心血管疾病患者中营养不良普遍存在｡已经认识到营养状态在心血管疾病患者治疗及预后中的价值｡然而,仍缺乏营养评估的金标准｡既往较准确､全面的主观营养状态评估如主观全面评定法(SGA)､全面营养评估(FNA)需专业医务人员介入而并未广泛应用于住院及门诊患者的营养状态评估｡近来,营养不良筛查工具陆续出现,为心血管疾病患者住院期间营养不良的筛查及治疗过程中营养状态的监测提供依据,以进一步协助预后评估及营养治疗方案调整｡本文着重对营养不良与心血管疾病的关系及目前应用于心血管疾病的营养评估工具做一简要论述｡

1.营养不良与炎症

慢性心力衰竭(CHF)患者体内促炎症细胞因子水平升高｡人类及动物的观察性及实验性研究已证实心血管疾病不同阶段的进展及发病机理与体内持续存在的炎症相关｡Akihiro Nakagomi等的研究发现,用控制营养状态(CO-NUT)评分筛查的营养不良与肿瘤坏死因子(TNF)-α､C反应蛋白(CRP)水平均显著正相关,CONUT评分≥3及TNF-α升高均与心衰患者不良预后相关｡也有研究发现在CHF患者中,血浆CRP水平与TNF-α呈正相关,增加的血浆CRP可能导致患者血浆中TNF-α的产生｡因此,营养不良可能通过促进炎症细胞因子的产生而影响心血管疾病的进展｡

2.促进心脏恶病质进展

心力衰竭的特征为心输出量减少､外周组织灌注不足,伴有神经内分泌系统及炎症反应的活动增强,包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统､肾上腺素能系统､细胞因子､组织坏死因子等作为系统性的代偿反应｡这些代偿反应会影响免疫､胰岛素抵抗､合成代谢平衡进一步导致蛋白质､脂质代谢紊乱,最终出现营养不良､心脏恶病质｡

心脏恶病质被认为是心力衰竭患者死亡的独立危险因素｡心脏恶病质的进展可能与炎症通路的活化相关｡TNF-α是分解代谢过程中的关键细胞因子,伴随着白介素(IL)-1､IL-6的参与｡营养不良促进炎症因子产生进一步加重心脏重塑｡在慢性心衰发展过程中,体循环淤血导致的脏器灌注不足致吸收障碍,致营养不良加重,形成恶性循环｡

3.促进动脉粥样硬化

动脉粥样硬化进展过程中涉及炎症,而长期慢性炎症加重营养不良的发生｡近来,营养不良-炎症-动脉粥样硬化综合征的概念被提出,营养不良和炎症形成恶性循环,导致动脉粥样硬化的进展,最终增加心血管疾病的死亡率｡血清白蛋白水平与动脉粥样硬化斑块硫代巴比妥酸反应物质､晚期蛋白质氧化产物显著负相关,表明血清白蛋白具有抗氧化作用,进一步说明血清白蛋白水平降低可促进动脉粥样硬化形成｡

Ishizawa等的研究发现相比低百分位的血清白蛋白水平,高百分位的血清白蛋白水平与颈动脉斑块及颈动脉内膜中层厚度(CIMT)减低相关,在Akihiro Nakagomi等的研究中,mCIMT(左､右颈内动脉平均内膜中层厚度)表示的颈动脉粥样硬化程度与应用CONUT评分发现的营养不良显著正相关,并且血清白蛋白水平与mCIMT显著负相关,表明营养不良尤其是低血清白蛋白水平可能与慢性心衰患者颈动脉粥样硬化进展相关｡

1.主观营养状态评估工具

营养状态的全面､准确的评估需专业医务人员介入,涉及主观问题的回答,在临床应用方面受到限制｡目前,在心血管疾病营养状态评估方面应用少｡欧洲肠外和肠内营养会(ESPEN)推荐袖珍营养评价简表(MNA-SF)作为老年住院患者或疗养院患者的营养状态评估工具｡MNA-SF由6个项目组成:食物摄取､体重丢失､活动能力､应激或急性疾病､神经精神疾病和BMI,是一种主观营养状态评估工具,其评分越低,营养状态越差｡Masakazu S等的研究发现MNA-SF评分筛查的营养不良与CHF患者肌肉萎缩呈正相关,且MNA-SF评分与2年全因死亡率正相关,说明MNA-SF是非卧床心衰患者肌肉萎缩及死亡率的预测因子｡进一步证实营养不良是心衰患者预后的危险因素｡

2.客观营养状态评估工具

老年营养风险指数(GNRI)评分:GNRI是一种客观的营养状态评估工具,涉及血清白蛋白水平及体重与理想体重的比值,GNRI=(14.89×血清白蛋白,g/dL)+41.7×(当前体重/理想体重)｡已广泛应用于评估临床老年患者的营养状态｡外周动脉疾病是一种全身动脉粥样硬化性血管疾病｡Kawamiya T等的研究发现GNRI评分与老年冠状动脉疾病患者外周动脉疾病(PAD)相关,进一步的分析发现低GNRI+高CRP组PAD的患者显著高于高GNRI+低CRP组｡进一步说明对于老年缺血性心肌病患者准确评估营养状态､炎症状态及合理的针对性治疗方案在降低外周动脉疾病患病风险上是非常重要的｡在慢性心衰患者中,GNRI评分与年龄､BNP水平弱相关,是慢性心衰患者不良预后的危险因素,相比CONUT评分,GNRI评估与预后相关性弱于CONUT评分,可能是因为GNRI评分涉及体重,慢性心衰患者体重变化受体内液体状况影响,可能会导致低估患者营养状态｡

