心脏康复是全面、全程的医学管理、服务和关爱,包括药物处方、运动处方、营养处方、心理处方(含睡眠指导)戒烟限酒处方等。有效的药物治疗是心血管疾病治疗的基石。

心血管康复是一种综合治疗措施,包括药物治疗、运动治疗、营养指导、心理指导和戒烟干预等行为干预。药物治疗是心血管疾病治疗的基石,与运动、营养、心理和戒烟干预等生活方式治疗相辅相成,起到协同作用,在上述单一治疗的基础上进一步改善患者的临床预后。心血管康复体现了治疗的整合,上述几种治疗手段不应分割开来,治疗中需要考虑到相互之间的影响,尤其是药物治疗和生活方式治疗之间的影响,心血管疾病康复中如何指导患者规范使用药物,药物对运动耐量和运动风险的影响,药物对心理状态的影响,心血管康复的医护人员如何利用与患者的频繁接触,如何发现患者服药过程中存在的问题,如服药是否合理、是否达标、是否出现副作用和服药是否依从等,并给予针对处理,是心脏康复药物处方中需要重点关注的问题。

以心血管疾病中常见的冠心病为例,其致病机制有多因素、多靶点参与,日前公认的致病机制主要包括内皮功能损伤、炎症激活、血小板聚集、交感肾上腺素系统激活等,近30年来大量临床研究证实,改善血管内皮功能、抗血小板、抑制交感肾素一血管紧张素系统(RAS)激活、降脂、降压、降糖等药物可降低心血管事件发生率和死亡率。因此,我国和欧美国家的《稳定性冠心病诊断和治疗指南》均遵循循证医学证据,明确建议使用有效的二级预防药物,避免心血管事件再发,降低死亡风险,减少症状,提高健康寿命年(指南ⅠA级推荐)。

药物有效的前提是使用有效药物、有效剂量、治疗达标、最小副作用和治疗依从。给患者处方药物的心血管医师和心血管康复医师除需要掌握药物的使用外,还需要针对不同患者给予个体化治疗,患者临床特点不同,所采用的药物治疗策略应有所不同。

心脏康复药物处方应遵守如下原则: ①遵循指南建议给予规范化药物处方;②个体化选择用药方案;③关注药物的相互作用和不良反应;④关注药物对运动耐量的影响;⑤药物管理在心脏康复中应考虑的问题;⑥提高患者的服药依从性;⑦充分发挥临床药师的作用。

1、遵循指南建议给予规范化药物处方

以心血管疾病中患病率最高的冠心病药物处方为例,国内外指南一致建议冠心病治疗药物分为改善预后和改善心绞痛药物两类。改善预后的药物包括阿司匹林(如不能耐受,可选择氯吡格雷或替格瑞洛替代)他汀类、血管紧张素转化酶抑制剂( angiotensin converting enzyme inhibitor,ACEI)(如不能耐受,可选择血管紧张素受体拮抗剂替代)、β-受体阻滞剂改善心绞痛的药物包括β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂( calcium channel blocker,CCB)，硝酸酯类、伊伐布雷定和改善心肌能量代谢药物曲美他嗪,药物的具体使用请参考我国和欧美国家《稳定性冠心病诊治指南》。

2、个体化用药方案

个体化用药方案应考虑如下因素:患者需要使用的药物类别、剂量大小、应达到的靶标和是否能够达到靶标。冠心病治疗药物β-受体阻滞剂、他汀类药物以及降压药物和降糖药物需考虑:剂量大小、应达到的靶目标和是否能够达到靶目标。建议根据指南结合患者的病情特点、合并症和基本生命体征情况等有针对性地选择药物;根据治疗靶目标,结合年龄、性别、体重、既往用药史等调整药物剂量。

（1）β-受体阻滞剂控制心率达标  美国心脏协会(AHA)二级预防指南推荐,左室射血分数（Left ventricular ejection fraction，LVEF)正常的心肌梗死或ACS患者持续使用β-受体阻滞剂3年,根据病情可以停用;而左心室射血分数<40%的冠心病患者应长期使用。指南推荐选择的β-受体阻滞剂为:美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。强调使用β-受体阻滞剂要个体化调整剂量,将患者清醒时静息心率控制在55-60次/min之间。如未达到靶目标或不能耐受β-受体阻滞剂,可以选择伊伐布雷定,适用于窦性心律大于70次min的慢性稳定型心绞痛患者,单独或与β-受体阻滞剂联合应用。

患者如为老老年(>75岁)身材矮小、低体重、血压或心率偏低,应从小剂量开始,如年轻、肥胖、血压或心率偏快,可从常规剂量开始,还应结合既往用药时患者对药物的反应。

（2）他汀类药物控制血低密度脂蛋白胆固醇达标  冠心病患者若无禁忌,无论入院时患者总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇是否升高,应启动并长期使用他汀类药物。如使用他汀类药物低密度脂蛋白胆固醇没有达到目标值,或不能耐受他汀类药物,可联合使用依折麦布5-1mg/d。他汀剂量倍增,降低低密度脂蛋白胆固醇的效果仅增加6%,随着剂量增加他汀的副作用增加。他汀联合依折麦布,降低低密度脂蛋白胆圊醇的效果可增加20%,安全性良好。

