冠心病是指由冠状动脉发生粥样硬化样病变后引发的一系列临床表现与综合征,随着医疗技术与设备的不断进步和发展,多数冠心病患者经早期治疗可使其临床症状得到较好控制与改善｡但仍有部分患者因就诊不及时等原因而出现心力衰竭､心律失常等多种并发症,甚至可发生猝死｡心力衰竭在临床属于多种心脏疾病的终末期阶段,可导致患者死亡风险明显升高,因而合并心力衰竭的冠心病患者病情更加危重,需要及时接受有效的治疗手段,使临床预后得到改善｡近年来,临床针对冠心病合并心力衰竭患者多采用药物与运动康复联合的治疗方案,研究显示,通过运动康复可帮助增强药物对患者脏器功能及生活质量的改善效果｡心脏康复运动是目前临床针对心脏疾病的一种运动康复方式,其对心血管功能具有改善作用,从而有利于降低心血管事件的发生风险｡药物治疗是帮助改善患者心脏功能的关键措施之一,而近年来中医药逐渐在临床多种疾病中开展应用,其中益气活血利水方目前在心力衰竭病变中应用较为广泛,但目前对该方在冠心病合并心力衰竭患者中的疗效尚未形成统一意见｡故本研究主要探讨益气活血利水方对冠心病合并心力衰竭患者实施心脏康复运动后的效果,及其对心脏射血功能､运动耐量､6min步行试验距离(6-minute walk distance,6MWD)的影响,为临床治疗方案提供更多循证依据｡

1.1 一般资料

选取2021年6月—2023年8月四川省骨科医院诊疗的冠心病合并心力衰竭患者84例,随机分为联合组与对照组,每组42例｡联合组男25例,女17例;年龄48~79岁,平均(63.11±3.76)岁;身体质量指数(body mass index,BMI)19.5~26.3kg/m2,平均(22.41±1.02)kg/m²;美国纽约心脏病协会(New York Heart Association,NYHA)分级:Ⅱ级26例,Ⅲ级16例;冠心病病程3~10年,平均(5.18±1.31)年;受教育程度:初中及以下8例,高中及中专21例,大专及以上13例;合并高血压病23例,糖尿病18例,高脂血症20例｡对照组男22例,女20例;年龄51~78岁,平均(63.49±3.52)岁;BMI19.7~27.5kg/m2,平均(22.52±0.96)kg/m²,;NYHA分级:Ⅱ级23例,Ⅲ级19例;冠心病病程2~10年,平均(5.22±1.26)年;受教育程度:初中及以下5例,高中及中专23例,大专及以上14例;合并高血压病26例,糖尿病19例,高脂血症21例｡联合组与对照组上述一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)｡本研究已通过我院伦理审核(2021-005-01)｡

1.2 纳入标准

(1) 符合临床冠心病及心力衰竭相关诊断标准;

(2) 冠心病为基础病变;

(3) 符合中医气虚血瘀水停证候诊断标准;

(4) NYHA心功能评级为Ⅱ､Ⅲ级;

(5)患者已被详细告知研究内容,并获取其自愿签字的知情同意书｡

1.3 排除标准

(1) 非冠心病所造成的心力衰竭;

(2) 存在心源性休克､心包填塞等危急状况;

(3) 近1个月内存在其他中药治疗史或目前正在服用其他中药;

(4) 对研究药物过敏;

(5) 存在不利于心脏康复运动的情况,如肢体功能障碍等;

