慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)作为心血管疾病终末阶段,具有再住院率高､死亡率高等特点,其患病率常随年龄的增长而升高,老年人是CHF的主要患病人群｡ 导致CHF患者疾病加重､预后变差的原因较多,其中肺部感染是CHF患者预后不良的重要诱因,可造成心脏负担加重｡ 同时,肺部通气受限会使CHF症状加剧,导致患者生存质量显著下降｡ 病原菌培养是诊断肺部感染的金标准,但耗时长,可能造成诊治延误,如何筛选高危人群,尽早明确CHF患者肺部感染诊断,是待以解决的难题｡

受到胃肠道淤血等因素的影响,老年CHF患者易发生营养不良,有研究称,营养状态差是增加感染风险的关键因素｡ 老年营养风险指数(geriatric nutritional risk index,GNRI)作为评估老年人群营养状态的重要工具,可用于预测老年恶性肿瘤或慢性疾病患者预后｡ 近年研究发现,GNRI在预测老年患者肺部感染中也具有较高应用价值｡N末端B型脑钠肽前体 (N⁃terminal pro⁃brain natriuretic peptide,NT⁃proBNP)可反映左心室舒张及收缩功能障碍,是CHF的血清定量标志物｡ 有研究发现,NT⁃proBNP可能随CHF患者肺部感染的进程而升高｡ 此外,不同心功能分级的CHF患者病情严重程度不同,给予的临床干预措施也不同,造成肺部感染的危险因素也可能有所差异｡ 基于此,本研究基于心功能分级分析老年CHF患者肺部感染的高危因素以及GNRI和血清NT⁃proBNP在其诊疗中的应用价值,以期为老年CHF患者的临床管理工作提供指导意见｡

1.1 研究对象

回顾性分析2021年6月至2023年6月邢台市中心医院收治的264例纽约心脏病协会心功能分级为Ⅱ~Ⅳ级的老年CHF患者的临床资料｡ 纳入标准:CHF 诊断符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》中诊断标准,存在颈静脉怒张､肝颈静脉反流征阳性等典型症状;年龄≥60岁;视听功能正常､沟通能力良好;实验室检查､病原菌培养等资料完整｡ 排除标准:入院24h内自行出院或死亡;入院前3个月内感染､外伤､手术史;入院前1个月内抗菌药物､免疫抑制剂使用史;入院就诊时合并急性心肌梗死､心源性休克､急性脑出血;合并恶性肿瘤､恶病质;自身免疫系统疾病;严重肝肾功能不全;住院期间发生泌尿系统感染等非肺部的其他部位感染｡

1.2 方法

1.2.1 资料收集及分组方法

老年CHF患者的性别､既往史等资料均经查阅电子病历获得｡ 参考《医院感染监测标准 WS/T312-2023》 诊断肺部感染:

(1) 存在咳嗽､咳痰等呼吸道症状;

(2) 肺部听诊干湿啰音､呼吸音减弱;

(3) 体温>37.8℃､白细胞计数升高;

(4)  胸部 X 线显示肺部呈炎性改变;

(5) 痰培养显示致病菌生长,以上5项存在≥3项即可确诊肺部感染｡ 

根据住院期间肺部感染发生情况,将心功能Ⅱ~Ⅳ级患者分为感染组56例和非感染组208例,将心功能Ⅲ~Ⅳ级患者分为感染组50例和非感染组150例｡

1.2.2 实验室检查方法

所有老年CHF患者均在入院次日采集空腹外周肘静脉血 3~4ml,在离心半径为8cm的高速离心机内以3000 转/min离心10min,得到血清标本｡ 使用化学发光法 检测血清NT⁃proBNP,全自动生化分析仪检测血清白蛋白｡ 使用Bouillanne等2005年提出的公式计算 GNRI,GNRI=1.489×血清白蛋白(g/L)+41.7×实际体质量(kg)/理想体质量(kg)｡

1.3 统计学处理

采用SPSS24.0统计软件进行数据分析｡ 计量资料呈正态分布者以均数±标准差(x̅±s)表示,组间比较采用独立样本t检验｡ 计数资料以例数(百分率)表示,组间比较采用χ²检验或秩和检验｡ 采用多因素logistic回归分析评估老年CHF患者发生肺部感染的危险因素｡ P<0.05为差异有统计学意义｡

2.1 心功能Ⅱ~Ⅳ级老年CHF患者中感染组与非感染组一般资料比较

心功能Ⅱ~Ⅳ级老年CHF患者中,感染组糖尿病患病率､心功能分级､气管插管/ 气管切开率以及入院次日血清NT⁃proBNP水平均显著高于非感染组,入院次日 GNRI 显著低于非感染组,差异均有统计学意义(均 P<0.05;表 1)｡

2.2 心功能Ⅱ~Ⅳ级老年CHF患者发生肺部感染的多因素 logistic 回归分析

以肺部感染为因变量,将上述有统计学意义的指标为自变量赋值(糖尿病:无=0,有=1;心功能分级:Ⅱ级=0,Ⅲ级=1,Ⅳ级=2;气管插管/气管切开:无=0,有=1;入院次日血清NT⁃proBNP:实测值;入院次日GNRI:实测值),行多因素logistic回归分析,结果显示糖尿病､心功能分级为Ⅳ级､气管插管/ 气管切开､NT⁃proBNP均为心功能Ⅱ~Ⅳ级老年CHF患者发生肺部感染的危险因素,GNRI则为其保护因素(均 P<0.05;表 2)｡

