心脏瓣膜置换术是治疗心脏瓣膜疾病常用的手段｡术后通过指导病人开展心脏康复运动有助于病人逐步恢复心脏功能和身体活动能力,同时可预防并减少术后并发症的发生,促进病人术后康复｡然而心脏瓣膜置换术病人术后心脏康复运动功能恢复效果受病人术后锻炼依从性影响,但大部分病人由于受个人认知水平及术后疼痛的影响,导致病人心脏康复运动锻炼依从水平较低｡锻炼自我效能是指一个人通过积极的行为和思维方式,逐渐提高自己对于完成特定任务或应对特定情境的信心和能力｡有研究指出,提升个体锻炼自我效能将有助于病人更有信心去面对挑战及克服困难,从而提升病人锻炼效果｡MoVo模型是动机(motivation,Mo)和意志(volition,Vo)相结合的模型,其基于动机行为理论,并专注于促进与运动相关的行为改变｡该模型融合了健康行为动机的理论框架及行动控制的意志理论,旨在通过理解和影响个体的内在动力和执行力提高个体参与体育活动的频率和持续性｡MoVo 模型能够帮助个体保持现有的运动习惯,并通过增强参与运动的动机和决心延长运动时间,从而提升其整体的身体活动水平｡此外,该模型还能积极影响个体的心理健康,通过提高运动参与度改善心理状态｡既往已有关于基于MoVo模型的运动干预在乳腺癌病人中的应用,并获得理想的效果,然而关于基于MoVo模型的运动干预在心脏瓣膜置换术病人中的应用目前尚缺乏相关研究｡因此,本研究将探讨基于MoVo模型的心脏康复运动对心脏瓣膜置换术病人心功能的影响｡现报道如下｡

1.1 研究对象

2022年8月—2023年8月选取南京医科大学附属无锡人民医院心外科收治的心脏瓣膜置换术病人80例为研究对象｡采用随机数字表法将病人分为观察组及对照组,各40例｡纳入标准:1)经心血管造影明确心脏瓣膜疾病;2)病人入组时美国纽约心脏病学会(NYHA)分级为Ⅰ~Ⅲ级;3)病历资料完整､齐全;4)病人意识清楚,具备良好的认知功能｡排除标准:1)合并恶性肿瘤病人;2)合并其他心脏疾病;3)合并凝血功能障碍;4)过敏性体质;5)合并痴呆或帕金森病｡两组一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性｡见表 1｡本研究已获得本院医学伦理委员会批准(批准号:KY25095)｡

1.2 方法

对照组围术期行常规护理｡1)术中护理:密切监测病人的心电图､血压､心率､血氧饱和度等,及时发现并处理异常情况｡采取保暖措施,避免病人术中出现低体温,减少感染和并发症的风险｡2)术后护理:将病人转入重症监护室进行密切监测,包括心电图､血压､心率､呼吸等,保持体液平衡,避免出现心力衰竭或肺水肿｡根据医嘱进行抗凝治疗,预防血栓形成｡及时评估病人的疼痛程度,给予有效的镇痛治疗｡协助病人进行呼吸康复训练,预防并发症如肺部感染和肺不张｡根据病人的情况,逐步进行康复性活动,避免深静脉血栓形成和肌肉萎缩｡3)术后康复:术后第1周~第 4周,主要进行适度的步行､上下楼梯､简单的肢体活动等,以促进术后的早期康复和功能恢复;术后第5周~第8周,逐渐增加有氧运动的时间和强度,并进行轻度的力量训练和灵活性训练;术后第 9 周开始逐渐增加有氧运动和力量训练的强度和频率,进行更加全面的康复训练,以达到术前水平或更好的目标｡病人住院期间由责任护士对其实施一对一的口头宣教,每天1次,每次10~15min｡出院后通过微信视频宣教的方式对病人实施健康指导,每周1次,每次10~15min｡

