急性冠状动脉综合征 (acute coronary syndrome,ACS)病死率､致残率均较高,属于临床常见急危重症｡随着我国人口老龄化程度加重与外科医 疗技术 迅 速 发 展, 冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,CABG)应用于治疗冠状动脉病变逐渐受到临床认可｡手术对机体造成创伤可能诱发患者术后免疫力低下､动脉壁受损及炎性应激反应等不良情况,同时可对患者肺功能及运动能力造成损伤,因此CABG术后干预极为重要｡常规干预方案要求患者长期卧床,易导致便秘､肌肉萎缩及泌尿系统感染等并发症,增加患者心脏超负荷风险,不利于患者康复｡心脏康复具有改善心脏功能､提高运动能力的效果,可促进ACS患者术后康复并改善预后｡早期心脏康复策略可通过提升患者自我疾病管理能力､增强其康复信心,实现改善心肺功能､促进ACS患者术后功能恢复｡根据文献检索得知,目前针对ACS患者CABG术后康复效果的相关研究较少｡本研究通过一项随机对照研究探讨早期心脏康复策略对ACS患者CABG治疗后临床预后的影响｡

1.1 一般资料

本研究纳入2022年1月至2023年12月于本院行CABG术的ACS患者,纳入标准:

①参考 《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南 (2019)》符合ACS诊断标准;

②存在心绞痛症状严重､心肌大面积缺血等临床表现,符合CABG手术指征且无相关禁忌证;

③各项生命体征无异常,处于临床稳定状态;

④意识清楚并具备良好表达能力｡

排除标准:

①合并感染､恶性肿瘤或其他严重基础疾病;

②存在肢体残疾､瘫痪或运动协调能力异常等情况,无法配合完成康复训练;

③同时参与其他研究;

④既往有长期服用抗抑郁或抗焦虑药物史｡

本研究方案已经提交医院医学科研伦理委员会并通过审批 (审批编号:MEC [伦]字 [2021]第42号),所有患者均提供知情同意书｡

1.2 方法

对照组患者接受常规护理措施,具体内容为:

①遵循医嘱给予患者药物治疗并督促其服药,期间密切监测其病情变化;

②术后1周内嘱患者卧床休息,1周后鼓励其进行下床活动,每日2次､每次30min,如发生不适立即停止;

③制定健康教育手册并结合患者康复情况实施健康教育;

④建立电子随访病历库,患者出院后结合个体情况对其进行常规康复指导予并予以门诊随诊,指导生活､饮食等方面注意事项｡

早期康复组在此常规护理基础上加用早期心脏康复策略干预,具体内容包括:

①心理维度康复措施:术后与患者展开交流沟通以了解其心理状态及需求,及时疏导患者负面情绪,针对其焦虑､担忧等消极心态给予安慰､鼓励,耐心引导,使其正确认识情绪状态与病情康复间的关系,同时组织座谈会,邀请已康复患者分享介绍康复心得以增强其信心;

②心脏康复训练方案:术后2h在保护手术穿刺部位前提下,鼓励并协助患者自主改变体位,术后24h指导患者以每日3次､每次5min的频率自主活动四肢关节,术后2~3d指导患者在床边自主站立,并鼓励､协助其在耐受情况下借助病床､ 墙 面 等 支 撑 物 缓 慢 行 走, 每 次 时 长 约 10min,每日3次,如过程中患者出现不适则立刻停止训练并嘱患者休息,术后5~7d引导患者独立以较慢速度步行,每次10min､每日3次,患者适应后可指导其进行上下台阶训练,在责任护士或家属协助下缓慢重复上下 3~4 个台阶,每次 10min､每日3次,过程中应密切观察患者生理状态并及时据其调整训练强度,患者各项康复训练均需在心电监护下开展,并由责任护士全程陪同;

③术后延续康复措施:患者出院前3d,结合其康复进度制定居家康复训练方案,由责任护士结合康复方案对患者及其家属进行全方位指导,患者出院后可自主开展居家康复训练,过程中如有不适应立即停止并及时反馈,每周进行门诊随访以评估康复方案实施效果｡此外应密切监督并帮助患者进行病情管理,结合患者康复进程纠正不良行为｡两组均在术后持续干预1个月｡

1.3 观察指标

1.3.1 心功能:对比两组干预前､干预1个月后心功能,利用心脏彩超检测两组左心室舒张末期内径(left ventricular end-diastolic diameter,LVEDd)及左心室射血分数 (left ventricular ejection fraction,LVEF),两组患者均进行6min 步行试验 (6-minutewalktest,6MWT)[9],具体方法为选择室外开阔环境,安全前提下向患者讲解试验规则并使其以最高步速步行,记录其6min步行距离 (6-minute walk distance,6MWD)｡