目标：根据《2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议》动脉粥样硬化性心血管病、糖尿病合并高血压或其他1项心血管危险因索时,低密度脂蛋白胆固醇<1.8mmol/L(70mg/dl)。

 (3) 控制血压、血糖达标  血压控制目标:≤130/80mmHg;血糖控制目标:糖化血红蛋白≤7%。

3、药物安全性和药物相互作用

心脏康复医护人员应该关注药物的不良反应，积极主动管理，及早发现药物副作用，避免药源性不良后果；充分了解患者的联合用药情况，不同种类的药物间容易存在药物的相互作用，导致药效的增高或降低和不良反映。

（1）指南推荐的治疗药物常见副作用和处理方案

表1：指南推荐的治疗药物常见副作用和处理方案

（2）药物的相互作用  冠心病患者常合并多种代谢性疾病,以及其他合并症,制订药物处方时应全面了解患者服用的各种疾病用药,避免重复用药,从而减少药物相互作用。从肝脏细胞色素P450酶系统代谢的药物很有可能发生药物相互作用,冠心病治疗药物中主要为他汀类药物。他汀类联合应用奥美拉唑、利福平、地塞米松、卡马西平等药物,可减弱他汀类药物的作用;联合应用抗生素(红霉素、克拉霉素)抗病毒药物、抗真菌药物、CCB(拉西地平、地尔硫草、硝苯地平、维拉帕米、尼莫地平)抗心律失常药物(胺碘酮、普罗帕酮)抗抑郁药三环类、5-羟色胺再摄取抑制剂、文拉法辛)免疫抑制剂、抗肿瘤药物等可能增加他汀类药物的作用和不良反应,需注意剂量调整。同理,上述药物使用时均需注意药物相互作用。

4、关注药物对运动耐量的影响

目前越来越多的心血管专业学者认识到,心血管疾病治疗不仅要关注解剖学上的改善,更要关注功能状态的改善。运动耐量是功能状态的评价指标,是目前已知的心血管疾病患者预后的最强预测因子,独立于传统危险因素[射血分数、B型尿钠肽( Brain natriuretic peptide, BNP)、心衰病史、高血压、高血脂、糖尿病等]。运动耐量每提高1个代谢当量(MET)可以降低全因死亡风险12%,同时显著提高患者的生活质量和心理状态,最大限度恢复其社会功能。 研究发现,即使经过经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和指南推荐的最佳药物治疗,1年后仍有34%的患者有心绞痛发作,10年死亡风险仍高达30%。同时,有研究表明,生活质量下降,有30%的患者活动受限,30%无法工作,45%伴有抑郁或焦虑,25%停止性生活。因此药物处方中除强调坚持使用改善预后的药物,同时应关注提高运动耐量的治疗药物,进一步改善患者的预后和生命质量。

评价运动耐量的金标准为最大摄氧量。最大摄氧量主要由三方面因素决定:心脏泵血和运输氧的能力、肺脏气体交换能力和骨骼肌代谢能力。凡能改善心脏泵血、提高气体交换和骨骼肌代谢能力的方法都可以提高运动耐量。药物治疗通过增加心肌收缩力、减少心肌耗氧、减轻外周阻力、改善心肌氧的利用和扩张冠状动脉提高运动耐量,如β-受体阻滞剂、硝酸酯类药物、钙通道阻滞剂(CCB)控制心率药物伊伐布雷定和改善心肌能量代谢药物曲美他嗪等。不同药物对运动耐量的作用机制和影响不尽相同,在给患者处方药物时需考虑到药物对运动耐量的影响。

5、药物管理在运动康复中应考虑的问题

（1）了解患者是否服用抗心绞痛药物，尤其是β受体阻滞剂、非二氢吡啶类CCB和硝酸酯类药物，以免不同时间和剂量导致的药效不同，影响运动评估或运动训练效果。

（2）了解诱发患者发生心肌缺血的运动阈值，在运动处方和运动指导时避免使用高于缺血阈值的运动强度，急性心肌梗死患者容易发生急性左心衰竭，心脏康复过程中须警惕这些症状，如频繁咳嗽、呼吸困难、肺部啰音和泡沫痰。

（3）将心率作为运动靶目标时应考虑药物对心率的影响。

（4）关注药物副作用对运动康复的影响

6、提高患者服药的依存性

研究显示我国冠心病患者服药依从性差。应利用心脏康复中与患者频繁接触的优势,不断向患者介绍坚持药物治疗的必要性,停用药物治疗的后果,通过规律随访观察药物副作用,了解患者对药物的认识误区,了解患者的经济状态。根据患者存在的问题调整药物,可以显著提高治疗依从性。

7、使临床药师加入到心脏康复药物管理中

目前临床药师与临床治疗脱节,心脏康复中的药物管理能充分发挥临床药师的作用。临床药师通过审核药物的适应证、分析药物的副作用和药物之间的相互作用,对患者进行随访管理,可协助临床医师管理药物处方,提高治疗的有效性和依从性。

本文参考资料：

[1]中国康复医学会心血管病专业委员会.中国心脏康复与二级预防指南[M].北京：北京大学医学出版社，2018.114-120.

[2]胡大一.康复医学系列丛书—心脏康复[M].北京：人民卫生出版社，2018.54-59.