急性心肌梗死(AMI)发病率和死亡率在全球范围内居高不下,随着人口老龄化加剧,老年AMI患者数量逐年增加｡ 经皮冠状动脉介入(PCI)作为目前治疗AMI的主要手段之一,虽然在短期内显著降低患者心血管事件发生率,但术后长期管理仍然面临诸多挑战｡Zhu等研究指出,AMI后患者心脏泵血功能受损,心肺耐力下降,活动量减少会增加静脉血栓形成｡低分子肝素(LMWH)因其良好的生物利用度､较长的半衰期及较低的出血风险,在PCI术后抗栓治疗中得到广泛应用｡研究表明,LMWH能够有效预防血栓形成,减少再狭窄发生,从而改善患者远期预后;然而,传统的抗凝治疗往往忽视了对患者整体康复的关注,Tombak等研究发现,心血管疾病的治疗显著影响患者康复过程,提示心血管疾病在机体的健康修复中需要重点关注｡心脏康复运动疗法(CRE)通过科学规划的运动训练来帮助患者恢复身体功能｡老年AMI患者因生理功能衰退､并发症多等因素导致运动能力和耐力较差,而适当的运动干预显得尤为重要｡张敏等认为CRE可提升射血分数降低心力衰竭(心衰)患者的生活质量,降低再次住院率和死亡率｡Ye等分析表明,CRE通过逐步增加有氧运动训练,表现出较高的运动能力,峰值摄氧量为2.02ml/(kg·min),可有效增强心肺功能,能用于帮助患者更快地恢复正常生活｡因此,将LMWH与CRE相结合,不仅有望进一步优化抗凝效果,还可能促进患者全面康复｡本研究旨在探讨LMWH联合CRE对老年AMI患者PCI术后运动能力的影响｡

1.1 一般资料

选取2023年2月至2024年7月在安徽医科大学附属宿州医院接受治疗的老年AMI并完成PCI手术的患者110例,采用随机数字分配法分为对照组与观察组各55例｡对照组男31例,女24例;年龄60~87岁,平均(68.34±3.09)岁;糖尿病27例,高脂血症33例,吸烟30例｡观察组男33例,女22例;年龄60~85岁,平均 (68.47±3.11)岁;糖尿病28例,高脂血症31例,吸烟29例｡

纳入标准:

(1)患者均为低或中等心脏康复风险;

(2)入院治疗因素为气短､阵发性胸痛;

(3)通过病史采集､症状监测及心功能相关指标全面检查明确诊断为 AMI;

(4)均接受 PCI手术;

(5)知情同意并能够完成随访｡ 

排除标准:

(1) 患有重度脏器疾病者;

(2)四肢结构异常或功能受限,无法生活自理;

(3)心脏存在其他并发症;

(4)不遵循指定康复运动计划,依从性低｡

1.2 治疗方法

对照组进行常规药物治疗｡PCI术前,患者需口服阿司匹林300mg､氯吡格雷600mg｡手术过程中,医师通过动脉鞘管注射普通肝素(3000U)以快速达到肝素化状态,并依据手术中的具体情况适时追加肝素剂量｡术后患者将连续 7d 接受LMWH 治疗,剂量为100U/kg;且还需长期维持口服阿司匹林与氯吡格雷的用药方案｡观察组在对照组治疗基础上使用CRE｡治疗前,护理人员全面评估患者临床关键指标,并基于评估结果和检测数据,由我科主治医师及该领域专家团队,参考《中国心肌梗死康复程序参考方案》为患者制定个性化康复运动训练计划｡ 心脏康复运动方案:术后首日,患者需卧床休息;2~3d患者可通过家属或护理人员的协助下逐渐进行自主活动,并同步进行床旁无阻力踏车运动,每次15~30min,2次/d及深呼吸练习;4~5d,活动范围扩大,开始进行靠背､床边椅坐等训练;6~7d,进行站立练习,并在外力辅助下缓慢行走;8~10d,能够在走廊上大约行走200m｡若患者在此期间无任何异常情况发生且符合出院标准,则可按医生制定的运动方案继续康复训练,并依据个体耐受度调整运动强度,初期以室内低强度活动为主,逐步过渡到热身运动､跳舞或太极等有氧运动,每次持续3~40min;同时,结合牵拉弹力带进行的抗阻训练,每次持续30min｡此外,还包括30min平衡训练,频率均为3次/w｡整个干预计划为期2个月｡这期间患者接受定期随访,并详细记录其运动情况及不良事件,并在干预后3､12个月返回医院评估心肺功能指标｡

