冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)患者的心脏康复与手术,药物治疗一样,都是可以改善患者生存质量的重要环节,但只有规范合理的运动处方,有效执行与密切监督,才能使患者最大限度地实现运动训练获益.本文通过介绍一例中年男性急性心肌梗死患者的诊断治疗以及后期康复过程,探讨冠心病,急性心肌梗死患者康复处方制定,操作执行过程及注意事项。

患者　男，46岁，因“突发胸痛4 h”于2009年11月6日在北京大学第三医院就诊。患者于入院前4 h无明显诱因突发左侧胸痛，为闷痛，性质较为剧烈，伴大汗，无心悸、憋气、恶心、呕吐及放射痛，休息1 h症状无明显缓解。入院前2.5 h患者于北京大学第三医院急诊科就诊，行心电图示“高侧壁、广泛前壁导联Q波形成，ST段弓背向上抬高”，入院前1.5 h行急诊冠脉造影示“左前降支近端100%闭塞，左回旋支、右冠状动脉正常”，考虑患者“冠状动脉性心脏病、急性广泛前壁高侧壁心肌梗死”诊断明确，对左前降支进行血栓抽吸及支架植入成功，术后患者胸痛基本缓解，为进一步诊治收入住院。患者既往吸烟20年，30支/d。否认高血压、高脂血症、糖尿病及早发冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）家族史。

体格检查：血压110/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，心率88次/min，心律齐，未闻及杂音，双下肢无水肿。

主要检查结果：患者入院后完善相关检查，血常规、肝肾功能、电解质、血糖等未见异常，肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值325 U/L，总胆固醇（TC）5.28 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.93 mmol/L；心电图示高侧壁、广泛前壁导联Q波形成，ST段逐渐回落至基线并演变为T波倒置；超声心动图示室壁节段性运动异常（左室前壁、前间壁中段，各壁心尖段），左室舒张末期内径51 mm，左室射血分数46%（二维法）。

诊断：冠状动脉性心脏病、急性广泛前壁高侧壁心肌梗死。

治疗及康复过程：入院后予阿司匹林、氯吡格雷、替罗非班、低分子肝素、阿托伐他汀、美托洛尔等药物治疗，因血压较低，暂未予血管紧张素转换酶抑制剂类药物。于病情稳定后给予监护下步行运动，强度为5～10 min/次，1～2次/d，心率较静息增加5～20次/min。患者出院前killip心功能分级Ⅰ级，无不适症状，出院带药为阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀和美托洛尔，并嘱其按住院期间运动处方进行规律运动锻炼。

患者出院后无胸痛、呼吸困难等不适，规律进行药物治疗，但精神焦虑，没有遵医嘱进行运动锻炼，没有恢复工作。急性心肌梗死后1个月患者于心脏康复室行医院焦虑抑郁量表（HADS）示A（焦虑）15分（肯定存在），D（抑郁）8分（可疑存在）。行首次心肺运动试验（CPET），采用改良Bruce方案，因疲劳而终止运动。结果示运动总时间17 min 2 s，静息心率78次/min，最大心率134次/min，静息血压100/65 mmHg，运动中最高血压121/68 mmHg，运动试验中无心肌缺血表现，峰值摄氧量（VO2 peak）23.1 ml/（kg∙min）（Weber分级A级），无氧阈值5.34 1代谢当量（metabolic equivalent，MET），无氧阈心率100次/min。根据患者上述运动试验结果，建议有氧运动处方为步行或踏车，目标心率100次/min，Borg评分13～14分。初始运动时间为15 min/次，1～2次/d，每周酌情增加5 min，直至总时间达45～60 min。建议其在规律有氧运动1个月后，再进行抗阻运动训练。因患者存在左室射血分数降低和焦虑抑郁状态，属心脏康复中危患者，建议其3个月内每周2～3次医院内监护下运动训练，但患者未同意。同时对患者和家属进行了药物、饮食相关宣教，给予患者心理支持，向其介绍病情相似的患者在接受规律运动训练后身体和心理的改善情况，并鼓励其保持戒烟。

急性心肌梗死后2～4个月，患者在医务人员和家人的疏导和支持下，自称“焦虑”状态有所改善，但是不仅未在医院内进行监护下运动锻炼，甚至并未遵循运动处方，进行了慢跑、爬山等高强度锻炼。急性心肌梗死后5个月，患者再次出现乏力、自觉活动耐量下降，无明显呼吸困难、胸痛、心悸、头晕及水肿，双肺无湿啰音。复查超声心动图提示室壁节段性运动异常（左室前壁、室间隔基底段-中段、各壁心尖段）心尖部室壁瘤形成，左室舒张末期内径58 mm，左室射血分数43%（二维法），较前恶化。复查CPET示VO2 peak 18.3 ml/（kg∙min）（Weber分级B级），无氧阈值4.4 METs，均较前下降。

