2023中国心血管健康与疾病报告,我国心血管病患病率处于持续上升阶段;高血压等心血管病给居民和社会带来的经济负担持续加重,心血管防治的拐点仍未到来｡控制血压的方式包括药物和非药物治疗,随着医疗水平的发展,高血压的药物治疗已取得重大进展,但有效控制高血压不能只依赖药物治疗｡非药物治疗在控制高血压方面发挥了重要作用｡有研究结果显示,在药物治疗基础上配合康复治疗可进一步提高血压控制效果,有助于降低心脑血管疾病的发生风险,改善患者预后｡运动康复治疗高血压患者的一种常用干预方式,可增加耗氧量,脂肪消耗,降低交感神经兴奋性及血浆去甲肾上腺素､肾素活性及肾脏和肌肉交感神经活性,对控制患者的血压水平具有显著的促进作用｡持续的运动康复训练,还能明显改善机体健康水平,使其病情得到更好的控制｡

运动康复治疗联合药物治疗,可发挥其协同作用,使患者的病情得到有效控制｡代谢当量是目前国际上广泛认可的体力活动强度评估方法,借助量表客观定量评估患者活动量､活动强度,可指导不同严重程度的患者开展对应强度的康复运动,有效避免活动量过大引起的不适以及活动量不足,从而提升治疗效率｡目前,代谢当量已应用于心力衰竭､心肌梗死等疾病的康复指导,在高血压中的应用价值仍处于研究阶段,因此,本研究探讨以代谢当量为主的康复运动方案对高血压患者的血压控制效果,从而为临床治疗提供参考｡

1.1 研究对象 

选取2021年3月至2023年3月于武汉市第四医院收治的高血压患者640例,每位患者进行随机编号,从随机数字表中任意数字开始,往任一方向获取数字,得到单数的患者为常规治疗组,偶数的为代谢当量组｡为最大程度减少偏移,在完成受试者筛选和入组前,研究对象均不知道分组信息,采用第三方盲法评价及盲态数据审核相结合的设盲方式｡干预期间,失访10例,最终纳入630例,每组315例[代谢当量组(61.44±3.34)岁,常规治疗组(60.95±3.24)岁,男330例,女300例 ]｡收集患者病例资料,并对资料的保密性负责,包括性别､高血压分级､吸烟､饮酒､高血压家族史｡患者均知情同意,该研究已获得医院伦理委员会批准[伦审字(KY2021-011-01)号 ]｡

纳入标准:①符合《中国高血压防治指南(2024年修订版)》中原发性高血压的诊断标准,在未使用降压药物的情况下,非同日3次测量诊室坐位血压≥140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa);②均为初次确诊;③患者依从性好,具有正常的理解､沟通､交流能力;④可接受心肺功能､运动能力等常规检测,病历资料完整｡排除标准:①各种原因导致的继发性高血压;②伴随免疫､血液､神经系统疾病,恶性肿瘤;③伴随心力衰竭､急性心肌梗死､脑卒中､心源性休克等严重心脑血管疾病;④收缩压≥180mmHg 和/或舒张压≥110mmHg｡

1.2 方法

1.2.1 用药情况

所有患者进行常规的降压药治疗,包括血管紧张素转换酶抑制药(angiotensin converting enzyme inhibitors,ACEI)､ 血管紧张素受体阻滞药(angiotensin receptor blockers,ARB)､ 钙通道阻滞药(calcium channel blocker,CCB)､利尿剂､ β受体阻滞剂｡其中ACEI选用贝那普利,5~40mg/d;ARB 选用坎地沙坦:4~32mg/d;CCB选用硝苯地平缓释片,10~80 mg/d; β受体阻滞剂选用酒石酸美托洛尔, 50~100mg/d;醛固酮受体拮抗剂选用螺内酯20~80mg/d｡

1.2.2 常规治疗方案

包括:①用药治疗,指导､协助患者根据医嘱准时服药;②心理疏导,加强与患者的心理沟通,使其正确认识高血压,并意识到合理用药对疾病诊疗的重要性;③健康宣教,对患者及家属定期开展健康教育讲座,介绍高血压相关知识､治疗方法及治疗事项｡健康饮食教育主要根据《中国居民膳食指南(2020)》的建议;常规运动指导,包括运动的时间､频率,强度根据《高血压营养和运动指导原则(2024年版)》｡

