在心血管疾病中,冠心病较为常见,主要引发病因为冠状动脉发生粥样硬化,导致心肌血氧供应缺乏,治疗的关键是快速对狭窄､堵塞的心血管进行再通处理,使心肌血氧供应恢复｡经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention,PCI)是现阶段临床上对冠心病实施治疗的常用方式,可有效疏通冠状动脉,促进心肌血运重建｡但PCI仅能消除现有的狭窄､梗阻,术后冠心病的病因､危险因素仍然存在,因此患者术后心血管事件发生率仍达10%~20%｡因此,对于接受PCI治疗的冠心病患者,临床上强调术后的心脏康复干预,通过实施用药指导､运动指导､饮食指导等二级预防措施,可促进心功能有效康复,并延缓､逆转不良心血管事件进程｡依从性是心脏康复顺利实施的关键,然而,临床研究与实践均表明,当前我国冠心病患者PCI术后心脏康复依从性处于较低水平,导致总体的心脏康复效果不够理想｡现阶段,已有部分研究对PCI术后患者心脏康复依从性影响因素进行分析,但并未形成统一共识,且不同患者之间影响因素存在差异｡本研究以江苏省人民医院近2年接收的255例患者为研究对象,进一步对其术后心脏康复依从性的影响因素展开分析,报告如下｡

1.1 一般资料 

选取2022年3月—2024年3月在江苏省人民医院接受PCI治疗的255例冠心病患者,纳入标准:①以《稳定性冠心病基层诊疗指南(实践版·2020)》为参照确诊;②接受择期 PCI;③首次PCI;④病历资料完整｡排除标准:①纽约心脏病协会(New York Heart Association,NYHA)心功能分级为Ⅳ级;②合并其他严重疾病;③肢体功能障碍;④合并精神疾病;⑤认知功能障碍;⑥语言交流功能障碍;⑦术后未在江苏省人民医院接受后续心脏康复干预｡本研究经南京医科大学第一附属医院伦理委员会审批(批号:2021-SR-501),且患者均签署知情同意书｡

1.2 方法

1.2.1 资料收集｡

对患者病历资料进行整理,并以问卷调查的形式对相关资料进行收集,在此过程中,详细解释调查目标､内容等,采用统一的语言以一问一答形式收集,如实记录回答｡涉及问卷调查时,调查人员接受专业培训,通过规范的语言对问卷进行解释,发放后通过标准语言指导患者填写,若患者无法自行填写,在确保不应用暗示性语言的情况下,对问卷内容实施解释后代填写｡完成后,收回､核对,本次共发放255份问卷,收回率100%｡收集资料包括:①一般资料,即人口学相关资料,具体为性别､年龄､配偶情况､文化程度､体质量指数(body mass index,BMI)､居住地｡②既往史｡包括高血压史､糖尿病史｡③疾病情况｡包括冠心病病程､NYHA心功能分级｡④心理状态｡包括抑郁､自我效能｡其中抑郁通过抑郁自评量表(self-rating depression scale,SDS)评估,条目20个,各条目行0~4分计分,总分>53分即判定为存在抑郁;自我效能通过自我效能感量表(general self-efficacy scale,GSES)评估,条目16个,各条目行0~4分计分,总分<39分判定为自我效能低｡⑤家庭与社会支持情况｡家庭支持通过家庭支持自评量表评估,条目15个,均计分0~1分,总分<10分判定为家庭支持度低;社会支持情况通过领悟社会支持量表评估,条目12个,各条目行1~7分计分,总分<37分表示支持度低｡

