑患者｡EASTON等纳入了73项研究以分析CHF患者焦虑发生率,结果显示,近30%患者有焦虑症状,且其参与运动康复的积极性明显低于非焦虑患者｡MCMAHON等研究显示,积极参与运动康复能有效降低心血管疾病患者抑郁症的发生率｡

综上,焦虑与抑郁为CHF患者参与运动康复的阻碍因素,而运动康复有助于改善CHF患者焦虑､抑郁等不良心理情绪｡因此,临床医护工作者应密切关注CHF患者的心理健康,引导其说出内心的真实感受,同时邀请心理咨询师参与到运动康复管理中,定时对患者心理状况进行评估,及时采取有效干预措施,提高患者运动康复参与率及依从性,改善患者预后｡

2.3.2 自我效能感

自我效能感指个体在某个特定环境中完成某一行为的能力和信念｡HA等对澳大利亚106例心力衰竭患者进行了一项前瞻性观察研究,结果显示,自我效能感越高的CHF患者6分钟步行距离越远,可能是因为自我效能感越好的患者越有信心能坚持完成全程的运动康复,这导致其心肺活动耐力升高,心功能得到改善｡相较于自我效能感低的CHF患者,自我效能感高的患者更可能选择积极的疾病应对方式,这对运动管理行为会产生积极影响｡

综上,自我效能感低是CHF患者参与运动康复的阻碍因素,因而临床医护人员在临床工作中应注重提高CHF患者的自我效能感,从而提升其自我应对能力和对疾病的适应能力,帮助患者树立战胜疾病的信心,促进其参与运动康复｡

2.3.3 运动恐惧

运动恐惧指个体因担心活动或运动锻炼造成机体再次损伤而对运动锻炼产生的一种非理性的恐惧｡研究显示,部分CHF患者因担心运动会造成机体损伤而不愿意参与运动康复或未能坚持全程运动康复｡秦静雯等对260例老年CHF患者调查发现,老年CHF患者运动恐惧发生率高达65%,这严重影响其运动积极性及生活质量｡

综上,运动恐惧是CHF患者参与运动康复的阻碍因素,因此,在临床工作中,应及早识别CHF患者的运动恐惧心理,并对其采取针对性的心理疏导及健康教育,从而降低其运动恐惧水平,提高患者运动康复参与率及积极性,延缓疾病进展｡

2.4 社会支持因素

CELANO等对22例CHF患者进行访谈发现,家人､伴侣及医护人员的支持有助于促使患者参与运动康复,社会支持水平越高的患者,其运动康复依从性越好｡OKWOSE等在与16例CHF患者交谈过程中了解到,家庭成员的支持是患者积极参与运动康复的促进因素,家人与朋友的鼓励会形成一个强大的激励因素,能促使患者积极参与运动康复并坚持完成全程的运动训练｡

综上,社会支持是CHF患者参与运动康复的促进因素,因此,应帮助CHF患者构建社会支持网络,并邀请患者家属共同参与其运动康复管理,从而提高患者运动康复参与率及依从性｡

2.5 医疗卫生因素

2.5.1 医务人员对运动康复的认知水平

CHF患者运动康复的参与率不仅与患者自身因素有关,还与医务人员因素有关,如临床医护人员对运动康复相关知识的了解情况､其对患者宣教运动康复的益处情况等｡PALMER等在澳大利亚进行的一项横断面调查发现,部分临床护士认为CHF患者不需要运动,因此不需要为其提供运动康复指导｡DAW等的一项关于CHF患者参与运动康复影响因素的系统评价显示,医务人员对运动康复的认识不足是患者参与运动康复的障碍因素｡刘素花等对心内科护士心脏康复的知信行现状进行了横断面调查,结果显示,在心脏康复知识的掌握程度上,仅有38.8%的受试者达到及格水平,其中运动康复知识部分的得分最不理想,指出护理人员对运动康复相关知识的掌握不足或错误认知均会影响患者参与运动康复的积极性｡

综上,医务人员对运动康复的认知水平是CHF患者参与运动康复的影响因素,因而在临床护理工作中,应加强对医务人员进行疾病及运动康复方面的培训,从而提高其对运动康复的认知水平,进而促使其督促CHF患者参与运动康复｡

2.5.2 医疗机构运动康复设施配备情况及转诊系统

陈齐等调查了我国76所三级医院Ⅰ期心脏康复的开展现况,结果显示,只有39所医院开展了心脏康复,仅有16所医院同时开设了心脏康复中心和门诊,而开展心脏康复的医院大多集中于华南等经济发展较好的地区,经济较差地区医院缺乏对心脏康复的重视且经济条件有限导致其缺乏专业的设施,进而影响了CHF患者运动康复的参与率及积极性｡沈玉芹就国内互联网+三级医院与社区卫生服务中心以运动康复为核心的心脏康复转诊模式进行分析,结果显示,规范化的转诊系统可将心脏康复的转诊率从39.5%提高至75.0%,将心脏康复完成率提高7.2%,从而提高CHF患者参与运动康复的积极性及依从性,然而目前国内的转诊存在医疗保险不能全面覆盖､医院之间缺乏完善的转诊机制､医务人员对转诊认可度不高及心脏康复管理系统缺乏统一管理等问题,这不利于CHF患者参与运动康复｡

综上,医疗机构运动康复设施配备情况及转诊系统也是影响CHF患者参与运动康复的重要因素,配套完整的运动康复设施､优化完善转诊系统对提高CHF患者运动康复参与率有积极意义｡

综上所述,目前CHF患者运动康复参与率仍较低,而人口学因素(年龄､性别､经济状况､既往运动习惯､受教育程度､对运动康复相关知识了解情况)､疾病因素(共病)､心理因素(焦虑与抑郁､自我效能感､运动恐惧)､社会支持因素(社会支持)､医疗卫生因素(医务人员对运动康复的认知水平､医疗机构运动康复设施配备情况及转诊系统)均是CHF患者参与运动康复的影响因素｡今后医务人员应综合考虑CHF患者参与运动康复的影响因素并结合医疗环境及条件,为患者制定个性化的运动康复方案,加大健康宣教和社会支持力度,增加患者对运动康复益处的了解,减少其对运动康复的错误认知,从而促进患者积极参与运动康复,延缓疾病进展｡