心脏康复(cardiac rehabilitation,CR) 的理念最初由18世纪的英国医生William Heberden 提出｡1964年,WHO成立了心血管疾病康复专家委员会,并对CR进行了定义:“CR促使心血管疾病患者获得最佳的体力､精神及社会适应能力,促使患者通过自己的努力,重新恢复正常的社会生活,并能自主生活”｡1993年,WHO完善了CR的概念,新增了“CR不能仅被看作是治疗的一个阶段,它必须与二级预防相结合”｡ 来自美国心血管和肺康复协会､AHA和ACC的联合声明指出,CR的治疗方案已从最初仅关注心脏病患者体能恢复提高,扩展为包括运动疗法､营养和行为因素干预等多方面的综合服务｡中国的CR起步于20世纪80年代｡1981年,吴英恺指出,中国的医疗发展应重视心血管疾病,并加强相关康复研究工作｡CR是全面､全程的医学管理､服务和关爱,目前CR的适用人群包括冠心病､慢性心力衰竭､心脏手术后､高血压以及心脏病高危人群等｡本文将对CR在心血管疾病中的应用进展进行综述,以改善心血管疾病患者生活质量,提高患者社会适应能力｡

CR包括药物处方､运动处方､营养处方､心理处方(含睡眠指导)和戒烟处方｡ 冠心病 CR 包括稳定型心绞痛､急性心肌梗死术后､经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)术后和冠状动脉旁路移植(coronary artery bypass grafting,CABG)术后的CR｡《 冠心病康复与二级预防中国专家共识》指出,运动治疗作为CR的核心内容,贯穿于CR始终,制定一个科学有效的运动处方是运动治疗的重要环节,可有效改善PCI术后患者的预后,提高其生活质量｡

国内研究发现基于数字化医院的CR综合干预可提高PCI患者运动能力,提升健康行为能力｡ 同时CR 运动可有效提高冠心病合并糖尿病 (diabetes mellitus,DM) 患者PCI术后的心肺功能､运动能力和生活质量｡ 相关循证医学证据表明,基于运动训练的CR可显著改善缺血性心脏病和心肌梗死后患者的生活质量｡ 

一项关于冠心病 PCI术后患者CR的临床研究 显示,在心肺运动试验指导下,接受 CR运动的患者的生活质量评分明显提高,CR组的无氧阈值､峰值摄氧量､最大代谢当量､无氧阈值时代谢当量和SF-36评分均明显高于对照组,这表明CR对患者的运动耐量和生活质量具有积极的影响,值得在临床中进一步推广应用｡一项关于慢性冠脉综合征患者以太极拳为基础的CR计划的安全性､有效性和可接受性的研究,对帮助建立治疗慢性冠脉综合征患者的最佳CR方案提供了至关重要的依据｡2023年发表在European Heart Journal上的一项荟萃分析显示,CR对冠心病患者具有显著益处,可在药物治疗的基础上降低心血管死亡率､不良心血管事件复发率和住院率｡ 这项研究进一步强调了以运动为基础的CR对改善健康状况､提高生活质量以及增加成本效益的重要性｡CR在冠心病患者中的应用得到认可,建议开展综合性CR计划,以达到最佳的康复效果｡

CR现在被认为是慢性稳定性心力衰竭患者护理不可或缺的一部分｡ 对于NYHA心功能分级Ⅰ级或Ⅰ级心力衰竭症状稳定的非卧床有症状(C期)心力衰竭患者,在接受指南指导的药物治疗后,应考虑在监督下进行CR｡ 相关研究结果显示,在常规药物治疗的基础上加入运动康复训练可有效促进老年慢性心力衰竭患者心脏功能的改善,提高其运动耐量和生活质量｡ 一项对稳定期心力衰竭患者5年生存状况进行的随访研究,比较了增加CR和心力衰竭门诊常规治疗(标准治疗)的差异,发现CR方案在5年内显示出一些长期的益处,CR组在生活质量等平均值上具有明显的优势,也显示出更强的运动能力｡ 一项多中心随机对照研究 纳入了2331例门诊稳定的射血分数降低的心力衰竭患者,探讨了运动训练在这类患者中的有效性和安全性,研究的干预措施包括常规护理和有氧运动训练,结果显示运动训练对全因死亡率､住院率､心血管死亡率或心力衰竭住院率有一定的正面影响,显著降低了这些指标｡