1.2.3 基于代谢当量的康复运动方案

在常规治疗基础上给予基于代谢当量的康复运动方案治疗:①建立高血压管理小组,开展专业培训,掌握病情评估方法､代谢当量量表､康复运动方法､观察指标等方面的内容｡②根据《中国高血压防治指南(2024年修订版)》进行高血压分级(1､2级)｡③代谢当量评定以及制定运动康复方案｡代谢当量可以客观定量表达各种活动方式的强度及活动量大小,根据各种活动的代谢当量值就能解该活动的量计算代谢当量 , 代谢当量1~<4表示低强度活动,4~<6表示中强度运动,6~9表示大强度运动｡高血压1级的患者接受代谢当量3~4 的运动,包括爬8级楼梯､步行约100m,20~30min/次, 3~4次/周,高血压2级患者接受代谢当量 2~ 3的运动,包括平地步行2000m, 20~30min/次,3次/周｡④反馈与监督｡首先将具体的康复运动方案告知患者,并陪同患者完成康复训练,训练过程中密切观察患者的状况,训练过程中患者一旦出现胸闷､憋气､头晕､站立不稳等现象需立即停止运动,并做好记录｡陪同期间确保患者完全掌握康复运动过程,可独立完成和执行代谢当量空腹运动方案,患者需要反馈锻炼视频或图片,医护人员也会电话或者微信询问锻炼完成情况｡

1.2.4 随访

研究干预3月,患者每个月接受随访,随访形式为电话或者门诊随访,了解患者的血压､锻炼､用药情况等信息｡两组患者均在治疗前､干预3月后接受血压水平､心肺功能､运动能力检测,并评估生活质量,以上所有检测均在医护人员指导下完成,且各项检测均为免费项目｡

1.3 观察指标

1.3.1 血压控制效果

使用上臂式医用电子血压计｡使用标准规格的袖带(气囊长22~26cm､宽12cm),肥胖者或臂围大者(>32cm)应使用大规格气囊袖带｡测量血压时,应相隔1~2分钟重复测量,取2次读数的平均值记录｡收缩压<140mmHg以及舒张压<90mmHg表示控制良好｡

1.3.2 心肺功能指标

干预前､干预 3个月后采用心肺功能测试仪进行评估,其中最大氧耗量指正在收缩的肌肉所能携带并利用的氧气量最大值,公斤氧耗量为单位时间内每千克体质量的耗氧量,运动中通气量指运动中每分钟呼出或吸进的气体总量｡

1.3.3 血压水平

记录干预前､干预3个月后的24h血压水平,患者佩戴24h动态血压监测仪,调整睡眠､清醒时间,监测数据自动上传至动态血压数据管理软件,具体指标包括夜间收缩压(nighttime systolic blood pressure, nSBP),夜间舒张压(nighttime diastolic blood pressure, nDBP), 白天收缩压 (daytime systolic blood pressure, dSBP), 白天舒张压 (daytime diastolic blood pressure, dDBP), 平均收缩压 (mean systolic bloodpressure,  mSBP), 平均舒张压 (mean diastolic bloodpressure,mDBP)｡高血压分级标准:1级,140mmHg≤收缩压<159mmHg, 90mmHg≤舒张压<99mmHg｡2级,160mmHg≤收缩压<179mmHg,100mmHg≤舒张压<109mmHg｡

1.3.4 运动能力

包括有氧运动能力和无氧运动能力｡采用电动跑台进行递增负荷力竭运动试验,测定患者的有氧运动能力,用运动心肺代谢系统测定摄氧量､呼吸商､二氧化碳呼出量等指标,最终记录力竭时的摄氧量值､力竭时间和距离,起始负荷1.4km/h,坡度处于水平状态,随后每隔3min匀速增加3%的坡度,直至患者力竭｡

1.3.5 无氧运动能力

采用功率自行车进行 30s 温盖特(Wingate)试验,最终测试平均功率､最高功率､疲劳指数｡起始负荷 0.075kg/kg 体重,10min 的准备活动后 2~3s 达到设定阻力,并用最快速度骑行 30s｡