观察组在对照组基础上实施基于MoVo模型的心脏康复运动,具体措施如下｡

1.2.1 成立干预小组

小组成员包括心外科主治医生1名､护士长1名､责任护士3名｡其中主治医生负责对病人病情进行评估及诊断,护士长负责查阅资料并制订基于MoVo模型的心脏康复运动,责任护士负责落实干预措施｡小组成员入组后接受关于基于问题导向的护理干预内容的相关培训,培训时间为4周,每周培训2次,每次培训60min,培训结束后对小组成员进行考核,考核成绩包括笔试及技能成绩,小组成员考核通过后方能入组对病人实施干预,对于考核未合格的病人则需要再次考核通过才能入组干预｡

1.2.2 构建心脏康复运动方案

干预小组采用“心脏瓣膜置换术”“康复”“心功能”等关键词检索WebofScience､PubMed､Scopus､theCochraneLibrary､中国知网､万方数据库､维普数据库､中国生物医学文献数据库等,进而制订心脏康复运动方案｡

1.2.2.1 有氧运动

1) 平地步行训练｡适用对象:心肺功能评级1级或2级(静息状态下无胸闷气促),可耐受平地行走>5min的病人｡频率:每周3次,每次15~20min;进阶调整:根据耐受度逐步延长至每次30min,频次可增加至隔日1次｡

2)水中步行训练｡适用对象:体质指数≥28kg/m²,合并骨关节炎或腰椎退行性病变的心脏康复病人｡训练参数:在水温32~34℃的浅水区,每次20min,每周不超过3次｡注意事项:训练过程中需监测运动后血压波动｡

3)功率自行车训练｡适用对象:平衡能力欠佳者,安装心脏起搏器术后1个月内病人｡训练参数:自行车模式输出功率<50W,频率为每周3~5次,每次10~15min,强度控制为Borg评分11~13分｡Borg评分为主观感受量化运动强度,采用15级(6~20分)进行评价,6分为运动时感觉非常轻松;7~9分为运动时感觉轻松;11~13分为运动时有点轻松到有些吃力;15~17分为吃力到非常吃力;19~20分为运动时极度吃力到最大努力｡

1.2.2.2 轻度力量训练

1) 弹力带训练｡适用对象:肌力分级系统(MedicalResearchCouncil,MRC)分级2~3级的病人;握力<20kg､上肢近端肌群力量薄弱者｡频率:胸部推举/坐位划船训练,每组8~10次,每天1组或2组(采用黄色/绿色阻力带,每周训练日不超过3d)｡

2)气阻式器械训练｡适用对象(基础肌力达标者):能完成弹力带训练4周无不适､握力≥25kg者｡频率:腿举/高位下拉(负荷≤30kg)每组10~12次,每周训练2次(非连续训练日,2 次训练间隔≥48h)｡

1.2.2.3 柔和的伸展运动

1) 瑜伽｡

①猫牛式:跪姿,吸气时抬头塌腰(牛式),呼气时低头弓背(猫式),重复5~8次｡

②靠墙幻椅式:背部贴墙,缓慢下蹲至大腿与地面呈45°,保持10~15s后缓慢站起,重复3~5次｡

③仰卧束角式:平躺,双足掌心相对,双膝自然外展,双手放腹部,配合深呼吸保持3~5min｡

④婴儿式:跪坐,前额触地,双臂向前伸展或放松于体侧,维持1~2min｡注意事项:避免头低于心脏的倒置动作(如下犬式),全程用鼻呼吸,心率控制在(静息心率+20)/min｡

2)太极与气功干预｡起势:双足平行站立,缓慢抬手至肩高后下按,配合深吸气与深呼气｡云手:左右重心交替转移,手臂画弧线,动作速率每次≤4s｡单鞭收势:单腿虚步,一手勾手､一手推掌,保持 3s 后换另一侧腿｡每次锻炼10~15min｡

3)训练注意事项:训练过程中使用医疗级电子手环(如华为 WatchD､AppleWatchECG)监测以下指标:心率,运动中不超过(静息心率+30)/min 或医生设定阈值｡脉搏血氧饱和度(SpO₂)≥95%,若低于90% 立即暂停运动｡若运动过程中出现胸痛､头晕或监测异常时,立即停止运动,取坐位休息,必要时舌下含服硝酸甘油并联系医生｡