1.2.2 心脏康复依从性评估与分组｡

心脏康复依从性问卷由本研究工作人员参考《冠心病康复与二级预防中国专家共识》及相关文献自制,共 3 个维度:康复活动､康复效果监测､主动寻求康复建议,分别由6个､3个､3个条目组成,各条目“完全做不到”计1分,“偶尔做到”计2分,“基本做到”计3分,“完全做到”计4分｡总分>36 分表示依从性良好,量表 Cronbach’sɑ系数=0.901｡术后出院当天,由专业人员展开评估,本次共纳入255例患者,96例心脏康复依从性问卷总分≤36分,判定为依从性差,设为对照组;159例总分≥36分,判定为依从性良好,设为观察组｡

1.3 统计学方法 

通过 SPSS25.0 软件进行数据分析,[n(%)]表示计数资料,(-x±s)表示计量资料,分别行χ²､t 检验,等级资料比较采用非参数秩和检验｡对风险因素行单因素分析,予以单因素筛选处理后,对存在统计学意义的因素展开多元Logistic回归分析,并采用R软件中的rms包构建预测依从性的预警模型｡预警模型的区分度､一致性分别采用受试者操作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线､校正曲线予以评估｡P<0.05为差异有统计学意义｡

2.1 心脏康复依从性现状

255 例冠心病患者于 PCI术后进行的心脏康复依从性问卷评估中,康复活动维度得分(19.53±1.25)分,康复效果监测维度得分(9.78±1.31)分,主动寻求康复建议得分(9.56±1.23)分,总分(38.53±3.21)分｡

2.2 冠心病患者PCI术后心脏康复依从性的单因素分析 

两组性别､配偶情况､BMI､居住地､高血压史､糖尿病史､吸烟史､饮酒史､冠心病病程､NYHA 心功能分级对比,差异无统计学意义(P>0.05);两组的年龄､文化程度､抑郁､自我效能､家庭支持､社会支持情况比较,差异有统计学意义(P<0.05),见表1｡

2.3 冠心病患者PCI术后心脏康复依从性的多元Logistic分析 

以心脏康复依从性差为因变量,单因素分析中有统计学意义的因素为自变量,对自变量实施赋值(见表2),展开多元Logistic分析,发现冠心病患者 PCI术后心脏康复依从性的影响因素包括:年龄､文化程度､抑郁､自我效能､家庭支持程度､社会支持程度,见表3｡

2.4 冠心病患者PCI术后心脏康复依从性的列线图预测模型的构建 

基于6项变量构建预测冠心病患者PCI术后心脏康复依从性的列线图预警模型,结果显示,年龄赋予62分;文化程度赋予89.5分;抑郁赋予77.8分;自我效能赋予100分;家庭支持赋予100分;社会支持赋予100分｡总分在预测概率轴上对应的值,表示冠心病患者PCI术后心脏康复依从性的概率,见图1｡

2.5 列线图预测模型的内部验证 

列线图模型预测冠心病患者PCI术后心脏康复依从性的ROC曲线下面积(area under the curve,AUC)为 0.824(95%CI:0.755~0.894),灵敏度为 82.70%,特异度为74.80%,见图2｡校准曲线预测冠心病患者PCI术后心脏康复依从性的概率和实际概率接近(见图 3),且 Hosmer Lemeshow 拟合优度检验显示,χ²=7.591,P=0.425,提示构建的列线图对冠心病患者PCI术后心脏康复依从性的预测效果较佳｡

冠心病在临床上较为常见,由心脏供血动脉狭窄､堵塞引发,此病发生后,心肌正常营养､血氧供应急剧减少,可导致心肌发生坏死,致使患者出现胸闷､胸痛等症状｡当前,对于冠心病患者,临床上多行PCI治疗,可快速改善患者病情,但无法彻底消除冠心病危险因素,因此术后需实施相应的心脏康复干预,以帮助患者养成与维持健康行为,减少不良心血管事件的发生｡相关研究显示,我国冠心病患者PCI术后的心脏康复参与率､完成度均较低,究其原因,主要为患者心脏康复依从性较差,可导致出院后心脏康复中断,增加不良心血管事件､再入院风险｡基于此,需在全面分析冠心病患者PCI术后心脏康复依从性的基础上,制订与实施针对性措施,以进一步提升患者心脏康复效果｡