急性心肌梗死后6个月，患者开始规范运动训练，运动处方为频率（F）1～2次/d，每周5d（3d为监护下）；强度（I）初始为运动中心率较静息增加≤20次/min，从步行50 m/min起始，开始运动后约1个月逐渐上调为无氧阈心率；时间（T）初始为5 min/次，以约每周增加10%～30%的速度逐渐延长至30 min/次；类型（T）为步行为主的有氧运动。运动中进行心电监测，运动前后血压监测，初始时曾出现步行5 min后血压下降，即下调步行速度。同时强调运动前热身和运动后的整理活动，并于1个月后增加抗阻训练。

急性心肌梗死后9个月患者超声心动图较前无明显改变，左室舒张末期内径58 mm，左室射血分数43%（二维法），HADS评分基本正常，CPET示VO2 peak 24.9 ml/（kg∙min）（Weber分级A级），无氧阈值5.2 METs，较前改善。急性心肌梗死后约7年超声心动图示室壁节段性运动异常（左室前间壁基底段-中段，前壁，后间隔中段，各壁心尖段），心尖部室壁瘤形成，左室舒张末期内径56.4 mm，左室射血分数40%（二维法），较前无明显改变。CPET示VO2 peak 25.3 ml/（kg∙min）（Weber分级A级），无氧阈值6.0 METs，较前进一步改善。

冠状动脉性心脏病是导致我国城乡居民死亡和生活质量下降的主要原因之一，其发病率仍在逐年上升。冠心病患者的二级预防药物治疗与心脏康复是决定医疗质量及患者生存质量的重要环节。运动耐量是运动能力的量化评价标准，主要反映心、肺、骨骼肌的整体功能。近年来，心脏康复体系不断发展，并逐渐为人们认可与重视，心肺运动试验是其中的重要环节，也是评价患者运动耐量的主要手段之一。经CPET测得的有氧运动能力与冠心病患者的预后密切相关。研究表明，最大有氧运动能力每提高1 MET，患者全因死亡率和冠心病心血管疾病事件发生率分别降低13%和15%。

2013年《冠心病康复与二级预防中国专家共识》中已明确提出，应在出院后1～6个月对冠心病患者进行患者教育、日常活动指导和心理支持，并在充分评估后予以运动指导。依据患者运动或恢复期症状及心电图改变、心律失常、再血管化后并发症、心理障碍、左室射血分数、功能储备和血肌钙蛋白浓度等指标，对患者进行危险分层。对于中、高危患者，建议每周3～5次心电血压监护下的中等强度运动，包括有氧运动、阻抗运动及柔韧性训练等，其中对于急性心肌梗死后患者，抗阻运动应于心肌梗死后至少5周，且应在连续4周有医学监护的有氧训练之后进行。每次运动训练程序持续30～90 min，共3个月左右。推荐运动康复次数为36次，不低于25次，即强调循序渐进和持续长期的康复。

本例急性心肌梗死患者出院后早期曾过度限制体力活动，并出现焦虑、抑郁表现，后虽经充分医学评估与运动建议，但并未遵从医嘱进行规律运动训练，反而自行采取了超量的体育运动，引发心脏结构功能恶化，运动耐量下降。此案例以事实证明，对于中、高危心血管疾病患者，在医务人员监督下进行科学、规范的运动训练是患者保护心脏功能、改善运动耐量和生活质量的重要保障。同时也提醒心脏康复团队，应充分重视患者对运动处方的依从性，通过加强宣教、改善就医体验、提高趣味性等多种方式，促进患者规范、规律地进行运动训练。

本例患者的心脏康复治疗过程提示，运动耐量是冠心病管理中不可忽视的环节，与患者的生活质量和总体预后密切相关。尽管已有大量研究表明运动训练能够显著提高冠心病患者的运动耐量，但只有规范合理的运动处方、有效执行与密切监督，才能使患者最大限度地实现运动训练获益。

引用文献：

刘萍, 宋燕新, 王鸿艳,等. 急性心肌梗死患者适度运动康复一例[J]. 中华健康管理学杂志, 2019, 13(2):176-178.