1.3 观察指标

(1) 临床疗效｡ 显效:患者心绞痛发作频率降低至少达到 80%,心电图检测已大致恢复至正常水平,未显示任何异常;有效:心绞痛发作频率减少50%~80%,且心电图上 ST 段压低程度缓解超过0.5mV;无效:心绞痛发作频率降低<50%,且心电图在治疗前后未发现显著变化;恶化:心绞痛发作频率增加,同时伴随严重心肌梗死等恶性情况发生,心电图ST段压低程度下降<0.05mV或 T 波倒置程度加深>50%｡

(2) 心脏超声｡利用心脏彩色超声诊断仪测量患者左心室舒张期末容积指数(LVEDVI)､左心室收缩期末容积指数(LVESVI),且计算左心室射血分数(LVEF)｡ 同时通过标准化左心室16段划分法进行室壁运动计分(WMSI)评估｡具体评分标准为:室壁运动若表现正常计1分;若运动减弱计2分,完全消失计3分,出现矛盾运动计4分,室壁瘤情况计5分｡

(3)  心肺功能指标:采用6min步行试验(6MWD) 评估运动耐力,记录6min内行走距离｡采用平板式心肺运动测试,依据美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级,选用改良Bruce运动方案,以全面评估患者各项参数指标｡并准确测量患者最大耗氧量(VO₂max)､无氧阈(AT)､运动当量(METs) 及最大心率(HR_max)｡

(4) 血脂指标:治疗前后,采集空腹静脉血样本3ml｡ 运用全自动生化分析仪测定样本中总胆固醇(TC)､ 三酰甘油 (TG)､ 低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)及高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C) 水平｡

(5) 随访结果观察:经过12个月随访期,详细记录所有患者发生再梗死､再次住院及死亡情况;同时对患者体力状况进行评估,并将结果分为体力状况优良､一般及较差 3 个等级｡

1.4 统计学处理

采用SPSS26.0软件进行χ²检验､t检验｡

2.1 临床疗效

观察组临床总有效率(96.36%,其中显效38例､有效15例､无效2例)显著高于对照组(80.00%;显效19例､有效25例､无效11例;χ²=15.064,P=0.001)｡

2.2 心脏超声检查

治疗后,观察组LVEDVI､LVESVI､WMSI､心率较对照组更高,LVEF､6MWD较对照组更高,差异显著(P<0.05),且两组治疗后与治疗前比较差异均显著(P<0.05)｡ 见表 1｡

2.3 血脂指标

治疗后,观察组TC､TG､LDL-C水平均较对照组更低,HDL-C 水平较对照组更高,差异有统计学意义(P<0.05),且两组治疗后与治疗前比较差异均显著(P<0.05)｡ 见表 2｡

2.4 随访结果

观察组治疗后发生再梗死(4例)､再入院(7例) 及死亡人数(10例) 均低于对照组(15､18､17例),差异显著(χ2=7.698､6.264､6.153,P=0.006､0.012､0.014);且体力状况方面,优良率〔34例(61.82%)〕较对照组〔22 例(12.73%)〕更高,差异显著(χ²=6.871,P=0.032)｡

老年AMI患者数量逐年增加,如何有效提升其生存质量和长期预后成为医学界亟待解决的问题｡尽管PCI能够迅速开通阻塞的冠状动脉,但术后运动能力和耐力恢复仍是临床难题｡