(6)合并精神障碍等影响沟通的疾病;(7)伴肝､肾等器官严重病变者｡

1.4 方法

患者入院后均先接受低纳饮食､合理休息,然后行常规西医治疗,如使用硝酸酯类､他汀类等药物,使用剂量根据具体病情调整,同时对患者高血压病､糖尿病等并发症进行控制｡对照组在上述基础上接受心脏康复运动,先根据患者的NYHA心功能分级为患者制定相应运动内容,运动内容主要以腹式呼吸､走廊步行､6MWD以及八段锦为主,其中NYHA心功能评级为Ⅱ级的患者腹式呼吸训练频率为2次/d,每次15min左右;走廊步行频率为2次/d,每次步行距离为500m,并根据患者的具体耐受度逐渐延长步行距离,至每次行走1000m;6MWD频率为3次/周,练习方式为患者在平直的过道或走廊以自身可承受的最快速度行走,最后对患者6min内的行走距离进行测量;八段锦练习频率为3次/周,每次练习时间为15min左右｡而NYHA心功能评级为Ⅲ级的患者腹式呼吸训练频率为2次/d,每次15min左右;走廊步行频率为2次/d,每次步行距离为200m;6MWD频率为3次/周;八段锦练习频率为3次/周,每次练习时间为15min左右｡患者练习期间由其主治医师或责任护士在旁陪同及指导,若患者出现乏力等不适感,及时调整其训练强度｡联合组在上述方案干预下服用益气活血利水方,药物组成:党参､丹参､黄芪､醋制鳖甲､茯苓､刺五加､麦冬各15g,葶苈子､枳壳各10g,每日1剂,加1000mL饮用水煎至300mL,于早晚分2次温服｡两组均连续治疗3个月｡

1.5 观察指标

1.5.1 临床疗效

使用NYHA心功能评级进行疗效判定:①显效,临床症状及体征基本消失,心功能较治疗前改善≥2级;②有效,临床症状及体征得到改善,心功能较治疗前改善1~2级;③无效,临床症状及体征无改善,甚至加重,心功能较治疗前改善<1级｡治疗总有效率=(显效+有效)/总例数×100%｡

1.5.2 心功能

使用起声心动图对心室射血分数(left ventricular ejection fractions,LVEF)､左心室收缩末内径(left ventricular end-systolic diameter,LVESD)和左心室舒张末内径(left ventricular end-diastolicc diameter,LVEDD)进行检测｡

1.5.3 运动耐量

使用肺悦移动肺功能测定系统于治疗前后对两组最高运动负荷量､最高分钟通气量､最高代谢当量进行检测｡

1.5.4 中医证候积分

参考中医证候评估标准对患者的中医症状进行评估,主要取面肢水肿､心悸､胸痛､气短4个中医症状按照无､轻､中､重计0~3分,比较两组治疗前后中医证候积分｡

1.5.5 生活质量及心肺功能状态

以明尼苏达心力衰竭生活质量量表(Minnesota living with heart failure questionnaire,MLHFQ)作为工具,评估治疗前后生活质量变化,MLHFQ共21个条目,每个条目评分0~5分,总分为0~105分,评分与患者生活质量成反比;使用6MWD对患者心肺功能状态进行评估｡

1.6 统计学方法

经SPSS22.0软件分析数据,计数资料以例(%)表示,并通过卡方检验分析组间差异;计量资料经正态性检验符合正态分布以x̅±s 表示,组间差异以t检验完成比较｡P<0.05为差异有统计学意义｡

2.1 两组临床疗效比较

治疗后,联合组总有效率达95.24%,同对照组(80.95%)相比更高(P<0.05)｡见表1｡

2.2 两组心功能指标水平比较

治疗后,两组患者LVEF､LVESD､LVEDD同治疗前比较水平降低,且联合组相对更低(P<0.05)｡见表2｡

2.3 两组运动耐量指标水平比较

治疗后,两组患者最高运动负荷量､最高分钟通气量及最高代谢当量均较治疗前升高,且联合组最高运动负荷量较对照组更高(P<0.05)｡见表3｡

2.4 两组中医证候积分比较

治疗后,两组患者面肢水肿､心悸､胸痛及气短评分均治疗前降低,且联合组较对照组更低(P<0.05)｡见表4｡

2.5 两组MLHFQ评分及6MWD比较

治疗后,两组患者MLHFQ评分同治疗前相比降低,而6MWD同治疗前相比提高,且联合组MLHFQ评分相对更低,而6MWD相对更远(P<0.05)｡见表5｡

心力衰竭为临床常见严重性心脏病变,同时也是多种心脏疾病病情发展的最终阶段,可导致患者的心血管病情逐渐加重,而冠心病是心力衰竭的常见病因之一｡冠心病主要使心肌细胞因缺血缺氧而发生损伤和坏死,不仅影响患者的心脏功能,甚至可导致死亡等不良事件,且冠心病合并心力衰竭后的死亡风险可进一步升高｡近年来,中西医联合治疗逐渐成为临床新兴治疗模式,通过借助中医药的治疗优势可进一步对患者的疗效和预后进行改善,而本研究主要探讨益气活血利水方对冠心病合并心力衰竭实施心脏康复运动后的影响｡

