心血管疾病目前仍然是影响我国居民健康的首要疾病,其发病率仍呈上升趋势｡根据中国心血管健康与疾病报告2021年我国冠心病患者达1139万,因冠心病的发病率随年龄的增加而上升,老年患者为冠心病患者的主要群体｡研究表明以运动处方为核心的心脏康复能显著提高患者生活质量､降低住院率和死亡率,旨在规范冠心病患者心脏康复的开展,并且为了提高冠心病患者心脏康复的参与率,我国公布了多项冠心病心脏康复指南及多种心脏康复模式｡然而一项最新研究显示,近年来参与门诊心脏康复治疗的患者中,完成24次以上康复次数者仅占18.7%｡由于老年冠心病患者往往伴随多种合并症､衰弱､肌少症､骨质疏松和认知减退等各种因素,使得该群体的心脏康复效果受影响及参与率降低｡本研究主要探讨医院-社区心脏康复团队督导模式对老年冠心病患者心脏康复的影响,以期为提高老年冠心病患者心脏康复效果及参与率提供理论依据｡

1.1一般资料

选取2023年3月至2024年8月于徐汇区大华医院心内科和华泾社区卫生服务中心就诊的进行居家心脏康复的老年冠心病患者200例｡标本量估算:研究小组通过预实验及既往参考文献,以收缩压为观察指标,组间均数差(d)为7,标准差(SD)为17.6,设双侧显著性α=0.05,β=0.2,采用SPSS22.0计算所需样本量,具体计算公式n=[2(SD)2(Z1-α/2+Z1-β)2]/(d)2,Z:标准正态分布分位数,可知每组n≈100,无脱落,总纳入样本量200例｡收集患者年龄､性别､身高､体质量(BMI)､病史､用药情况[包括血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体阻滞剂(ARB)]和实验室报告｡纳入标准:(1)休息或运动时未出现复杂室性心律失常;(2)急性心肌梗死､经皮冠状动脉介入(PCI)和冠状动脉旁路移植术后无合并心源性休克或心力衰竭;(3)无严重心理障碍;(4)左室射血分数≥40%;(5)心肌肌钙蛋白T正常;(6)单支病变PCI｡排除标准:(1)平时有健身习惯者;(2)有关节疾病影响步行者｡依据随机数表法将患者分为研究组(运动处方督导)和对照组(无运动处方督导)各100例｡本研究经上海市徐汇区大华医院医学伦理委员会批准(审批号:20221101)｡ 

1.2方法

1.2.1对照组

该组患者开立运动处方,研究期间无医院-社区心脏康复团队专职成员督导运动处方的执行,运动处方的执行由患者自行决定｡完成试验周期3个月､6个月时对患者进行随访和再评估｡

1.2.2 研究组

该组患者进行运动处方训练｡

(1)运动处方:参照文献的方法制定运动处方,步行每次30~50min,其中热身期5min慢走､运动期20~40min,步行速度(m/min)控制在6min步行试验(6MWT)测得步行速度[6min步行距离(6MWD, m/6min)]的60%~80%,患者在此区间内可自行调整,寻求适合自己的步行速度,整理放松期5min慢走;每周5次｡

(2)运动处方的实施:建立医院-社区心脏康复团队专职成员和受试者的微信群,方便医务人员和患者就运动处方的实施及其他健康事宜及时沟通,心脏康复团队专职成员每周进行一次电话督导至患者完成3个月的运动处方训练｡完成试验周期3个月､6个月时对患者进行随访和再评估｡

1.3 观察指标与评价(检测)方法

(1) 血压:分别于干预前和干预3个月后测定两组患者的收缩压和舒张压｡

(2) 6MWD:分别于干预前和干预3个月后测试两组患者的6MWT,试验结束后计算6MWD｡

(3) 血脂指标:分别于干预前和干预3个月后采集两组患者外周血6mL置入抗凝管中,离心处理(速率3500r/min､时间8min､半径10cm),取上层血清采用雷杜生命科学股份有限公司的Chemray420型全自动生化分析仪测定两组低密度脂蛋白(LDL-C)､高密度脂蛋白(HDL-C)､甘油三酯(TG)和总胆固醇(TChol)｡

