高血压(Hypertension)是一种常见的慢性疾病,病程长且迁延不愈,患者需要长期甚至终身接受治疗｡长期难以控制的高血压可能引起心血管意外,且疾病自身症状或治疗带来的一些副作用如头痛､头昏､胸口痛､肢体水肿等对患者生活质量造成的影响在临床治疗过程中常常被忽视｡近年来,已经出现了向更加以患者为中心的医疗保健观念的转变,患者报告的临床结局(patient reported outcomes,PRO) 越来越受到大家的重视｡这一指标直接来自于患者(即不由医生或其他任何人对患者的反应进行解释),主要报告患者的症状､功能状态､健康相关生命质量(health-related quality of life,HRQOL)､治疗满意度和医患沟通情况等,更助于医护人员了解患者目前的健康状态和需求,促进医患沟通,协助患者症状管理,科学辅助医疗决策,从患者的角度提供适合患者的诊疗信息｡PRO直接体现患者身体､心理､社会等各方面的主观感受,并开始被逐渐应用于高血压的临床诊疗及疗效评估中｡

体力活动､睡眠和体重控制是生活方式的核心组成部分,也是目前行为学研究的关注点,这三者均影响血压控制｡适当增加体力活动的时间可以在一定范围内显著改善血压控制｡此外,睡眠质量与高血压直接相关,且增加适量的体力活动有助于改善睡眠质量,减少失眠的发生,从而有助于控制血压｡同样,在高血压患者中,体重的减少可以直接影响血压水平,帮助降低高血压的风险｡三者可相互影响,但三者与高血压患者PRO的相互影响关系尚不明确,未有研究同时将三者与高血压患者PRO关系进行分层分析｡综上,本文探讨体力活动时长､睡眠质量及体重控制与高血压患者PRO的关系,为高血压患者PRO的提高提供参考性建议｡

1.1  研究对象

采用单纯随机抽样的方法于2020年4月—6月从云南省4个县中分别抽取一个社区/乡镇进行现场调查｡该项目已通过昆明医科大学医学伦理委员会审核(2019FE001-181)的审查｡告知被调查者调查目的,征得本人及家属知情同意,并承诺对调查内容严格保密｡采取横断面调查方法样本量估算公式n=(Z/δ)2×P×(1-P),其中Z=1.96,δ=0.15 P,根据2018年中国慢性病及危险因素监测(CCDRFS)报告的≥18岁居民高血压加权发病率为27.5%,即P=0.275,得出样本量为450例,考虑到非概率抽样与问卷有效率,调查样本量增加到600例｡研究对象纳入标准:(1)符合高血压诊断标准的高血压确诊患者;(2)正在服用降压药物(传统中草药除外);(3)年龄≥18岁;(4)该社区常住人口,即在调查社区居住>6个月｡排除标准:(1)患有严重并发症;(2)正在参加或近30d内参加过其他类似科研项目;(3)在研究期间迁离该社区(含暂时居住于研究社区者)或因其他原因(例如死亡)退出;(4)精神异常､神志不清醒､无基本沟通交流能力､不能独立完成问卷｡本次问卷由625例符合标准的高血压患者填写,经复核后有效问卷为604份,有效率达96.64%｡

1.2   研究方法

1.2.1  调查工具 

采用自制问卷收集患者基本情况､生活方式和健康状况3个方面的信息,基本情况包括年龄､性别､民族､经济状况(根据国家统计局数据,2019年全国居民人居年收入的分布大致为:高收入群体(20%):年收入超过61466元;中等收入群体(60%):年收入21513~61466元;低收入群体(20%):年收入低于21513元｡故调查时经济状况标准定义:好:家庭人均年收入超过61466元,中:家庭人均年收入21513~61466元,差:家庭人均年收入低于21513元)｡生活方式包括吸烟情况､饮酒情况､饮食习惯等;健康状况包括血压情况､并发症､病程等｡同时采用由万崇华教授团队开发和研制的高血压患者报告结局量表-PROISCD-HY(V1.0) 评价患者的自我报告结局｡量表由共性模块 (general modules domain,GMD) 和特异模块 (specific modules domain,SMD)组成,共计45个条目｡其中,GMD又分身体健康(physical health domain,PHD)､心理健康(mental health domain,MHD)､社会健康(social health domain,SHD)､精神/信仰健康(spirit belief domain,SBD)4个领域｡本研究因变量为量表总分｡

问卷通过个体现在的睡眠质量､体力活动时长及体重控制方式来进行自我评估｡睡眠质量的回答选项包括4个类别:好､一般､差和很差(需要借助药物入眠)｡本研究将睡眠质量分为3个类别:好､一般､差(包括差和很差)｡体力活动定义为剧烈活动或适度体力活动或步行(比如散步､广场舞､慢跑､爬山､游泳､家务劳动､割草､犁地等)｡体力活动时长分为0min､0~30min､30min~1h､1~2h及≥2h共5个类别｡体重控制方式包括运动､饮食､运动+饮食､其他方式(如借助减重药物､针灸､抽脂手术等)｡