1.3.2 心肌损伤标志物:对比两组干预前､干预1个月后心肌肌钙蛋白I (cardiac troponin I,cT-nI)､氨基末端脑钠肽前体 (N-terminal probrain natriuretic peptide,NT-proBNP) 及胱抑素C (cystatin C,CysC)水平｡采集患者晨起空腹状态下肘静脉血5ml,以12cm为离心半径进行离心操作,3000r/min转速下离心10min后采集样本保存 于 -20℃环境中待测, 血清 cTnI､NT-proBNP､CysC检测均采用酶联免疫吸附法,试剂盒 (cTnI试剂盒:ml092662,NT-proBNP 试 剂盒:ml059933,CysC试剂盒:ml058113) ,检测步骤均严格按照配套说明书执行｡

1.3.3 生活质量:对比两组干预前､干预1个月后生活质量,以中 国 心血管病 人 生 活 质量 评定 问 卷(China questionnaire of quality of life in patients with cardiovascular diseases,CQQC)评分与日常生活活动能力 (activities of daily living,ADL)量表评价患者的生活质量,其中 CQQC 评分涉及体力､病情及医疗状况等6个维度,共计24个条目,总分为154分,分值越高则患者生活质量越高,ADL共计10个评定项目,总分共100分,得分越高表示日常生活能力越强,所有量表评估均由责任护士完成,为避免研究者主观判断对评估结果的影响,采用盲法评估,责任护士评估时并不知晓患者的干预方案｡

2.1 两组基线资料及脱落情况

共纳158例患者,其中早期康复组男性44例,女性35例;年龄40~67 (54.29±9.34)岁;人体质量指 数 (BMI)为 23~25 (23.89±0.57)kg/m2;疾病类型:非ST段抬高型心肌梗死38例,ST段抬高型心肌梗死26例,不稳定型心绞痛15例｡对照组男性43例, 女性36 例; 年龄 38~70(54.54±7.94)岁;BMI为23~25 (23.90±0.57)kg/m2;疾病类型:非ST段抬高型心肌梗死36例,ST段抬高 性心肌梗死 27 例,不 稳 定 型 心 绞 痛 16例｡两组基线资料比较,差异均无统计学意义 (P均>0.05),提示基线资料具有可比性｡研究期间对照组4例患者失访､1例患者因不能坚持退出研究,早期康复组2例患者因担心效果不佳退出､1例患者失访,余150例患者完成研究,其中对照组74例,早期康复组76例 (见图1)｡

2.2 两组心功能对比

干预1个月, 与早期康复组比较,LVEF､6MWD显著增加,LVEDd显著减小 (P<0.001,见表1)｡

2.3 两组心肌损伤标志物水平对比

干预1个月后,早期康复组cTnI､NT-proB-NP及 CysC 水平 均显著低于对照组 (P<0.001,见表2)｡

2.4 两组生活质量对比

干预1个月后,早期康复组CQQC评分､ADL评分显著高于对照组 (P<0.001,见表3)｡

2.5 两组 MACE发生率对比

早期康复组MACE发生率显著低于对照组(9.21%比24.32%,P=0.013,见表4)｡

ACS为常见心血管疾病,其主要发病原因是冠状动脉发生粥样硬化,斑块破裂､糜烂后阻碍血流供应,继而造成心肌缺血或坏死｡CABG术可有效改善ACS患者临床症状,但具有对机体创伤较大､术后康复较慢的缺点,对患者康复进度与生活质量产生消极影响,故围术期采取合理干预措施可促进其康复｡本研究发现ACS患者CABG术后应用早期心脏康复策略干预,LVEF､6MWD ､CQQC 评 分､ADL评分均显著升高,LVEDd､cTnI､NT-proBNP､CysC 及MACE发生率均显著降低,提示早期心脏康复策略可通过改善心功能､减轻心肌损伤､提升生活质量并降低MACE发生率,促进ACS患者CABG术后康复｡

LVEF､LVEDd可作为有效指标体现心功能,LVEF降低､LVEDD增加易导致心肌耗氧量增加,引发心肌缺血､心肌增厚与血栓形成等不良情况,同时其异常波动是心力衰竭､猝死等不良事件的危险因素,可对患者生命健康造成威胁｡6MWT因所呈现结果综合性较强且准确性较高,在重大疾病康复护理中常用于评估患者心肺功能｡高占义等研究证实,给予ACS患者合理的心脏康复治疗,可通过促进冠状动脉血液流通､缓解血液供应不畅来增强其心功能,提升患者生存率,但其采用的是药物治疗联合心脏康复的方式,需考虑患者的服药依从性,且其并未探讨CABG术后早期心脏康复策略对 ACS患者心功能的影响｡而本研究可以在保证患者依从性的同时避免药物给患者机体带来不良反应,同时探讨了早期心脏康复策略对CABG术后ACS患者心功能的影响｡结果显示,对行CABG术ACS患者 采 取 早 期心 脏康复 策 略 后,患者的LVEF､6MWD显著增加,LVEDd显著减小,提示早期心脏康复策略可显著改善患者心功能,进而为 ACS患者CABG 治疗后临床预后的优化提供功能层面的补充｡分析其原因为:早期心脏康复策略结合患者个体情况制定针对性心脏康复护理方案,并通过系统化的科学康复训练,使患者心功能得到显著提升;开展术后早期心脏康复相关知识宣传教育,有利于通过提高患者认知､增强其依从性提升康复效率｡同时,术后指导患者循序渐进地开展康复训练,并依据患者耐受情况灵活调控训练强度,可避免长时间卧床使机体血液循环､代谢受阻,同时有效缓解患者肌肉疲劳,进而有利于患者心功能恢复｡