1.3.6 生活质量

采用生活质量量表(QOL-100)进行评估,包括心理､生理､环境以及社会关系共4个维度26个条目,各条目采用Linker5级评分法进行评分,本量表的Cronbanch’sα 系数为0.812,具有良好的一致性,总量表的内容效度指数(content validity index,CVI)为0.865,各条目的CVI值0.774,具有良好的效度｡吸烟定义为每天吸烟1支及以上,且持续1年以上｡饮酒定义为近1年平均每日饮酒(酒精含量>50%)量≥100mL,持续1年以上｡

1.4 统计学方法 

数据采用SPSS22.0统计软件进行分析,计数资料以例(%)的形式表示,统计分析采用卡方检验;计量资料采用均数±标准差(x¯ ± s)表示,组间比较采用独立样本t检验 , 治疗前后比较采用配对t检验｡采用logistic回归分析影响康复运动方案干预效果的危险因素｡以P<0.05表示差异有统计学意义｡

2.1 常规治疗与代谢当量治疗方案患者的基线资料比较 

两组的性别､年龄､病程､体重指数;用药情况(CCB､β 受体阻滞剂､醛固酮受体拮抗剂､ARB)的比例;高血压分级(1､2级)的例,差异无统计学意义(均 P>0.05)｡代谢当量组血压达标率高于常规治疗组(χ²=4.639, P=0.031),见表1｡

2.2 常规治疗与代谢当量治疗方案患者血压水平比较 

与干预前比较,干预后两组患者的 nSBP､nDBP､dSBP､dDBP､mSBP､mDBP 均明显降低;干预后,与常规治疗组比较 , 代谢当量组血压水平较低 (均P<0.05),见表2｡

2.3 常规治疗与代谢当量治疗方案患者心肺功能指标 

与干预前比较,干预后两组患者的最大耗氧量､公斤耗氧量､运动中通气量均明显增加;干预后,与常规治疗组比较,代谢当量组的心肺功能指标较高(均P<0.05),见表3｡

2.4 常规治疗与代谢当量治疗方案患者运动能力 

与干预前比较,干预后两组患者的摄氧量值､力竭时间､力竭距离､平均功率､最高功率､疲劳指数均明显增加;干预后,与常规治疗组比较,代谢当量组有氧､无氧运动能力指标较高(P<0.05),见表4｡

2.5 常规治疗与代谢当量治疗方案患者生活质量 

与干预前比较,干预后两组患者的心理､生理､环境､社会关系评分均明显增加;干预后,与常规治疗组比较,代谢当量组生活质量评分较高(P<0.05),见表5｡

2.6 影响康复运动方案血压控制效果的 logistic回归分析 

以代谢当量治疗方案患者为研究对象,以血压控制效果(赋值:有效=1,无效=2)为因变量,以年龄､性别､病程､体重指数､吸烟､饮酒､高血压家族史为自变量,以基线血压､用药情况为协变量,其中年龄､病程､体质量指数均以实际值赋值,而性别､高血压分级等计数资料赋值见表 6｡多因素 logistic 回归分析结果显示,年龄(OR 2.517,95%CI 1.096~5.778)､高血压分级(OR 1.799,95%CI 1.187~2.725)是基于代谢当量为基础的康复运动方案的影响因素 (均 P<0.05),见表 7｡

高血压患者需要适当开展体力活动,并进行有氧活动,改变生活方式,其中体力活动强度需在身体承受范围内,时间一般为20~30min,不宜超过60min,若患者未出现不适感､康复运动禁忌证,可适当增加运动强度和频率｡Lopes等研究已经证实,高血压患者开展康复运动可提高药物控制效果,降低血脂代谢水平,减轻重要靶器官功能损害｡何红红等研究发现,高血压性心力衰竭患者接受运动康复方案,血管内皮功能､心功能均可明显改善｡不同严重程度的高血压患者运动能力存在差异,优化康复锻炼方法以及指导精准化的运功康复已成为临床研究的热点｡