预后营养指数(PNI)评分:PNI最初用于肝脏疾病患者的营养状态评估,涉及血清白蛋白､淋巴细胞计数,是一种基于临床检验数据的客观营养状态评估工具,因其简便､易于实施而应用于临床,PNI=(10×血清白蛋白,g/dL)+(0.005×血液淋巴细胞计数,个/L)｡Narumi T等的研究结果发现PNI评分与年龄､脑钠肽(BNP)水平均呈正相关,PNI评分增加是慢性心衰患者不良预后的危险因素,与CONUT评分相比较结果发现CONUT评分与预后的相关性优于PNI,可能是CONUT评分相比PNI评分将总胆固醇水平也计算在内,较PNI更全面地评估营养状态｡在老年(≥71岁)ST段抬高型心肌梗死(STEMI)经历经皮冠状动脉介入术(PCI)的患者,CONUT评分与PNI评分升高均与增加的死亡率相关,而CONUT评分与死亡率的相关性优于PNI评分｡

控制营养状态(CO-NUT)评分:CONUT评分因其简易､低廉､较全面而应用于临床｡J.Ignacio de Ulíbarri等通过对住院患者常规实验数据借助于电脑分析软件得出CONUT评分,包括3个方面:血清白蛋白(g/dl)､血清总胆固醇(mg/dl)､血液总淋巴细胞计数(个/ml),涉及体内蛋白储备､卡路里消耗及免疫防御3个方面｡可以作为住院患者营养不良的早期筛查工具及治疗过程中连续的营养状态监测,适用于所有人群｡试验中通过在成人人群中双盲､回顾性分析,并与两种已经公认的较全面的主观营养评估方法:SGA､FNA进行比较,结果提示CO-NUT评分与SGA､FNA之间有良好的相关性｡CONUT评分评估营养不良敏感性为92.30%,特异性为85.00%｡

与FNA相比,CONUT评分是一个早期院内营养不良的有效筛查方法,由于其方法简便､成本低廉､较全面,相比需要专业医护人员参与的主观评估方法SGA､FNA,CONUT评分更易在临床中普及,及时发现营养不良｡

慢性心力衰竭患者中营养不良普遍存在,现有研究发现CONUT评分是CHF患者包括症状性心衰及无症状心衰患者预后的危险因素｡一项针对388例慢性心衰住院患者的回顾性分析结果发现慢性心衰患者中营养不良发生率高,约60%~69%,平均随访28.4个月,CONUT评分与其心血管事件(心源性死亡和加重的心衰需再次住院)发生率独立相关,在调整变量如:年龄､性别､NYHA心功能分级､血浆BNP水平后,生存分析曲线表明CONUT评分越高,心血管事件发生率越高｡Kotaro Nochioka等的CHART-2研究涉及3421例处于CHF B期的患者,生存分析曲线揭示CONUT评分≥3有更高的全因死亡率(log-rank P=0.001),Cox比例风险模型分析揭示CONUT评分增长与全因死亡率风险增加相关｡

CONUT评分与急性心力衰竭患者疾病严重性､再住院率､远期预后相关｡一项涉及145例急性心衰患者的回顾性研究发现急性心衰患者中由CONUT评分筛查出的营养不良普遍存在,营养不良77%,其中15%为重度营养不良;重度营养不良组有更高的脑钠肽前体(proBNP)水平及更频繁的再住院率｡Naotsugu Iwakami等对635例急性心衰患者进行回顾性分析发现的全因死亡及心源性死亡风险与CONUT评分增加显著相关(log-rankp=0.001),且CO-NUT评分在预测远期死亡风险上优于其它相关已知预测指标如:血清白蛋白､总胆固醇､人体质量指数(BMI)｡

CONUT评分与冠心病患者预后及其心力衰竭并发症相关｡Giuseppina Basta等发现老年(≥71岁)ST段抬高性心肌梗死(STEMI)患者行PCI术后,CONUT评分增加与其全因死亡率相关,相比PNI,CONUT评分评估预后价值更高,研究中CONUT评分与BNP水平显著正相关,进一步证明营养不良与PCI术后并发心力衰竭之间的相关性｡在涉及1004例稳定性心绞痛患者的回顾性研究中发现增加的BMI与主要不良心血管事件(MACE)发生率降低相关,而高CONUT评分+正常BMI是MACE事件的独立预测因素,进一步说明CONUT评分相比BMI能较全面的表示患者的营养状态｡

营养不良是一个复杂的机体状态,被认为是心血管疾病预后的危险因素｡早期营养不良的诊断可致早期营养干预及改善临床结局,提高生活质量｡因此,一项简易､全面､合理的营养评估工具非常重要｡CONUT评分涉及血清白蛋白､总胆固醇､血液淋巴细胞计数,相比其他营养状态评估方法,具有简易､低成本､较全面等优势,可以为住院患者的营养状态评估提供依据,也可用于长期营养状态的监测,以及时发现营养不良及相应的干预方法,以改善心血管疾病预后及提高患者生活质量,促进心脏康复｡然而,临床上仍缺乏心血管疾病患者营养状态筛查的金标准,目前的相关研究多为回顾性研究,需前瞻性研究进一步找到合适的营养状态筛查工具,以更好地指导临床治疗｡