发表在2010年European Journal of Heart Failure上的一项荟萃分析涵盖了3647例收缩性心力衰竭患者,研究调查了运动训练对患者临床事件和健康相关生活质量的影响,结果显示运动训练可降低心力衰竭相关的住院率,并提升健康相关生活质量｡2019年一项荟萃分析也证实运动训练可改善射血分数保留的心力衰竭患者的心肺运动能力和生活质量｡ 一项5783例心力衰竭患者研究 发现,CR可能改善长期全因死亡率;CR可能在短期内(长达1年的随访)降低总体住院率;CR可能带来有临床意义的健康相关生活质量改善｡ 另一项荟萃分析显示,CR改善了心力衰竭患者的运动能力和健康相关生活质量｡CR可能对提高患者的健康相关生活质量具有临床意义｡为了更深入地了解运动训练对心力衰竭更严重的患者以及老年人和女性的影响,需要进行高质量的随机对照试验｡此外,还需要考虑CR的实施环境以及基于技术方案的改进｡

心脏手术后的康复包括心脏起搏器植入术后､心脏瓣膜置换术后以及心脏移植术后等非冠心病相关手术后的康复｡ 心脏手术常导致患者围手术期健康相关生活质量下降｡ 但目前相关研究显示,CR和健康相关生活质量在心脏手术患者中的作用还不明确｡Lourens等的前瞻性非随机研究发现,心脏手术后CR组与对照组对比,两组患者的精神和身体健康相关生活质量均较基线有显著改善｡ 一项纳入5261例心脏手术后患者的研究,主要分析了心脏手术后残疾的恢复情况,并评估了残余残疾对长期预后的影响,经过CR治疗,发现 75%的重度残疾患者功能状态得到改善,5年随访时死亡率降低50%,强调了住院患者CR计划的有效性,应鼓励在急性心脏事件后早期更广泛地应用CR治疗｡

经导管主动脉瓣植入术(transcatheter aortic valve implantation,TAVI)是一种日益流行的经皮主动脉瓣置换方法｡TAVI 的目标人群主要是高龄､体弱､合并重度主动脉瓣狭窄､合并症多､外科主动脉瓣置换术(surgical aortic valve replacement,SAVR)围手术期死亡风险高的患者,这些弱势患者可从CR中获益｡Rogers等进行了一项TAVI后CR的先导性随机试验,将TAVI后的患者随机分组,分别接受标准治疗(对照组)､标准治疗加以运动为基础的CR治疗(干预组),发现两组在3个月和6个月时结局评分均有明显改善｡ 一项研究对TAVI和SAVR后的CR治疗效果进行了比较,其中TAVI患者292例,SAVR患者570例,研究结果显示CR可显著改善主动脉瓣狭窄患者的运动能力和生活质量｡ 越来越多的科学证据表明,TAVI患者接受CR治疗是安全的,并可改善运动耐量和生活质量｡ 初步数据证明,TAVI后CR方案有可能降低随访期间的死亡率,但仍需更大规模的随机对照试验进一步证实｡ 基于现有文献,可推荐TAVI后CR项目(可能是家庭CR),并结合以医疗护理､运动训练､生活方式指导和心理支持为特征的多学科随访｡

