COPD是全球发病率最高的一种慢性肺部疾病,预计到2030年,将上升为全球第三大死亡原因,给社会经济和医疗系统带来巨大的负担｡ 随着疾病的迁延加剧,COPD也会影响其他器官(例如心脏､大脑､脉管系统､胃肠等器官)的功能,引起不同严重程度的合并症｡ 认知功能受损是与COPD相关的最常见的功能障碍之一,随着COPD病情的发展,认知功能障碍的发生率更是高达88%,且轻､重度认知障碍病人死亡风险分别高于正常认知功能病人的33%和50%｡本研究旨在探究呼吸运动康复操⁃认知双重训练对老年COPD 认知障碍病人认知功能及呼吸功能的改善效果｡

1.1 研究对象

选取2020年9月至2021年9月河北省人民医院收治的存在认知障碍的老年COPD病人96例作为研究对象,采用随机数表法分为常规组､呼吸运动康复操组､联合组,每组各32例｡ 根据样本量公式 n = Ψ2(∑Si2/ g)/[ ∑ (Xi-X)2/( g⁃1)]｡Ψ值根据 α､β､v1､v2查表得出;n为每组样本量,g为组数,本试验验共分为3组,Si､Xi分别为各组均数和标准差;X= ∑Xi/ g｡ 经计算单组样本量n=27,考虑20%的失访率,共纳入96例研究对象｡

干预过程中,因病情变化剔除4例,其中常规组剔除 2 例,呼吸运动康复操组和联合组各剔除1例,至研究结束,共92例病人参与｡ 常规组中男23例,女7例;年龄66~72岁,平均(69.53±2.22)岁;病程(17.23±1.41)年,气流受限严重程度的肺功能分级:Ⅰ级 12例､Ⅱ级18例｡ 呼吸运动康复操组中男 23例,女8例;年龄66~73岁,平均(69.71±2.62)岁;病程(17.29±1.19)年,气流受限严重程度的肺功能分级:Ⅰ级 15例､Ⅱ级 16 例｡ 联合组中男 26 例,女 5 例;年龄 67~74 岁,平均(70.52±3.34) 岁;病程(17.45±0.96) 年,气流受限严重程度的肺功能分级:Ⅰ级13例､Ⅱ级18例｡3组一般资料比较, 差异无统计学意义 ( P>0.05),具有可比性｡ 本研究通过河北省人民医院伦理委员会批准后实施(批号为2020158),病人均签署知情同意书｡

1.2 纳入标准

(1) 年龄≥60岁;

(2) 符合中华医学会呼吸病学分会 COPD 诊断标准;

(3) MoCA 评分<26分(受教育时间不足12年者总分加 1 分);

(4) 最大代谢当量≥3或6min 步行距离(6MWD)>150m;

(5) COPD分级为Ⅰ~Ⅱ级的稳定期病人,理解并可以配合全程参加本研究;

(6) 病人或家属了解干预和研究过程,自愿全程参与本研究,并签署知情同意书｡

1.3 排除标准

(1)  疾病进入急性期者;

(2)  因AD等其他原因引起严重脑功能障碍者;

(3) 有严重视､听觉障碍者;

(4) 合并其他严重疾病等各种因素无法坚持或配合者;

(5) 当前正在参加其他临床试验者｡

1.4剔除标准

(1)  出现其他并发症，不适合继续接受呼吸运动康复操及认知训练者；

(2)  不能坚持完成试验或随访记录不全者。

1.5 研究方法

1.5.1常规组：给予常规康复训练，包括缩唇腹式呼吸、腹式呼吸、生活护理、心理护理、健康宣教。

1.5.2呼吸运动康复操组：在常规康复训练基础上增加呼吸运动康复操训练（表１）。对病人评估后，任选站位或坐位进行训练。结合目标心率对呼吸运动康复操的强度进行控制，目标心率 ＝ 静息心率＋（最大运动心率－静息心率）×60％，运动后心率＜10次／min。每周训练２次，每次30～40min，持续4周。

1.5.3 联合组:在呼吸运动康复操组的基础上增加认知训练｡ 筛选出病人存在认知障碍的领域,在明确受损维度的基础上,为避免病人重复接受认知功能训练可能带来的熟悉性效应,研究者每次选择 1~3 项内容轮流训练,通过查阅文献进行循证梳理,构建各维度受损的干预方案(表2)｡ 每周训练 4次,每次30min,持续 4 周｡

1.6 观察指标

(1) 认知能力:采用 MoCA 评估认知功能,该量表包括 8 个维度,总分 0~30 分,分值越低,表明认知功能越差｡

(2) 肺功能相关指标:采用赛客便携式肺功能检测仪 X1检测 FEV1､FVC,重复 3 次,取最大值｡

(3)  呼吸功能:采用改良呼吸困难指数(modified Medical Research Council,mMRC) 评估呼吸功能,按照病人呼吸困难的症状,该量表划分为0~4级,0 级症状最轻,4 级呼吸困难最重｡