代谢当量是指相对于安静休息时身体运动的能量代谢水平｡美国运动医学会建议中老年人可采取中等强度的运动,每周3~4次为宜｡以代谢当量为基础的康复运动方案已广泛运用于心力衰竭､冠心病等多种心血管疾病的治疗,可指导临床个性化康复锻炼,精准把握运动强度,改善患者的心肺功能,降低不良预后发生风险｡

本研究发现,研究组患者在接受代谢当量为基础的康复运动方案后,nSBP､nDBP､dSBP､dDBP､mSBP､mDBP 较对照组明显降低,表明在基于代谢当量的康复运动方案具有良好的血压控制效果,可有效降低患者血压水平｡基于代谢当量值选择适合的康复运动强度,可改善高血压患者自主神经功能,控制交感神经兴奋性,有效增加迷走神经张力,有助于改善高血压患者小动脉组织痉挛程度,最终促进外周血管扩张,降低血压水平｡最大耗氧量､公斤耗氧量､运动中通气量是评估心肺功能的指标,各值水平越高表明心肺功能越好,既往研究证实高血压患者往往伴随心功能损伤,包括心脏结构､功能改变,心肺功能较健康人群处于较低水平｡基于代谢当量的康复运动方案是一种新型康复治疗模式,其中代谢当量反映能量代谢情况以及运动强度,可基于患者的血压水平量化运动量,从而保证患者接受身体可耐受的运动量,并获得较好的心肺功能锻炼效果,故而采用基于代谢当量的康复运动方案可有效改善最大耗氧量､公斤耗氧量､运动中通气量｡

既往研究认为,运动能力可作为高血压患者预后的独立预测变量,提高患者的运动能力可降低高血压患者的住院率,有助于疾病预后,从而改善生活质量｡本研究发现,经过干预后,研究组的有氧运功能力以及无氧运动能力均有明显改善｡有氧运动是高血压患者的首选运动方式,基于代谢当量的康复运动方案作为有氧运动,能提高患者的骨矿含量,增加骨密度,以及改善平衡能能力,最终提高患者的运动能力｡笔者认为,基于代谢当量的康复运动方案可改善高血压患者的心肺功能,从而有助于改善生活质量｡结合高血压患者的代谢当量开展康复训练,客观定量患者的活动量､活动强度,解决了活动量不足､活动量过大的问题,有助于提升康复运动治疗方案的安全性､有效性,从而促进血压状态的进一步改善｡因此,基于代谢当量值选择合理的康复运动方案,指导临床个性化康复锻炼,在改善血压控制效果的同时,还能提升患者日常生活能力,提高坚持治疗的信心,最终有助于改善患者的健康状态和生活质量｡王秀梅等报道对于心肺运动测试结果异常的患者来说,运动可以改善患者的代谢当量,提高患者的摄氧能力,强化心肺功能,并提出摄氧当量可以作为运动处方的有效依据｡陈敏等给予代谢当量为稳定性心力衰竭患者进行康复训练,发现能显著提高患者的心肺功能,改善生活质量,与本研究结果一致｡本研究组入组315例患者,其中血压控制有效260例(82.54%),进一步通过单因素､多因素 logistic 回归分析显示,年龄､高血压分级是影响康复运动方案血压控制的因素｡年龄较大患者的生理机能减退更为明显,且认知功能､接受新事物的能力､运动能力相对较差,康复运动方案实施过程中容易中断,而高血压分级较高的患者血压水平较高,对于维持正常血压水平有更高的要求,故而控制效果相对较差｡因此,临床上需要针对此类患者优化运动负荷,在保证良好康复锻炼的同时避免让患者感到吃力,从而提高康复运动的可持续性｡

本研究存在一定的局限性:包括运动方案的制定运动形式单一,且强度难以把握,如何为不同病情阶段､不同严重程度的患者制定合适的活动量仍是今后研究需要解决的问题｡另外,单中心研究可能限制了研究结果的普遍适用性,干预时间为3月,时间相对较短,今后需要纳入多中心的临床病例,并进一步延长干预时间,充分进行论证｡

综上所述,基于代谢当量的康复运动方案可有效增强高血压患者的血压控制效果,加快心肺功能恢复,有助于运动能力和生活质量,具有良好的临床应用价值｡