中医学中,冠心病通常被纳入“胸痹”等范畴,以本虚标实､虚实夹杂等为主要表现,心气亏虚､血瘀水停､血行瘀阻及内生痰饮等为其主要病机,以心气亏虚引发血行瘀阻,从而形成内生痰饮,三者可导致患者病情进入恶性循环,迁延不愈,故临床治疗应以活血､益气､利水为主要治疗原则｡本研究结果显示,联合组治疗总有效率为95.24%,与对照组的80.95%相比更高,结果表明益气活血利水方可增强冠心病合并心力衰竭患者心脏康复运动的治疗效果｡益气活血利水方中黄芪､党参等药物均具有益气固表､补气养血等功效,刺五加､茯苓等具有利水等功效,各药物共同作用,可有效发挥行气活血､祛瘀利水等作用,正与疾病病机相契合,从而使疾病治疗效果得到加强｡同时本研究结果也显示,治疗后,两组LVEF､LVESD､LVEDD均较治疗前降低,且联合组较对照组更低;联合组最高运动负荷量､最高分钟通气量及最高代谢当量较治疗前高,且对照组最高运动负荷量较对照组更高,结果表明益气活血利水方可加强冠心病合并心力衰竭患者实施心脏康复运动后心功能以及运动耐量的改善效果｡心脏康复运动是近年来应用于心脏疾病的一种新兴治疗方式,在专业医护人员指导下,根据患者具体的病情制定合适训练时间､训练频率与强度,从而帮助提升患者心功能的恢复效果｡岑梅等研究也表示心脏康复运动对心力衰竭患者的心功能具有调节作用｡心脏康复运动对机体交感神经的活性及升压调节系统均具有调节作用,从而对血管内皮细胞具有保护作用,可使心脏的代谢水平得到改善｡同时心脏康复运动对于血管具有舒张作用,其既可有利于缓解动脉粥样硬化病变程度,同时通过扩张脉管也有利于增加心肌以及肺组织等的供血供氧,使得患者的心､肺功能均得到改善,从而有利于增强患者的运动耐量｡而在此基础上联合使用益气活血利水方,方中黄芪为君药,其可益气升阳､固表止汗,同时对气阴外泄具有抑制作用,现代药理学分析显示,黄芪皂苷对于心肌收缩力具有加强作用,同时对于心脏舒张功能亦具有改善效果｡党参､刺五加为方中臣药,其对于黄芪补气作用具有加强效果,现代药理学研究显示,党参甲醇提取物具有强心､抑制血小板聚集等作用,同时党参总皂苷可调节机体血脂水平;刺五加提取物则对于血小板具有较强抑制作用,对于心肌梗死病灶具有促进修复作用｡而方中鳖甲､茯苓等药物为佐药,可发挥活血行气､滋阴利水等功效,现代药理学研究表明,茯苓与葶苈子对于肾素-血管紧张素系统具有抑制作用,从而可促进尿液排出,缓解机体内水钠潴留程度;麦冬与枳壳的有效成分则有利于缓解心肌细胞损伤程度｡上述药物共同作用,可有效减轻冠心病合并心力衰竭患者心肌受损程度,增强对患者心､肺功能的改善效果｡且治疗后两组患者面肢水肿､心悸､胸痛及气短评分均治疗前降低,且联合组较对照组更低,两组MLHFQ评分较治疗前降低,6MWD较治疗前提高,且联合组MLHFQ评分较对照组更低,6MWD较对照组更远,也进一步证明益气活血利水方联合心脏康复运动有利于加强临床症状的改善效果,使患者的生活质量也进一步得到改善｡舒庆等研究显示,自拟益气活血利水方对于心力衰竭患者中医证候积分及生活质量具有改善效果｡

综上,心脏康复运动对冠心病合并心力衰竭患者具有较好干预效果,在此基础上加用益气活血利水方可进一步提高疗效,并提升患者心､肺功能,增强患者的运动功能,提高患者的生活质量｡