冠状动脉旁路移植(CABG)术后是心脏康复和二级预防的适应证(指南ⅠA级推荐)。实施心脏康复的主要目的是减少患者的症状,提高患者功能,延缓或抑制冠状动脉以及移植的静脉桥狭窄,降低心血管事件再发和死亡的风险,提高患者的生存质量。运动疗法是其中重要的干预措施,其实施的原则遵循心血管疾病患者运动的一般原则。

《中国心脏康复与二级预防指南》（2018版）指出，CABG患者术后病情稳定即可开始早期活动,日的为减少卧床的并发症。术后2~5周进行运动测试有助于评价血运重建效果,指导制订运动处方(ⅠA级推荐)。出院1周内适合的患者可开始门诊康复训练。运动训练以有氧运动为主,辅以每周2次抗阻训练(ⅠA级推荐)。

病情稳定的情况下即可开始早期活动,其目的是减少卧床的并发症,例如体力下降深静脉血栓形成、坠积性肺炎等。运动的方式包括有氧运动及呼吸肌训练。术后48h内如无运动禁忌证,可开始坐、站立、四肢的关节活动度活动以及某些自理活动如进食和洗漱,3~4次/天。之后可开始室内短距离步行50~500步/天,可在他人协助下逐渐过渡到独立步行。其活动训练进展速度取决于患者病史、临床情泥、症状以及起病前的功能状态。

住院期间的运动处方参考下表1。

表1：CABG术后早期运动处方

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CABG术后早期运动时如患者出现如下不良反应,应及时终止运动：

a) 舒张压≥110mmHg

b) 运动中收缩压下降>10mmHg

c) 严重室性或房性心律失常,伴或不伴症状、体征

d) 二度或三度心脏传导阻滞

e) 出现运动不耐受症状或体征,包括心绞痛、明显的呼吸困难以及心电图提示的缺血改变

CABG术后患者如无并发症通常在术后1周内即出院。门诊期运动疗法的目的为作为心脏康复及二级预防措施的一部分,帮助忠者实施一个安全、有效、长期的运动和日常体力活动计划;帮助纠正患者的心血管危险因素;提高患者的功能能力水平,促进患者早日重返社会;长期日标为降低疾病的再发及死亡。

运动实施应遵循以下步骤:运动前评估→运动处方制订一运动方案实施→运动效果评价→调整运动处方→运动训练进展。

制订CABG术后患者的个体化运动处方时需根据评估结果进行。其安全性考量因素主要为患者的手术是否实现了完全的血运重建以及是否涵盖了既往CABG术移植血管闭塞的病变区,是否仍存在事件后的心肌缺血情况,因此除了仔细进行症状的询问以了解是否仍存在心绞痛之外,应进行症状限制性运动心电图试验或者药物负荷超声心动图试验以了解患者是否存在负荷诱发下的心肌缺血以及可承受负荷的水平情况。

如果患者在出院前未进行运动心电图试验评估,可按照下表2的方法制订出院早期运动处方。

表2：CABG术后患者出院早期运动处方

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如患者出院2周后病情平稳,出院早期的运动顺利完成,应强烈建议患者在2~5周进行运动测试以助于评价血运重建效果,指导制订运动处方。通常情况下,CABG术后患者的运动处方制订方法与一般心血管疾病患者大致相同。

抗阻训练也是CABG术后患者心脏康复综合运动训练计划中的一部分。美国心脏协会关于动脉粥样硬化性疾病的二级预防指南中明确指出每周应有2次的抗阻训练。开始抗阻训练时,必须考虑如下注意事项：

a) 抗阻训练需至少在术后5周才开始

b) 患者已经完成了4周的监护下耐力训练

c) 必须没有以下情况的存在：

充血性心力衰竭

未控制的心律失常

严重的瓣膜疾病

未控制的高血压

不稳定的症

d) 进行抗阻运动训练之前,必须完成基础的肌肉力量检查

e)术后5~8周内,上肢提举抗阻水平限定在2.27~3.63kg（5~8磅）内

f) 3个月内不应进行中至大重量的上肢力量训练

h) 如无证据表明存在胸骨不稳定,则允许上肢全关节范围活动限制在无牵拉伤口感觉及不诱发疼痛以内

一旦初始运动处方设定好,患者应循序渐进地逐步达到既定的目标。无论是增加运动强度还是延长运动时间,总的运动量必须达到一定标淮。以热量的消耗为标准,运动训练至少应达到500~1500卡/周的热量消耗。

患者常用的运动训练模式有两种:持续训练模式和间歇训练模式。

CABG术后实施运动训练的特殊考量主要包括以下几点:

1.谨慎进行上肢运动并警惕胸骨创口愈合前避免进行上肢的剧烈运动;适当地进行上半身伸展、弯曲及轻度的阻力训练以提高活动水平。

2.为避免胸骨不愈合问题,一些患者可能需要低强度或改良运动处方。胸骨切开术后5周内患者不要做上肢的抗阻训练。术后8周内应谨慎进行上肢运动。

3.需留意伤口感染的迹象,包括发红、肿胀和排液。伤口感染的患者需要使用无菌敷料避免与其他康复项目中的患者产生交叉感染。

4.由于存在大隐静脉移植血管早期堵塞的可能性,还应警惕患者是否岀现心绞痛或心绞痛相同的症状、体征和运动不耐受,以及新的心电图(ECG)是否存在心肌缺血的征兆。患者也应被告知并警惕上述状况。

5.在开胸术后的最初几天里,包括心房颤动在内的心律失常并不罕见,并且也可在出院患者运动训练期间发生。复杂性心律失常和新发心房颤动一旦发生,应当立即报告给医生。

6.胸腔积液和心包积液也可能在术后发生,一般在最初几周内发生,可表现为运动耐力下降、胸部不适以及呼吸困难加重。这些症状应被立即上报给医生。