(4) 运动习惯维持人数:6个月后,电话随访两组患者运动习惯的保持情况(每周能自觉进行3~5次运动处方的执行视为运动习惯的保持)｡

(5) 不良事件:6个月后,电话随访两组患者试验周期中急性冠脉综合征的发生情况,包括恶化型心绞痛､持续性胸痛超过20min不缓解｡

1.4统计学方法

应用SPSS22.0统计软件进行数据分析｡计数资料采用百分率表示,两组间比较采用χ²检验;计量资料以均数±标准差(x̅±s)表示,两组间比较采用t检验,多组间比较采用单因素方差分析,两两比较采用LSD-t检验｡以P<0.05为差异有统计学意义｡

2.1两组患者的基线资料比较两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表1｡ 

2.2 两组患者干预前后的血压和6MWD比较

干预前,两组患者的收缩压､舒张压和6MWD比较差异均无统计学意义(P>0.05);干预3个月后,对照组患者的收缩压､舒张压和6MWD与干预前比较差异均无统计学意义(P>0.05),而研究组患者的收缩压和舒张压较干预前明显降低,6MWD较干预前明显增加,且研究组患者的收缩压和舒张压较对照组明显降低,6MWD较对照组明显增加,差异均有统计学意义(P<0.05),见表2｡ 

2.3 不同亚组患者干预前后的血压和6MWD比较

干预前,不同性别亚组和不同合并症亚组间患者的收缩压､舒张压和6MWD比较差异均无统计学意义(P>0.05);干预3个月后,不同性别亚组间和不同合并症亚组间患者的收缩压和舒张压较干预前明显降低,差异均有统计学意义(P<0.05);不同性别亚组间和不同合并症亚组间患者的6MWD较干预前明显增加,差异均有统计学意义(P<0.05);不同性别亚组间和不同合并症亚组间患者干预后各相应指标间的比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表3和表4｡ 

2.4两组患者干预前后的血脂比较

干预前,两组患者的HDL-C､LDL-C､TG和Tchol比较差异均无统计学意义(P>0.05);干预3个月后,对照组患者的HDL-C､LDL-C､TG和Tchol与干预前比较差异均无统计学意义(P>0.05),而研究组患者的HDL-C较干预前明显增加,LDL-C､TG和TChol较干预前明显降低,且研究组患者的HDL-C明显高于对照组,LDL-C､TG和TChol明显低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表5｡ 

2.5不同亚组患者干预前后的血脂比较

干预前,不同性别亚组和不同合并症亚组间患者的HDL-C､LDL-C､TG和Tchol比较差异均无统计学意义(P>0.05);干预3个月后,不同性别亚组间和不同合并症亚组间患者的HDL-C较干预前明显增加,差异均有统计学意义(P<0.05);不同性别亚组间和不同合并症亚组间患者的LDL-C､TG和TChol较干预前明显降低,差异均有统计学意义(P<0.05);不同性别亚组间和不同合并症亚组间患者干预后各相应指标间比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表6和表7｡

2.6两组患者运动习惯维持人数比较

6个月随访时,研究组中运动习惯维持的人数占比为88.0%,明显高于对照组的18.0%,差异有统计学意义(χ 2=98.354,P=0.000<0.05)｡ 

2.7两组患者的不良事件发生率比较

6个月随访时,两组患者均无不良事件发生｡

运动训练对冠心病患者有众多益处,如提高运动能力､提高生活质量､调节心血管疾病危险因素和降低死亡率等｡运动训练可通过增加脂蛋白酯酶活性､巨噬细胞ATP结合盒转运体A1(ABCA1)表达､肝脏X受体表达和降低血浆中前蛋白转化酶枯草溶菌素/Kexin9型(PCSK9)水平发挥调脂作用｡在调节血脂方面,不同的临床研究结果不尽相同:一项荟萃分析显示运动训练能够显著降低Tchol和LDL-C;另一项荟萃分析表明运动训练能够显著降低Tchol和TG,而对LDL-C和HDL-C无影响;最近一项荟萃分析表明在诊断了高血压､糖尿病的人群,运动训练能够降低LDL-C､Tchol和TG,升高HDL-C｡以老年冠心病患者作为研究对象,LUTZ等报道运动训练能够降低老年冠心病患者TG和Tchol,而SJÖLIN等研究表明运动训练可以降低老年冠心病患者TG､Tchol和LDL-C｡本研究结果表明运动训练能够降低老年冠心病患者TG､Tchol和LDL-C,与既往研究结果一致,同时本研究还表明运动训练能够增加老年冠心病患者HDL-C,此结果与既往研究结果的不一致可能与实验人群不同及采用的运动方案不同有关｡