(4)运动耐力:采用 6MWD 进行评估,选择病区30m走廊并做好标识｡

1.7 统计学方法

采用 SPSS27.0 软件进行统计分析,符合正态分布的计量资料以均数±标准差(xᢲ±s)表示,2 组间比较采用 t 检验,多组间比较采用方差分析;计数资料组间比较采用卡方检验｡ 以 P<0.05 为差异有统计学意义｡

2.1 3 组干预前后认知功能比较

干预前,3组病人MoCA评分比较, 差异均无统计学意义 ( P>0.05);干预 4 周后,呼吸运动康复操组和联合组MoCA评分均较干预前显著升高,且呼吸运动康复操组评分显著高于常规组,联合组评分显著高于呼吸运动康复操组和常规组,差异有统计学意义 ( P<0.05),见表 3｡

2.2 3 组干预前后肺功能指标比较

干预前,3组病人 FEV1､FVC､mMRC 评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);干预4周后,联合组 mMRC 评分较干预前显著降低(P<0.05),且联合组 mMRC 评分显著低于常规组(P<0.05)｡3 组干预后 FEV1､FVC与干预前比较,差异无统计学意义(P>0.05)｡ 见表 4｡

2.3 3 组病人干预前后 6MWD 比较

干预前,3组病人 6MWD比较,差异无统计学意义(P>0.05)｡ 干预 4周后,3组病人6MWD均较干预前升高(P<0.05),且呼吸运动康复操组高于常规组,联合组高于呼吸运动康复操组和常规组(P<0.05),见表 5｡

COPD 作为老年人群高发的呼吸系统疾病,不仅会引起老年人呼吸肌萎缩和呼吸肌无力,最终还可能发展为呼吸疲劳甚至呼吸衰竭｡ 随着疾病的迁延加剧,还会出现认知功能障碍,严重影响其生活质量｡研究表明,有氧运动和认知训练是预防老年人从认知功能障碍转化为 AD 最有前景的非药物性干预,认知训练可以增加病人的参与感,且可操作性强､成本低廉､风险较低,其产生的认知干预效益也已成为共识｡因此,本研究采用呼吸运动康复操⁃认知双重训练对COPD 合并认知障碍病人进行干预,结果表明,该训练方案可以改善老年 COPD 病人呼吸功能,提高其运动耐力及认知功能,治疗效果良好,且安全可靠,证实了该干预方案的可行性和有效性｡

3.1 老年COPD合并认知障碍病人认知功能的干预效果 

本研究结果显示,呼吸运动康复操可以改善病人的认知功能,呼吸运动康复操⁃认知双重训练的改善效果较单纯实施呼吸运动康复操更好｡ 一方面,呼吸运动康复操作为一种呼吸吐纳与肢体运动相结合的全身有氧运动,可加大身体对外界氧气的需求量,增加血液中的含氧量,有效促进血液循环,改善病人呼吸功能,提高肺部输送至大脑的血氧含量,增加神经系统的血液灌注量,增强大脑血供,提高大脑神经细胞的兴奋性,从而减缓认知功能减退｡ 另一方面,认知训练对病人认知功能的改善具有直接影响效应｡

3.2 老年 COPD 合并认知障碍病人呼吸功能的干预效果 

本研究结果提示,呼吸运动康复操可以缓解病人呼吸困难的症状,促进病人呼吸功能恢复｡ 呼吸运动康复操依据运动康复原理,糅合了八段锦､太极拳､禅柔操等,在练习过程中,以动作调节呼吸,锻炼了呼吸道平滑肌､肋间肌､膈肌的收缩力,提高了 COPD 病人肺通气和肺换气功能,进而缓解了 COPD 病人呼吸困难的症状｡

3.3 老年COPD合并认知障碍病人运动耐力的干预效果

本研究结果提示,呼吸运动康复操可显著提高病人的运动耐力,其中联合干预效果更为明显｡ 呼吸运动康复操是中低强度的全身运动,通过呼吸吐纳和肢体活动相结合,可以提升COPD病人机体摄氧量和新陈代谢,提高骨骼肌细胞自噬水平,增强骨骼肌的合成和肌肉力量,使病人体力提升｡ 此外,病人在持续的训练过程中,通过双臂上举､搭肩转体､下蹲运动等动作不断提升肢体的运动耐力,病人运动耐力得到提升后,又更好地参与到呼吸康复训练中,进而强化呼吸肌功能,解决了病人由于呼吸困难而缺乏运动,又进一步加重疾病的恶性循环｡ 但由于本次研究样本量较少､观察时间短,对研究的结果有一定影响,后续将进一步增加样本量深入研究弥补以上不足｡

综上所述,呼吸运动康复操⁃认知双重训练可以改善老年COPD合并认知障碍病人呼吸功能,提高认知功能及运动耐力｡ 呼吸运动康复操和认知训练方便简单,且安全性高,更易被接受,适宜在临床推广｡