1.2.3 基于 MoVo 模型的心脏康复运动实施方法

1.2.3.1 产生动机及达成协议

心脏康复运动实施前与病人进行深入沟通,了解其对康复运动的态度､期望和目标,并引导病人自我评估,帮助其认识到康复运动对健康的重要性,同时为病人提供积极的信息和案例,激发病人对康复运动的兴趣和动机,与病人共同制定康复运动的目标和预期成果,以增强病人功能锻炼信心｡

1.2.3.2 障碍因素分析

运动锻炼前对影响病人锻炼的相关因素进行分析,发现以下因素是影响病人锻炼依从性的障碍因素｡1)身体状况:包括病人的年龄､性别､体重､体质指数等,这些因素会影响康复运动的选择和效果｡2)心理压力:心脏病病人常常有焦虑､抑郁等情绪,这些情绪状态会影响病人对康复运动的态度和参与程度｡3)自我效能感:病人对自己能否完成康复运动的信心和信念会影响他们的康复运动行为｡4)家庭支持:家庭成员的支持和鼓励对病人的康复效果有重要影响｡

1.2.3.3 增强病人自我效能

1)心理支持和咨询:康复训练过程中为病人提供心理咨询服务,帮助病人缓解焦虑､抑郁等心理压力,以增强病人心理适应能力｡

2)自我效能干预:通过对病人实施自我效能管理,帮助病人建立积极的自我效能感,增强对康复运动的信心和信念｡

3)家庭支持计划:鼓励家庭成员参与病人康复训练,在病人康复训练期间为其提供家庭支持计划,增强病人的社会支持系统｡

4)社区康复资源整合:整合社区医疗资源和康复设施,为病人出院后提供便捷的康复服务,降低病人出院后康复运动障碍｡

1.2.3.4 自我监控及随访

1)运动监测:为了提升病人训练依从性,训练期间指导病人佩戴智能穿戴设备(如智能手表､运动追踪器)对病人的运动进行实时监测,包括步数､心率､运动时长等数据｡通过运动监测帮助病人了解自己的运动量､运动强度及对心脏康复的影响,以提升病人运动锻炼依从性｡

2)数据分析:通过手机 APP 或云端平台收集和分析病人的运动数据,利用数据分析技术对病人的运动情况进行评估和反馈,通过评估和反馈帮助病人了解自己的运动表现,发现康复锻炼过程中存在的问题和改进空间｡

3)个性化指导:基于病人的个人健康状况和运动数据,为病人提供个性化的运动指导和建议,包括运动类型､强度､频率等,使得健康指导更具有针对性,提升病人康复锻炼效果｡

4)自我监控:病人可以通过智能穿戴设备和手机APP对自己的运动情况进行实时监控,了解自己的运动状态和健康数据｡

5)随访服务:病人出院后为其提供定期的随访服务,通过手机短信､电话或APP提醒病人进行运动自我监控,并提供健康建议和指导｡

1.3 观察指标

1.3.1 运动自我效能

入院时及干预3个月时采用刘延锦等汉化的运动自我效能量表(Exercise Self‑Efficacy Scale,ESES)评估病人运动效能,量表包括9个条目,每个条目采用Likert10 级评分法,所有条目得分相加为总分(9~90分),评分越高表明病人运动自我效能水平越高,量表的 Cronbach´sα系数为0.896,效度系数为0.882,提示量表信效度理想｡

1.3.2 锻炼依从性

入院时及干预3个月时采用邓雪等编制的冠心病锻炼依从性量表进行评价,量表共4个条目,每个条目根据病人回答情况进行计分,当病人回答“是”计0分,回答“否”计1分,总分为0~4分,分值越高提示病人锻炼依从性越好,量表的Cronbach´sα系数为0.912,效度系数为0.878,提示量表信效度理想｡

1.3.3 心功能

入院时及干预3个月时测量两组心功能｡由责任护士指导两组病人佩戴智能手环,测量其6min步行距离(six‑minute walk distance,6MWD)｡采用彩色多普勒超声诊断仪测量两组左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)､左心室收缩末期内径(left ventricular endsy stolic diameter,LVESD)､左心室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter,LVEDD)｡