本研究分析发现,冠心病患者PCI术后心脏康复依从性影响因素包括以下方面:①年龄｡与年龄<60岁的患者相比,年龄≥60岁的患者疾病认知水平､健康知识接收能力等均较低,且活动能力有一定程度的降低,心脏康复依从性因此下降｡②文化程度｡相关研究均显示,患者文化程度越高,PCI术后心脏康复依从性也更高,文化水平较高的患者更具备科学认知思维模式,对疾病的积极态度更为明显,且此类人员可通过智能设备､书本等获取更多健康知识,正确配合心脏康复干预｡③抑郁｡在疾病本身症状､PCI创伤应激等因素影响下,冠心病患者术后极易出现抑郁情绪,心情处于低落状态,心理压力应对能力降低,自我感受负担加重,甚至对康复失去信心,心脏康复依从性降低｡④自我效能｡自我效能是指为达到某一目标的信心水平,冠心病患者PCI术后康复信心越强,则表示自我效能更为良好,心脏康复认知水平也更高,能够积极参与心脏康复干预｡⑤家庭与社会支持｡冠心病患者PCI术后本身存在明显的疾病自我感受负担,加之术后需坚持长期的心脏康复干预,可导致其出现明显的孤独感､无力感,对心脏康复失去兴趣与信心｡一项Meta分析纳入623篇文章､240000余例患者,发现女性心脏康复的参与率(39.6%)显著低于男性(49.4%)｡本研究患者性别不与心脏康复依从性独立相关,分析原因可能为研究样本量较小｡

基于以上分析,临床上对冠心病患者PCI术后实施心脏康复干预时,可从以下方面入手提升其依从性:①强化心脏康复健康宣教｡全面与患者展开交流,充分了解其心脏康复知识､健康意识,通过多种途径实施个体化的心脏康复健康宣教,如心脏康复宣传册印发､微信公众号发布健康知识､定期组织健康讲座等,使患者疾病认知水平有效提升,正确参与心脏康复干预｡②种方式予以安慰强化心理干预､｡鼓励对患者心理状态进行评估,实施适当引导,逐步引导患者,应用多了解心脏康复依从性对疾病康复的影响,鼓励其摆脱固有思维,探寻其解决问题的正向事件,肯定与鼓励其坚强､乐观等品质｡③强化家庭､社会支持｡实施健康宣教､心理干预等工作时,要求家属共同参与,指导家属多予以患者陪伴､支持,以促进患者转变积极心理,提升康复信心｡同时,积极与社区联动,构建全面社会支持系统,为患者提供更多心脏康复知识､技能指导｡另外,强化同伴支持,定期组织同伴活动,鼓励患者间分享心脏康复经验,使其在分享过程中获得情感支持,积极参与心脏康复干预｡

列线图为近年来兴起的一种用于预测临床事件发生风险的工具,可将经多因素分析筛查出有统计学意义的变量予以整合,并采取长短不同的线段将各分项评估结果及总预测结果呈现于同一平面上,实现对相关事件的直观化､个体化预测｡本研究基于6个危险因素构建预测冠心病患者PCI术后心脏康复依从性模型,有利于临床更直观地分析各种危险因素的影响权重｡内部验证显示,ROC的AUC以及校准曲线斜率均在预期范围内,区分度和一致性良好,表明构建的列线图对冠心病患者PCI术后心脏康复依从性的预测效果较好｡

综上所述,冠心病患者PCI术后心脏康复依从性受年龄､文化程度､抑郁､自我效能､家庭支持程度､社会支持程度的影响｡本研究存在一定局限性,包括仅单中心的样本展开研究､未分析更多可能性危险因素,且缺少外部验证,导致构建预测模型的准确性及普适性受到影响｡后续计划多所医院合作开展大样本研究,并予以外部验证,以使预警模型的预测效果进一步提升｡