1.2.2  量表信效度 

根据唐顺定对PROISCDHY(V1.0)量表的测量结果显示量表特性良好｡各领域的内部一致性较好,克朗巴赫系数及分半信度基本大于0.70｡量表具有较好的内容效度及结构效度,共性模块和特异模块累计方差贡献率分别为79.275%和64.554%｡量表反应度也较好,标准化反应均数(standardized response mean,SRM)各领域在0.103至0.516之间｡

1.2.3  调查方法 

本研究问卷自填,调查前统一培训调查者,严格现场审核问卷,剔除不合格问卷,进行双录入并逻辑核查｡

1.3  统计学分析

问卷统一编码,数据的整理与分析使用SPSS24.0软件｡计数资料用频数及构成比(%)描述,符合正态分布的计量资料以均数±标准差()表示｡t 检验及方差分析用来比较计量资料的组间差异,采用多元线性回归分析体力活动时长､睡眠质量､体重控制与PRO之间的关系,α入=0.05,α出=0.10｡Bootstrap检验的中介效应分析采用Process3.5软件,模型的构建采用Hayes(2012)编制的Model4,P<0.05为差异有统计学意义｡

2.1  研究对象一般情况

本次调查604例患者,男性255例(42.22%),女性349例(57.78%);年龄分布在31~95岁之间,平均年龄(64.68±11.61)岁,老年人(≥65岁)占53.48%;汉族(51.16%)及彝族(48.84%)占比相差不大;94.4%的患者居住地是农村;86.59%的患者婚姻状况为已婚/同居;绝大部分患者文化程度较低,59.60%患者文化程度为小学及以下,仅1.49%为大学(本科/专科);极少数居民(0.99%)未参保;家庭经济状况在中等水平的患者占70.53%｡见表1｡

2.2  高血压患者PRO得分情况

高血压患者中青年PRO得分高于老年(P<0.001);男性高于女性(P=0.028);此外,不同居住地､文化程度､经济状况的患者的PRO得分存在差异(P<0.05),见表2｡

2.3  高血压患者体力活动时长､睡眠质量､体重控制与患者PRO之间的关系

将上述显著变量及经单因素线性回归分析有意义的协变量纳入多元线性回归模型,结果显示除患者基本情况外,体力活动时长､睡眠质量､体重控制是高血压患者PRO的3个影响因素｡对患者的基本情况､生活方式相关变量和健康相关变量分别进行了校正,发现与运动0min的患者相比,体力活动≥2h的PRO得分升高[B=6.551,95%CI( 2.611,10.491),P =0.001]｡在对性别､年龄分层分析后,仅男性､女性及中青年的体力活动≥2h与PRO之间存在显著相关性,老年不存在｡与睡眠质量一般的患者相比,睡眠质量好的PRO得分升高 [B=1.870,95%CI(0.449,3.291),P=0.010]｡分层分析显示,男性及中青年睡眠质量好与PRO显著相关,而女性及老年睡眠质量差与PRO显著相关｡与不控制体重的患者相比,通过运动+饮食控制的患者PRO得分升高[B=1.904,95%CI( 0.383,3.424), P=0.014],饮食及其他方式控制体重的患者PRO得分降低[B=-4.873,95%CI(-7.860,-1.887),P=0.001;B=-7.105,95%CI(-12.211,-1.999),P =0.006]｡分层结果显示,各人群相关情况不一,见表3｡

2.4  高血压患者睡眠质量､体重控制在体力活动时长及PRO间的中介效应分析

在控制性别､年龄的情况下进行中介效应检验｡结果显示,体力活动时长对PRO的正向预测作用差异有统计学意义(P<0.05);体力活动时长对控制体重方式及睡眠质量的负向预测作用差异有统计学意义(P <0.05);睡眠质量对PRO的负向预测作用差异有统计学意义(P<0.05),控制体重方式对PRO的负向预测作用差异无统计学意义(P>0.05)｡见表4｡表明体力活动时长对PRO可能存在直接和间接影响｡将睡眠质量及体重控制引入方程后,体力活动时长对PRO的回归系数变小,且体力活动时长对PRO的预测作用依然显著,睡眠质量在体力活动时长与PRO间起部分中介作用｡此外,体力活动时长对PRO影响的效应的bootstrap95%置信区间的上､下限均不包含0,见表5,表明运动时长不仅能够直接预测PRO,而且能够通过注意控制的中介作用预测PRO｡该直接效应(1.081) 和中介效应(0.179)分别占总效应(1.260)的85.80%､14.20%｡ 