本研究结果表明,加入CRE可以显著提高患者临床疗效,主要原因在于CRE通过多种途径协同作用,抑制核转录因子(NF)-κB活化,提高内皮素一氧化氮合酶(eNOS)水平,使得机体内肌氧饱和度､微血管反应性得到显著改善,能帮助改善微循环;还能激活骨骼肌代谢,有助于加速受损心肌细胞的修复和再生,提高治疗效果｡ 适度的有氧运动可以增加心肌供血,减少心肌缺血发生｡ 李卓研究显示,以3w有氧运动干预能显著激活磷脂酰肌醇3激酶-蛋白激酶 B(PI3K-AKT) 信号通路,并抑制心肌细胞凋亡,上调心肌eNOS表达水平,从而大大改善心肌梗死后心肌血管新生,起到显著微循环障碍和心功能改善的作用,这也为本研究CRE提高心肌梗死PCI术后心功能提供了理论支持｡ 研究指出,过度的心肌纤维化是心室重构的关键特征,运动可通过增加肌浆网 Ca2+-ATP酶表达,提高心肌细胞对钙离子摄取和释放效率,以维持正常钙离子浓度梯度,从而增强心肌收缩力,达到抑制心室重构,减少心脏负荷和心肌纤维化,促进心肌收缩功能恢复的目的;Xu等研究发现,久坐大鼠比目鱼肌中肌糖原含量降低约30%,Ca2+-ATP酶肌肉Ⅱ型纤维､1型纤维中,Na+,K+-ATPaseα1亚基密度均降低约20%,提示没有接受运动会减少机体内钠钾泵的功能,不利于肌肉兴奋性和恢复能力,相反,活动大鼠中Ca2+-ATP酶在Ⅱ型纤维蛋白含量增加约20%､1型纤维中蛋白含量增加约60%,说明运动能显著促进线粒体生物合成和能量代谢｡也有研究发现游泳运动对鱼心脏EC耦合影响,适度运动能显著改善肌浆网Ca2+-ATP酶水平｡本研究说明患者的心脏负荷减轻,心室重构得到抑制,对患者予以运动康复干预后,心肌收缩功能增强,泵血效率提升,表明CRE能改善心肌梗死PCI术后侧支循环,增加冠状动脉血流,进而提高心肌灌注,优化心脏功能,此外,患者术后室壁运动更加协调,心脏功能更为稳定,也证实了患者体力和活动能力的显著改善,可见CRE能够有效改善心脏结构和功能,减少心脏负荷,促进心肌修复,进而提高患者整体健康状况｡

心肌梗死后,尽管PCI能够改善心肌缺血状况,但心肌细胞在长期高心肌纤维应力下的代偿性心肌重塑会导致心肌耗氧量异常增加;运动康复疗法能够增强eNOS活性,促进一氧化氮(NO)生成,有利于机体血清NO水平升高,从而扩张血管,抑制血小板聚集和白细胞黏附,减少血管内皮损伤,保持血管内皮功能完整性,进而优化冠状动脉血流｡ 研究指出,运动可激活过氧化物酶体增殖物激活受体γ共激活因子(PGC)-1α,促进线粒体的生物合成,提高能量代谢效率,支持心肌细胞收缩活动,本研究结果证实CRE不仅增强了患者有氧代谢能力,还提高其整体运动耐力,提示在心肌梗死后,适当的运动训练可以刺激线粒体生物合成,从而提升患者的康复效果,从而增强有氧代谢能力,有利于提高患者术后神经肌肉适应,提高肌肉力量和协调性,进一步提升运动表现｡

TC和LDL-C显著降低提示患者脂质代谢得到改善,减少动脉粥样硬化风险;而TG降低幅度更大,进一步降低了心血管事件风险;HDL-C显著升高则有助于清除血液中多余胆固醇,保护血管内皮功能｡本文结果说明,CRE不仅能够降低 TC､TG和LDL-C水平,还能提高HDL-C水平,有助于调整血脂水平,使得患者在接受肝素抗凝治疗期间脂质谱得到进一步改善,有助于延缓动脉粥样硬化进程,减少心血管事件发生风险,保护血管内皮功能,从而降低再狭窄和其他并发症发生率｡ 本研究结果充分说明CRE在长期预后管理中的重要作用,不仅可以提高患者短期治疗效果,还能显著改善其长期生活质量｡

综上,LMWH与CRE联合使用不仅有效提升老年AMI患者PCI手术后的运动能力,还能够一定程度上增强临床治疗效果及心肺功能,促进血脂水平优化,同时减少不良预后发生风险｡

参考文献：略

作者：陈培 尚亚东 瞿晓雅 于婷 程仁力

单位：安徽医科大学附属宿州医院

来源：中国老年学杂志2025年9月第45卷