慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)作为大多数心血管疾病的终末阶段,已然成为心血管领域中最为重要的死亡原因之一｡CHF患者由于病情反复､症状持续,常常需要频繁住院治疗,这无疑给患者家庭带来了沉重的身心压力与负担｡在CHF的治疗过程中,药物治疗固然是基础,但康复护理同样不可或缺｡合理有效的康复护理能够协同药物治疗,改善患者的心肺功能,缓解临床症状,进而提高患者的生存质量｡然而,目前临床上常规的心脏康复干预措施往往缺乏个性化与针对性,难以充分契合不同患者的具体需求｡鉴于此,本研究制定并实施家庭参与式个案管理方案,旨在充分调动患者家属的力量,为CHF患者提供更全面､细致且有针对性的照护,以改善患者的心功能和生活质量｡

1.1 一般资料

选取赣州市人民医院心血管内科2022年6月—2023年12月收治并接受心脏康复治疗的CHF患者80例作为研究对象,将住院号编号后按随机数字法分为观察组和对照组,各40例｡观察组男15例,女25例;年龄为58—79岁,平均(64.59±2.69)岁;病程为2~10年,平均(6.13±2.00)年;纽约心功能分级(New York heart association functional classification,NYHA):Ⅱ级18例,Ⅲ级15例,Ⅳ级7例｡对照组男16例,女24例;年龄为54—80岁,平均(65.01±2.58)岁;病程为1~9年,平均(6.25±2.13)年;NYHA 心功能分级:Ⅱ级18例,Ⅲ级14例,Ⅳ级8例｡两组患者一般资料比较,无统计学差异(P>0.05)｡研究经赣州市人民医院医学伦理委员会批准(批号:PJB2025-346-01)｡

纳入标准:

1) 符合《慢性心力衰竭诊断治疗指南》中对 CHF 的诊断标准者;

2)年龄在50—80岁;

3)未出现不稳定性心绞痛､急性心肌梗死等疾病者;

4)未合并严重主动脉等心血管狭窄者｡

排除标准:

1) 对本次研究方案具有严重禁忌的患者;

2)具有肝肾等重要器官严重疾病和脏器功能衰竭的患者;

3)患有精神类疾病或神经病等无法完成配合的患者;

4)合并各种病原体感染的患者;

5)合并恶性肿瘤､其他严重脏器疾病或精神异常的患者;

6)合并糖尿病､肿瘤､血液系统疾病或自身免疫性疾病的患者;

7)严重的其他系统慢性疾病的患者;

8)临床资料不完整的患者｡

1.2 方法

对照组患者治疗期间实施常规护理,包括健康教育､用药指导､饮食干预､出院随访等措施｡

观察组在对照组基础上实施家庭参与式个案管理｡

1) 成立心衰患者个案管理团队｡由心内科医生､心脏专科护士及患者家属共同组成心衰个案管理团队｡心内科医生负责疾病诊断､治疗方案的制定和调整;专科护士承担日常护理､病情监测以及与患者和家属的沟通工作｡因不同家属的参与能力､投入时间差异巨大,故而在组建心衰个案管理团队时,以患者配偶､子女为最优选择,确保家属在照顾能力､陪伴时间等方面具有良好水平｡团队成员定期召开会议,共同讨论患者的病情和康复进展,根据患者的具体情况调整护理方案｡

2) 制定家庭参与式个案管理方案｡

①评估患者和家属情况｡在患者入院后,团队对患者的病情､生活习惯､心理状态以及家属的文化程度､健康知识水平､照顾能力等进行全面评估｡根据评估结果,为每个患者和家属制定个性化的管理方案｡

②设定目标和计划:结合患者病情和家属实际情况,设定明确的短期和长期管理目标｡如短期目标可以是控制症状､提高患者舒适度等;长期目标则包括改善心功能､提高生活质量､降低再住院率等｡围绕这些目标,再进一步制定详细的护理计划,并明确各项措施的实施时间和责任人｡