3.1  高血压患者体力活动时长及体重控制与PRO的关系分析

本研究发现,体力活动时长与PRO得分高有关,体力活动时长对PRO可能存在直接和间接影响｡在高血压患者中,与运动0min的患者相比,体力活动≥2h的PRO得分升高｡此结果与一些文章结果相似,体力活动对血压的调节有积极的作用,进行高水平的体育活动与更好的生活质量有关｡经常体力活动的患者在生活上有一定的自律性及积极性,对血压的控制较好,体力活动还可减少并发症的发生,改善疾病预后｡并且更长体力活动时间的高血压患者往往躯体症状不明显,有着对更高生活质量的追求,他们坚持体力活动有助于缓解焦虑症状,保持良好的精神状态,所以体力活动时长对PRO的提高十分有利｡但是本研究通过分层分析发现,在老年人群中体力活动时长对PRO的影响无意义｡≥65岁高血压患者可能对长时间的体力活动不耐受,他们不能通过体力活动获得强身健体以及身心愉悦的效果,所以对于老年患者还需通过调节其他方式来提高PRO｡但本研究人群基本上处于农村,大部分患者可能长期从事农业劳动,体力活动时长相对其他人群可能更长,所以≥2h的体力活动时长对提高他们的PRO有意义,但对于其他人群不一定有意义｡另外,注意控制体重对高血压患者的PRO的提高有益｡未发现文献报告控制体重的方式与高血压患者PRO之间的关系,本研究中与不控制体重的患者相比,通过运动+饮食控制的患者PRO得分升高,饮食及其他方式控制体重的患者PRO得分降低｡运动+饮食控制体重的患者更加自律,一般控制效果也较为理想,而仅仅通过单一的饮食来进行控制,可能不能达到很好的控制效果,采取不适合自身的饮食方式控制体重将降低幸福感,且更易体重反弹｡另外,其他方式比如借助减重药物､抽脂手术等容易产生副作用,影响患者生命质量｡控制体重方式与高血压PRO之间的关系还有待进一步探索｡

3.2  高血压患者睡眠质量与PRO的关系分析

睡眠质量好的高血压患者PRO得分相对较高｡与其他研究结果相似,睡眠质量好可减少日间疲惫､认知能力下降､身心健康恶化､跌倒的发生,即可减轻患者患病的不良感受,从而提高患者PRO｡分层后发现,男性睡眠质量好与PRO之间存在显著相关性,女性睡眠质量差与PRO之间存在显著相关性｡睡眠质量好的男性负性情绪相对较少,且一般情况下机体机能状态良好｡改善睡眠质量一定程度上可帮助改善心情､调节基本机能状态､减少并发症的发生｡更年期后的女性睡眠质量普遍较差,多达61%的女性表示有失眠症状｡绝经期女性出现的抑郁､焦虑､潮热､关节疼痛和尿失禁等症状严重影响睡眠质量,导致血压控制不佳,从而降低PRO｡中青年的睡眠质量好与PRO显著相关,而老年患者睡眠质量差与PRO显著相关｡已有研究表明,睡眠质量差降低老年患者生命质量｡衰老是一个动态和渐进的过程,老年人的生理和生活习惯的变化均可引起睡眠的显著变化,从而导致睡眠质量不佳｡并且老年人更易患阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 (OSAHS),该病症容易导致夜间低氧血症,患者血压控制不佳,从而影响患者PRO,故伴有OSAHS的患者应尽早至呼吸科进行治疗｡对于高血压患者的睡眠质量问题,需要专业人员提供系统的指导,以不断改善他们的健康状况,从而提高他们的PRO｡但本变量的研究存在局限性,睡眠质量全凭患者自身评估,虽然已有外国学者证明自我报告的睡眠质量结局与客观测量的睡眠指标差异很小,但依然存在一定的个体认知偏差以及回忆偏倚,故还需进一步验证两种测量结果的相关性｡

3.3  中介效应分析

体力活动､睡眠质量､体重控制是影响生命质量的可改变的重要因素,体力活动时长影响睡眠质量及体重控制方式,且三者均显著影响高血压患者PRO,故进一步探索了三者之间的关系｡通过中介效应分析显示,高血压患者体力活动时长在以直接作用影响PRO的同时,还小部分通过睡眠质量对PRO产生影响,即睡眠质量在高血压患者体力活动时长与PRO间起部分中介作用,但中介作用占比不高｡已有研究表明体力活动时长显著影响睡眠质量,从而影响健康,但少有研究在高血压人群中开展,特别是二者与高血压患者PRO之间的关系还未有研究｡

3.4  不足及展望

本研究是基于云南省4个县的一项横断面研究,对因果关系的推断力度有限,且研究范围小,研究结果不能完全代表其他地区人群高血压患者的PRO,仅能作为参考｡故今后需增大样本量､扩大研究范围,继续关注各地区高血压患者PRO的变化,为临床以患者为中心的诊疗提供参考依据｡另外,本研究仅使用了问卷调查,这些数据的收集依赖于患者的自我报告,可能存在报告偏差｡今后的研究可采用活动监测器来评估体力活动,以及使用多导睡眠图来评估睡眠质量｡

综上所述,在本人群中,体力活动时长≥2h,睡眠质量好,通过运动+饮食的方式控制体重能提高高血压患者的PRO｡提示高血压患者要根据自身身体状况适当增加体力活动时长,积极提高睡眠质量,注意体重控制从而更有效地控制血压,提高正性情绪,获得更高的PRO｡