在生理病理方面,基于运动的CR带来的益处可归因于多种机制:减少主要危险因素,如吸烟､肥胖和动脉性高血压;血脂谱的改善;提高药物治疗依从性;抑郁症的早期识别和治疗;减少炎症;缺血性预处理;改善内皮功能;改善胰岛素敏感性和血糖水平｡ 肥胖不仅会加速动脉粥样硬化的进展,还会增加心室重塑的风险,使人更易患上脑卒中､心肌梗死和心力衰竭等相关心血管疾病｡ 在逆转与肥胖相关的心血管疾病危险因素方面,最有效的疗法是通过运动和饮食改变,尤其是通过结构化的运动计划(如CR)｡ 代谢综合征是指向心性肥胖､高甘油三酯血症､低高密度脂蛋白胆固醇血症､高血糖和高血压等相关因素｡代谢综合征和DM与显著的心血管发病率和死亡率相关｡ 健康行为的养成对于减轻这一特定人群患动脉粥样硬化性心血管疾病的重要性不言而喻｡ 全面､多学科参与的CR计划可降低代谢综合征和DM患者的住院率和死亡率｡ 尽管有这些益处,但由于诸多障碍,代谢综合征和DM患者参加并完成CR的可能性较低｡ 实施创新的CR模式可能会改善这一高危人群的CR使用率和心血管结局｡

心房颤动(atrial fibrillation,AF) 是最常见的心律失常之一,具有高致残率和致死率｡AF患者的CR目标:合理地恢复并维持窦性心律,减少复发,促进心脏结构和功能恢复,控制心室率,预防脑卒中等血栓栓塞并发症,降低住院率､致残率､致死率,提高生活质量｡ 研究显示中､高强度体力活动增加AF风险｡纳入64561例成人,平均随访5.4年的队列研究显示,每提高1个代谢当量,AF发生风险就会降低7%｡心血管健康研究观察5445例健康人群,1061例在12年随访中发生AF,AF发病率随运动强度的增加而下降,中等强度运动量下AF发病率降低28%,最高强度运动量下AF的发生风险与无运动组差异无统计学意义｡对永久性AF患者运动影响的荟萃分析显示,无AF运动相关不良事件,且运动改善 AF 患者峰值摄氧量和生活质量,降低心血管相关死亡风险｡目前运动对AF的作用尚存在争议,主要集中在高强度运动是否增加AF风险,导致AF患者不良预后｡而轻､中强度运动对AF的预防和治疗作用得到肯定｡2016年欧洲AF指南推荐中等强度且规律的体力活动以预防AF,但应告知运动者长期持续高强度体育运动可能促发AF｡

肺动脉高压(pulmonary hypertension,PH) 是以肺动脉压力升高为特征的一种异常的血流动力学状态和病理生理综合征,其致死率､致残率高｡ 多项研究结果显示运动训练能提高PH患者的运动能力,且安全可行｡ 对于WHO心功能分级Ⅱ~Ⅳ级的PH患者,运动治疗后患者峰值摄氧量较对照组提高近25%｡WHO心功能分级Ⅳ级的PH患者的运动耐量改善较Ⅱ~Ⅲ级患者更明显｡ 运动训练后PH患者的SF-36评分和剑桥肺动脉高压结局综述 (the Cambridge Pulmonary Hypertension Outcome Review,CAMPHOR)问卷评分均有显著提高｡ 不同WHO心功能分级的PH患者进行运动训练后的生活质量均有改善｡ 在医学监测下的运动训练可改善重度PH以及无法手术治疗的慢性血栓栓塞性PH患者的右心室功能及肺血流动力学,显著增加这些PH患者静息状态及最大运动时的心指数,明显降低静息状态的平均肺动脉压和肺血管阻力｡ 因此,应鼓励PH患者积极参加运动康复计划｡

CR在心血管疾病中的应用有显著的益处,可改善患者的身体和心理健康状况,降低死亡率,提高生活质量｡ 未来的研究还需进一步探讨CR方案的最佳实践和个体化治疗策略,以更好地服务心血管疾病患者的康复需求｡