③明确家庭参与的内容和方式｡确定家属在患者护理过程中的具体参与内容,如协助患者服药､监测生命体征､安排饮食､陪伴患者进行康复训练等｡同时,规定家庭参与的方式和频率,如定期参加健康宣教活动､通过微信等方式及时反馈患者情况等｡

3) 实施家庭参与式个案管理｡

①开展健康宣教｡定期组织患者和家属参加 CHF 疾病健康宣教活动｡由心内科医生讲解疾病的病因､发病机制､临床表现､治疗方法以及预后等知识,让患者和家属对疾病有更深入的了解;心脏专科护士可开展护理技能培训,指导患者及家属掌握相应的护理技能,包括症状观察(呼吸困难的程度､水肿的部位和程度､尿量的变化等)､生命体征测量(正确测量血压､心率､呼吸和体温)､药物管理(熟记药物使用方法､剂量､注意事项､严遵医嘱等)､急救处理(心肺复苏术､海姆立克急救法等)｡结合多学科协作理念(multi-disciplinary team,MDT),可以不定期邀请营养师､康复治疗师､药剂师､心理医生等不同学科专业人员共同参与健康宣教工作,如营养师向患者和家属传授饮食知识,指导他们如何选择食物和合理搭配饮食;康复治疗师指导患者进行有氧运动(如步行､慢跑､骑自行车等)和力量训练(如哑铃训练､弹力带训练等),并监督患者的运动过程,确保运动的安全性和有效性;药剂师向患者和家属讲解药物的作用､副作用､注意事项等,指导他们正确用药,并定期对患者进行药物不良反应监测,及时发现并处理药物相关问题;心理医生针对患者的心理问题,采用认知行为疗法､支持性心理治疗等方法帮助患者缓解不良情绪,增强心理调适能力｡

②建立微信群｡建立专门的心衰患者家属微信群,由护士担任群主｡在群里定期发布慢性心力衰竭的相关知识､治疗进展､康复护理技巧等信息,方便家属随时学习｡要求家属定期在群里汇报患者的生命体征､症状变化等情况,医护人员根据反馈信息及时调整治疗和护理方案｡对于出现紧急情况的患者,家属可以在群里及时求助,医护人员给予远程指导或安排紧急就医｡除此之外,也可鼓励家属在群里分享患者的治疗经验､生活趣事,增进彼此之间的交流和支持｡同时,家属可以在群里随时向医护人员咨询问题,医护人员及时给予解答和指导｡

③家庭参与监督｡在用药方面,指导家属制作用药提醒表格,记录患者的服药情况,避免漏服､误服药物;饮食方面,家属应按照方案为患者准备饮食,监督患者控制盐､水､脂肪的摄入,保证营养均衡,同时家属可以记录患者饮食情况,反馈给医护人员;生活方式方面,家属要善于协助患者建立良好的生活方式,监督患者戒烟限酒､规律作息､避免劳累和情绪激动,鼓励患者适当进行运动,如散步､太极拳等,并记录患者的运动情况｡

④随访教育｡护士定期对患者电话随访,了解患者病情变化､治疗依从性､生活质量等情况｡询问家属在护理过程中遇到的问题,给予及时的指导和建议｡根据随访结果,调整护理方案｡其次,安排患者定期到医院门诊随访,由医生对患者进行全面检查,评估治疗效果,调整治疗方案｡对于病情较重､行动不便的患者,医护人员可家庭访视｡在访视过程中,为患者进行身体检查,评估家庭护理环境和护理质量,给予针对性的指导和帮助｡

两组护理管理方案实施周期均为1年｡

1.3 观察指标

1) 记录两组护理前后的左心室射血分数(left ventricular ejection fractions,LVEF)､心脏指数(cardiac index,CI)及B型钠尿肽(B-type natriuretic peptide,BNP)水平｡