cTnI为临床常用心肌标志物,其水平异常升高提示发生心肌损伤｡NT-proBNP是反映心肌损伤程度的灵敏指标,心室容量负荷加重促使心肌大量合成和释放NT-proBNP,血清NT-proBNP水平显著升高｡ACS患者冠状动脉堵塞可引发心肌损伤,表现为cTnI､NT-proBNP水平均显著高于健康人群｡刘雅娟等研究提示,ACS患者血清CysC水平异常升高,并且血清CysC水平异常是ACS发生的危险因素,但其并未探讨早期康复策略对CABG术后ACS患者心肌损伤改善效果,本研究可对早期康复策略针对心肌损伤的康复效果起到补充作用,本研究中 ACS患者行CABG术后应用早期心脏康复策略后cTnI､NT-proBNP与CysC水平均显著降低,提示早期心脏康复策略有利于减轻ACS患者心肌损伤､改善心肌组织损伤或坏死｡推测其机制可能为:早期心脏康复策略中康复运动训练可通过促进机体有氧循环､提升心肌代谢水平､增强心肌收缩能力｡康复运动训练还可促进心肌有氧代谢以逐步增强心脏射血功能,进而对心肌细胞凋亡发挥抑制作用并有效缩小心肌梗死范围;同时康复运动训练能通过改善冠状动脉血流贮备功能减轻心血管负担,降低心肌氧耗水平,最终发挥对心肌组织的良好保护作用｡

ACS患者术后生活质量是评估心脏康复治疗疗效的可 靠 参 考,并 且 对指 导 后 续 治 疗具有 重 要 意义｡谭本超等研究仅探讨了ACS患者CABG术后血清指标的水平变化,忽视了对患者心理健康层面的关注,而本研究除对比实验室指标外,还密切关注CABG术后 ACS患者生活质量,本研究结果显示,经早期心脏康复策略干预后患者CQQC评分､ADL评分均显著提升,证实早期心脏康复策略对患者生活质量具有显著提升作用｡早期心脏康复策略通过关注患者心理健康并及时疏导其负面情绪,帮助患者建立积极､科学的健康理念,增强其自我管理能力与康复信心,从而改善其心肺功能并提升生活质量｡术后早期指导患者进行规律有氧运动并随康复进度适当提高其运动量及强度,可通过促进身体代谢､增强身体耐受力达到促进心肺功能恢复的治疗预期;同时肌肉收缩可在一定程度上提升心肺耐力,为患者参与更高强度运动创造生理条件,最终增强其运动能力,改善其生活质量｡

ACS患者行CABG术后受年龄､手术时长及体外循环等多种因素影响,其发生MACE风险较高｡禹建良等研究虽提示对患者采取早期干预有助于降低其术后不良事件发生率,但其研究主要侧重于心理干预,并未具体探讨心脏康复方案,而本研究联合心理和运动进行了双重干预,结果显示,患者应用早期心脏康复策略后其MACE发生率显著下降,提示早期心脏康复策略可有效调控ACS患者术后MACE发生风险,其原因可能在于患者在责任护士陪同下进行康复运动治疗,便于密切观察患者情况并及时采取急救措施,进而保障患者生命安全并降低MACE发生率｡此外早期心脏康复策略可通过健康教育形式提升患者自我管理能力,实现医患紧密配合以减少MACE发生｡同时患者于术后康复期进行适度运动,可通过降低血钙浓度抑制冠状动脉痉挛,继而避免冠状动脉粥样硬化､心肌纤维化等病理性改变发生,最终达到预防MACE发生的治疗目标｡

本研究存在以下局限性:

①本研究为单中心研究,研究结果普适性可能受限;

②研究样本量较少,本研究结论需将来更多的多中心研究结果验证;

③结局指标均为单次测量,可能存在报告偏倚;

④随访时间较短,未关注患者远期预后等｡

综上所述,早期心脏康复策略可有效改善接受CABG术的ACS患者心功能及预后,具有一定的临床应用及推广价值｡

参考文献：略

作者：艾孜扎·艾尔坎，梁 敏，丁雪茹

单位：新疆医科大学第一附属医院

来源：心血管康复医学杂志2025年10月第34卷第5期