近日，《Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation and Prevention》（JCRP）发表研究指出，面对同样明确的二级预防指征，低社会经济地位（SES）患者在心脏康复（CR）环节最常遇到的不是医疗问题本身，而是钱、工作和交通。研究强调，应把识别与干预这些非医疗性障碍前移至住院期，才能真正提升CR的参与与完成率。

心脏康复可降低心血管和全因死亡、减少再住院，被AHA/ACC列为I类推荐，但全球与美国的转诊、入组、完成率长期偏低，脆弱群体（如低SES）尤甚。如何把“知道有益”变成“能够参加”与“坚持完成”，关键在于找出可干预的具体障碍并尽早处理。

对象与场景

美国佛蒙特州3家医院；随机对照试验中个案管理（case management, CM）相关人群共103例，均为低SES（Medicaid或其他基于经济困难的福利，或未完成高中教育）。平均年龄57.9岁，女性40%。

时间点与工具

· 住院期/出院前的“关切评估”（Concerns Assessment）；

· 出院后、入组CR前的“障碍评估”（Barriers Assessment），逐一询问8个领域：医疗、交通、就业、经济、住房、心理社会、儿童照护、法律。

完成率

关切评估完成68例（66%），障碍评估完成96例（93%）。

1）住院时，首要关切是健康本身

57%（39/68）以“健康问题”作为出院后的首要担忧，其中85%与此次心脏事件直接相关。

2）出院后，最常见的实际障碍并非“健康”，而是非医疗因素

在完成障碍评估的96例中，91%至少报告1项障碍，合计282条：

· 经济问题：70%

· 工作相关：48%

· 交通困难：47%

· 健康相关：45%

· 心理社会：35%

· 住房：23%

· 儿童照护：14%

· 法律问题：13%

3）患者主动求助比例不高，尤其对“医疗障碍”

报告任何障碍者中，仅56%在评估当场向个案管理提出过至少一次求助；按障碍类别看：交通最常被请求协助（40%），其后为法律与经济（约三分之一）。对医疗相关障碍的求助仅5%。提示：不能“等患者开口”，需由团队主动触达并提供路径。

1）把障碍识别前移到住院期（discharge planning 的“第四问”）

在标准出院评估中，除病情、用药、复诊外，固定加入8域障碍清单（经济/交通/就业/住房/心理社会/儿童照护/法律/医疗），逐项追问“是否需要我们帮忙”，并记录具体情境（例如：上班时段与CR冲突、无驾照、需要照看幼儿）。

2）指定“障碍协调员”（个案管理/护士CM/社工）+ 48小时内介入

· 交通：预排补贴交通或院内/社区资源对接；

· 经济：尽量免除自付/共付、解释医保政策、必要时引入出勤奖励/激励；

· 就业与照护：为CR安排弹性时段，必要时开具证明，链接社区照护资源。

· 上述做法有研究或指南建议支持，可显著降低“到不了、走不开、付不起”的现实门槛。

3）提供等效的“替代路径”：远程/家庭式CR（telehealth/home-based CR）

在多项系统评价中，远程CR与中心式CR在效能上不逊色，对低SES人群可降低不完成风险，并天然规避交通与部分时间成本障碍。适合工作时段难协调、居住偏远或照护负担重的患者。

· 住院日：床旁发放“8域障碍单页+二维码”→护士或CM引导填写；

· 出院前：CM核对障碍与需求清单→现场生成行动项（交通/费用/随访/时段）；

· 出院后72小时内：电话复核是否已对接到位，确认首堂CR时间；

· 第1与第4周：追踪出勤率、掉队原因与解决进展，必要时改为远程CR路径；

· 结业时：复盘障碍→沉淀为科室级改进台账，形成季度报告（障碍结构、处理时效、完成率）。

· SES的界定相对简化；样本以佛蒙特州为主，非西语裔白人为主，外推需谨慎；

· 未系统收集患者原话引述，障碍量表亦非穷尽；

· 结果来自RCT中的CM亚组，资源较充分的环境可能高于常规实践。

参考文献：略

作者：张诗源编译

来源：《Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation and Prevention》

原文：低社会经济地位患者参与心脏康复的“隐形门槛”：一项随机对照试验的二次分析.pdf