2) 比较两组护理前后的6min步行距离(6 minute walking distance,6MWD),6分钟内患者步行距离越长,表示耐力越高;运用美国学者Spertus等人研制的西雅图心绞痛量表(Seattle angina questionnaire,SAQ)评估患者心功能及生活质量情况,量表内容包含躯体活动受限程度､心绞痛稳定状态､心绞痛发作情况､疾病认知程度及治疗满意程度等内容,0~100分,评分越高表明功能状态越良好;运用赣州市人民医院自制的康复护理依从性评分表评价患者依从性,评价内容包含医嘱依从性､治疗参与度､态度与配合度､训练执行情况､康复记录与反馈等,0~100分内,评分越高表明依从性越高｡

3)对比两组心血管事件发生情况,包括急性心力衰竭､心律失常､心肌梗死､心绞痛等｡

1.4 统计处理方法

运用SPSS23.0软件进行数据处理｡符合正态分布的计量资料以均数±标准差(x̅±s)表示,采用t检验;计数资料以例数(n)和率(%)表示,组间比较采用χ²检验｡P<0.05为差异具有统计学意义｡

2.1 两组LVEF､CI､BNP对比

观察组LVEF显著高于对照组,CI､BNP 水平显著低于对照组(P<0.05)｡见表 1｡

2.2 两组 6MWD、SAQ、依从性评分对比

观察组 6MWD、SAQ、依从性评分均显著高于对照组（P<0.05）。见表 2。

2.3 两组心血管事件发生率对比

观察组心血管事件发生率显著低于对照组（P<0.05）。见表 3。

个案管理模式最初由保险行业提出,经过不断发展与完善,如今已作为一种新型社会福利服务供给模式,广泛应用于多种慢性疾病的管理当中｡实际管理应用中,医护人员通过评估､计划､执行､协调､监测及反馈等步骤对患者进行针对性的康复管理,以满足患者的健康需求｡而家庭参与式个案管理模式是以家庭为中心护理模式的延伸,主要是指与患者长期居住生活且具有一定照顾能力的家属(一般以患者配偶､子女为主),长期参与到患者疾病管理､康复护理动态过程当中,从而在协助患者提高其自主性的同时使得患者､家属和医护人员在医疗评估､计划､实施､决策等方面形成良好的合作关系｡

本研究结果显示,观察组实施家庭参与式个案管理模式后,其LVEF､CI､BNP､6MWD､SAQ､依从性评分及心血管事件发生率等指标均显著优于对照组(P<0.05)｡这与尹红､孙银的研究结果相似,究其原因,1)基于家庭参与式个案管理模式下,患者及家属能够掌握CHF 疾病知识､康复训练方法､症状监测技巧以及应急处理措施等重要内容,不仅有助于增强患者康复依从性,激发其自我管理责任感,在家属的协同､支持与鼓励下,患者也由被动变主动,不依赖于医学的被动管理,而是更主动的遵从CHF治疗及康复计划,保障治疗与康复效果,使其心脏功能状态､心绞痛症状得到显著改善｡2)在日常生活里,家属同样可以发挥重要作用,如陪伴患者进行散步､呼吸训练等康复训练,助力提高患者的运动耐力;监督患者按时服药､合理饮食,严格控制盐和水的摄入,减轻心脏负担｡患者日常生活质量得以提升,在康复休养期间发生心血管事件的风险进一步降低｡3)医护人员定期电话随访或家庭访视,全面了解患者康复计划的执行情况､身体状况以及心理状态｡对于家属在照护过程中遇到的问题和困难,医护人员也会及时给予解答和指导,能有效确保家属科学､有效地照顾患者｡通过这种循环往复､动态调整的管理方式,能够从根本上保证家庭参与式个案管理的科学性和有效性｡

综上所述,家庭参与式个案管理模式在改善CHF患者心脏功能,增强运动耐力,提高机体功能状态与康复护理依从性,降低心血管事件发生率方面效果显著｡

参考文献：略

作者：黄冬华

单位：赣州市人民医院

来源：《中国典型病例大全》