2.3 心功能Ⅲ~Ⅳ级老年CHF患者中感染组与非感染组一般资料比较

感染组糖尿病患病率､心功能分级均高于非感染组,入院次日GNRI低于非感染组,差异均有统计学意义(均 P<0.05;表 3)｡

2.4 心功能Ⅲ~Ⅳ级老年CHF患者发生肺部感染的多因素 logistic 回归分析

多因素logistic回归分析显示(回归分析处理方法同表 2),糖尿病､心功能分级为Ⅳ级是心功能Ⅲ~Ⅳ级老年CHF患者发生肺部感染的危险因素,GNRI为其保护因素(均 P<0.05;表 4)｡

肺部感染可刺激肺小动脉收缩,加剧CHF患者肺淤血,引起肺循环阻力升高｡ 同时,感染诱导的炎症反应也影响心肌收缩力,导致CHF疾病进展加快､预后不良｡ 故尽早明确CHF肺部感染并及时治疗,对改善CHF患者预后非常重要｡ 研究发现,胃肠道淤血在CHF患者中常见,会影响食物的消化吸收,且CHF造成的炎症反应及氧化应激反应也会增加机体消耗,导致营养不良｡ 而营养状态不佳被认为是老年患者医院感染的主要原因之一,营养不良者免疫力差,难以抵抗条件致病菌的侵袭,故感染风险更高｡ 本研究也发现,感染组GNRI明显低于非感染组,且GNRI在心功能Ⅱ~Ⅳ级及心功能Ⅲ~Ⅳ级老年CHF患者中,均为肺部感染的保护因素,表明营养状态较差者在住院期间易发生肺部感染,改善营养状态对不同心功能分级者降低肺部感染风险可能均有利｡ 需要指出的是,一般认为GNRI≤98为老年营养状况不良,而本研究老年CHF患者GNRI普遍低于该标准,提示营养不良在老年CHF患者中较为常见,临床应予以重视,并积极开展规范的营养支持干预｡

NT⁃proBNP作为CHF的重要诊断标志物,可反映疾病进展,虽然其不能直接参与感染的发生及发展,但有研究发现,NT⁃proBNP在CHF合并肺部感染患者中进一步升高｡ 可能与肺部感染加剧了心脏负荷,使NT⁃proBNP分泌更多有关｡ 本研究中,入院次日血清 NT⁃proBNP 水平对预测老年CHF患者肺部感染具有统计学意义,NT⁃proBNP是其肺部感染的危险因素｡ 不仅如此,心功能分级为Ⅳ级也是肺部感染的危险因素,提示入院时心功能越差的老年CHF患者住院期间更易发生肺部感染｡ 究其原因可能为心功能差者需长期卧床,活动量减少,呼吸肌等全身肌群易出现废用性萎缩,不仅造成蛋白降解通路激活,增加营养不良风险,也更易出现咳痰无力,导致呼吸道分泌物难以排出,肺部感染风险升高｡ 然而,进一步分析心功能Ⅲ~Ⅳ级老年CHF患者肺部感染的危险因素发现,心功能分级为Ⅳ级是其危险因素,而NT⁃proBNP并非危险因素,考虑与心功能分级较高者心脏负荷普遍较高有关,存在肺部感染与非肺部感染者均具有较高NT⁃proBNP水平｡ 同时,NT⁃proBNP水平也受年龄等其他病理生理因素的影响,因此其难以作为评估心功能较差患者肺部感染的特异性影响因素｡

此外,糖尿病是公认的感染高危因素,高血糖可引起高渗内环境,白细胞吞噬能力随之下降,机体对病原微生物清除能力降低,且高血糖环境为病原菌增殖提供良好条件,因此,糖尿病的患者住院期间更易发生肺部､切口等组织器官感染｡ 侵入性操作也是造成医院感染的重要原因,气管插管/ 气管切开易损伤患者呼吸道黏膜,破坏黏膜屏障,增加感染风险｡ 本研究结果也显示,糖尿病､气管插管/ 气管切开均为心功能Ⅱ~Ⅳ级老年CHF患者发生肺部感染的危险因素,提示上述公认的感染高危因素均增加老年CHF患者住院期间肺部感染风险｡ 然而,气管插管/ 气管切开并非心功能Ⅲ~Ⅳ级老年CHF患者发生肺部感染的危险因素｡ 分析其原因为心功能较差者护理分级更高,对肺部感染的防范工作可能更为全面,从而削弱了侵入性操作对肺部感染的影响｡ 因此,临床可根据不同心功能分级老年CHF患者肺部感染的不同高危因素制定相应的防控措施,提升老年CHF患者的疾病管理水平｡ 然而,本文为单中心小样本量研究,代表性及可靠性有所欠缺,未来还需联合其他医疗机构开展多中心大样本量研究,对本文结果加以验证｡

综上,合并糖尿病､心功能分级高､气管插管/ 气管切开､入院次日GNRI较低及NT⁃proBNP水平较高的心功能Ⅱ~Ⅳ级老年CHF患者住院期间发生肺部感染的风险更高｡ 其中,合并糖尿病以及心功能分级高是心功能Ⅲ~Ⅳ级患者发生肺部感染的危险因素,入院次日高GNRI是其保护因素｡ 不同心功能分级的老年CHF患者肺部感染影响因素有所不同,可为临床管理提供新思路｡

参考文献：略

作者：郭凯楠 朱红燕 李延鑫

单位：邢台市中心医院

来源：中华老年多器官疾病杂志2025 年9月28日第24卷第9期