1.3.4 生活质量

入院时及干预3个月时采用健康状况调查简表(the MOS Item Short From Health Survey,SF‑36)进行评价,量表包含生理功能､生理角色､躯体疼痛､社会功能､心理健康､生命活力､精神状况及总体健康状况8 个维度,每个维度采取百分制评分,每个维度为 0~100 分,分值越高提示病人生活质量水平越高,量表的Cronbach´sα 系数为0.904,效度系数为0.858,提示量表信效度理想｡

1.4 资料收集方法

由责任护士在病人入院时及干预3个月回院随访时对两组病人进行现场问卷调查｡现场向病人发放ESES､冠心病锻炼依从性量表､SF‑36,并告知病人相关量表填写方法及注意事项,在病人充分了解后,向其发放相关量表,病人填写后,责任护士现场回收｡共发放问卷80份,有效回收80份,有效回收率为100%｡

1.5 质量控制

为了能更好地开展心脏康复运动,需实施如下措施｡

1)建立完善的质量控制体系:包括组织架构､工作职责､工作流程和操作规范等方面的规定,确保心脏康复护理工作的规范化和标准化｡

2)制订详细的质量控制计划:包括质量目标､质量标准､质量检查和改进措施等方面的内容,确保质量控制工作的有效实施｡

3)建立信息反馈机制:及时收集和处理病人和医护人员的意见和建议,不断改进和优化心脏康复护理工作｡

4)持续改进和优化:根据评估结果改进方案,优化康复流程,针对问题制定纠正措施,确保质量持续提升｡

5)定期审核和评估:定期进行康复效果评估,检查康复方案执行情况,确保康复措施的有效性和安全性｡

6)个体化康复计划:根据 MoVo 模型,制定个性化的康复计划,综合运用多种手段进行全面评估和治疗,以科学的方法指导康复过程,并始终关注病人的安全｡

7)风险管理:进行心脏康复的风险管理,识别可能的风险点,并制定相应的预防和应对措施｡

1.6 统计学方法

采用SPSS21.0软件处理相关数据,符合正态分布的定量资料用均数±标准差(x̅±s)描述,组间比较采用t检验,定性资料用例数､百分比(%)描述,组间比较采用χ²检验｡以 P<0.05为差异有统计学意义｡

病情基本稳定;接受住院和门诊心脏康复;病人知情同意,并自愿参与本研究｡排除标准:合并严重疾病或并发症,如恶性肿瘤､严重感染等;听力､视力障碍或思维不清,有精神疾病史;合并肢体功能障碍性疾病｡

2.1 运动自我效能及锻炼依从性(见表 2)

2.2　心功能（见表 3）

2.3　生活质量（见表 4）

3.1 基于MoVo模型的心脏康复运动可提升心脏瓣膜置换术病人运动自我效能

心脏瓣膜置换术后病人需要进行适当的运动和康复训练,以帮助身体恢复功能｡提升病人运动自我效能可以增强病人对康复训练的信心和动力,有助于病人更好地坚持康复训练,促进身体功能的恢复｡此外,通过提升病人运动自我效能,可以让病人更积极地参与日常生活中的运动,增强病人身体素质和心理健康,从而提升病人生活质量｡本研究对心脏瓣膜置换术病人实施基于MoVo模型的心脏康复运动,结果显示,干预后观察组ESES评分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.001)｡与杨烨瑶对冠心病经皮冠状动脉介入治疗的病人实施基于MoVo模型的心脏康复运动获得的结果相一致,表明基于MoVo模型的心脏康复运动可提升心脏瓣膜置换术病人运动自我效能｡这是因为MoVo模型基于健康行为动机理论,强调个体对康复运动的动机和意愿｡通过激发病人内在的积极动机,如提高健康意识､增强对康复运动的信念和期望,激发病人参与康复运动的积极性,从而提升运动自我效能｡同时,MoVo模型结合了行动计划的控制理论,强调制订明确的康复运动计划和目标,并通过自我监控和自我调节来促进康复运动的实施｡病人在实施康复运动时,可以通过设定明确的目标､制订具体的行动计划,并进行自我监控和调节,从而增强对康复运动控制感和自我效能感｡