运动训练可通过增强内皮一氧化氮合酶和超氧歧化酶的表达､抗氧化增加血管舒张､降低内皮素-1的内源性生物活性及减少血管紧张素受体-1的表达减少血管收缩,影响动脉血管内径､中膜厚度､血管僵硬度和顺应性及压力反射的灵敏性发挥降压效应｡运动训练能够使高血压患者收缩压降低7~8mmHg和舒张压降低4~5mmHg ｡本研究结果表明运动训练有助于降低老年冠心病患者的收缩压和舒张压｡

运动训练不仅有助于改善冠心病患者的血脂水平及降低血压,而且能够改善患者的运动能力,通常表现为峰值摄氧量和6MWD的增加｡运动训练通过改善心脏､血管和骨骼肌的功能,增加O2的结合和弥散,增加骨骼肌的血流量和骨骼肌对O2的摄取,从而表现为运动训练能够提高患者的峰值摄氧量｡研究表明峰值摄氧量与6MWD呈正相关｡本研究中的人群为老年冠心病患者,在评价运动训练对患者运动能力的影响时考虑到检测方法的安全性及可及性,采用了6MWT,结果表明运动训练显著改善了患者运动能力,表现为运动训练后研究组的6MWD较对照组显著增加｡

本研究的亚组分析结果表明:运动训练对不同性别亚组和不同合并症亚组患者的血压､血脂和6MWD影响相似,表现为不同性别亚组间和不同合并症亚组间患者的各相应指标比较差异无显著性,出现这种结果的原因可能与样本量较小有关｡另外,亚组分析结果也说明了运动训练对不同人群均可发挥有益作用｡

运动相关的心脏康复即使对冠心病患者有众多的益处,但冠心病患者参加运动相关的心脏康复参与率在我国仅占18.7%,欧美也不超过50% ｡诸多因素影响了运动相关的心脏康复在冠心病患者中的应用,其中包括医务人员､患者､医疗保险及经济社会因素｡老年和偏远地区是重要的影响因素,老年患者的参与率<30%,为了提高心脏病患者心脏康复参与率,有研究推出了多种心脏康复模式,包括居家心脏康复和电子设备通讯的心脏康复模式,但是由于患者缺乏心脏康复专业人员的指导,使得参与率仍不高｡本研究采用医院-社区心脏康复团队督导老年患者居家开展运动处方,结果表明督导明显能够提高患者心脏康复参与率,表现为干预6个月后研究组运动习惯的维持率为88.0%,明显高于对照组的18.0%,说明该模式能够有效提高老年冠心病患者心脏康复参与率,值得在基层应用推广,惠及广大的老年冠心病患者｡

安全性是开展冠心病居家心脏康复时医务人员和患者均会考量的重要因素,其往往影响冠心病患者心脏康复参与率｡本研究表明医院-社区心脏康复团队督导老年患者居家开展运动处方相关的心脏康复无不良心脏事件发生,提示通过合理入选患者并给予定期指导,能够有效防止老年冠心病患者居家心脏康复不良事件的发生,为今后推广老年冠心病患者居家心脏康复提供了理论依据｡

总之,医院-社区心脏康复团队督导老年冠心病患者居家开展运动处方相关的心脏康复能够有效改善患者血压､血脂水平,提高患者运动能力,无不良心脏事件发生,值得临床推广应用｡本研究考虑到老年冠心病患者居家心脏康复的安全性,入选人群存在选择偏倚,研究结论是否适合所有老年冠心病患者尚需进一步研究明确｡

参考文献：略

作者：盛富强 彭春敏 宋光明 夏芳 薛红梅

单位：上海市徐汇区大华医院

        上海市徐汇区华泾社区卫生服务中心

来源：海南医学2025年8月第36卷第15期