3.2 基于MoVo模型的心脏康复运动可提升心脏瓣膜置换术病人的锻炼依从性

心脏瓣膜置换术后,病人需要进行适当的锻炼来促进身体康复和功能恢复,通过提升锻炼依从性可以使病人更加积极地参与康复锻炼,有助于加速康复过程,改善病人心功能｡本研究对心脏瓣膜置换术病人实施基于MoVo模型的心脏康复运动,结果显示,观察组干预后锻炼依从性评分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.001)｡优于徐海霞等对心脏瓣膜置换术病人实施常规心脏康复训练获得的结果,表明基于MoVo模型的心脏康复运动可提升心脏瓣膜置换术病人锻炼依从性｡这是因为MoVo模型结合了行动计划的控制理论,强调制定明确的锻炼计划和目标,并通过自我监控和自我调节来促进锻炼依从性的实施｡病人在实施锻炼时,可以通过设定明确的目标､制订具体的行动计划,并进行自我监控和调节,从而增强对锻炼的控制感和自我效能感,提高锻炼依从性｡此外,MoVo模型作为一个过程模型和干预程序模型,提供了系统性的锻炼指导和干预措施,包括评估病人的锻炼状态､制订个性化的锻炼计划､提供锻炼技能培训和支持及持续的跟踪和反馈｡这些系统性的干预措施有助于病人逐步建立对锻炼的信心和能力,从而提升锻炼依从性｡

3.3 基于MoVo模型的心脏康复运动可改善心脏瓣膜置换术病人心脏功能

心脏瓣膜置换术后病人可能会出现心功能不全的情况,包括心脏收缩功能和舒张功能的受损｡积极改善病人心功能可以减轻症状,如呼吸困难､乏力等,提高病人的生活质量,使其能够更好地参与社会活动和日常生活｡本研究对心脏瓣膜置换术病人实施基于MoVo模型的心脏康复运动,结果显示观察组干预后6MWD､LVEF 高于对照组,LVESD､LVEDD 低于对照组,差异有统计学意义(P<0.001)｡表明基于MoVo模型的心脏康复运动可改善心脏瓣膜置换术病人心脏功能｡这是因为MoVo模型可激发病人的内在积极动机,如提高健康意识､增强对康复运动的信念和期望,激发病人参与康复运动的积极性,而适当的康复运动可促进心肌功能的恢复,增强心脏的收缩和舒张功能,改善心脏的泵血能力,从而改善心脏功能｡此外,MoVo模型结合了行动计划的控制理论,强调制定明确的康复运动计划和目标,并通过自我监控和自我调节来促进康复运动的实施｡适当的康复运动可以提高心肌的耐受力,增加心脏的适应性,从而改善心肌功能｡因此,有助于病人心功能恢复｡

3.4 基于MoVo模型的心脏康复运动可提升心脏瓣膜置换术病人生活质量

心脏瓣膜置换术是一项重大的心脏手术,术后病人需要经历一段身体恢复期｡在这个阶段,病人可能会面临疼痛､乏力､体力下降等问题,从而影响生活质量｡本研究对心脏瓣膜置换术病人实施基于MoVo模型的心脏康复运动,结果显示观察组干预后SF‑36各维度评分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.001)｡表明基于MoVo模型的心脏康复运动可提升心脏瓣膜置换术病人生活质量｡这是因为心脏瓣膜置换术后的病人可能会经历焦虑和抑郁,而MoVo模型通过增强自我效能感和提供明确的运动目标,有助于改善病人的情绪和心理状态,促进病人身心健康｡同时,MoVo模型不仅着眼于短期的康复目标,而且还强调培养病人的长期健康行为,通过设定可实现的小目标,病人能够逐步形成持续运动的习惯｡此外,MoVo模型强调个性化的康复计划,确保运动计划符合病人的具体需要和能力,这样可以更有效地促进恢复,从而提升病人生活质量｡

基于MoVo模型的心脏康复运动能有效提升心脏瓣膜置换术病人运动自我效能及锻炼依从性,可改善病人心功能,有助于提升病人生活质量｡但本研究存在一定的不足之处,如纳入病例数较少,导致研究结果存在一定偏倚,在日后需扩大样本量进一步研究｡