瓣膜性心脏病(valvular heart diseases, VHD)发病率随着年龄的增长而显著增高，美国18〜44岁人群中VHD的发病率为0.7%，但75岁以上老年人发病率高达13.3%逆。主动脉瓣狭窄(aortic stenosis,AS)在老年VHD中较常见。近年来心脏病领域的新兴技术中，经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacement, TAVR)无疑处于领先地位。自2002年西方国家首次实施TAVR以来，相关研究证实不适用外科瓣膜手术(surgical aortic valve replacement, SAVR) 的高风险AS病人选择TAVR治疗安全有效。但是，由于高龄及心功能不全等原因，接受TAVR治疗的病人往往身体虚弱，伴随多种疾病，身体功能状态低下，这些因素给病人的预后产生不良影响。
心脏康复(cardiac rehabilitation, CR)不仅可以改善病 人的生活质量以及焦虑抑郁状态，并且可降低病人的再入院发生率。2010年，中国医学科学院阜外医院TAVR团队实施2例TAVR术并取得成功，之后吴永健教授TAVR团队率先提出并开展了 TAVR术后病人的心脏康复工作。因此,本研究将围绕TAVR术后病人临床特点及目前国外开展的TAVR术后CR相关研究，对TAVR术后病人进行CR的必要性、意义和发展现状做初步探讨。
一、心脏康复概述
20世纪70年代，世界卫生组织和西方国家首先提出“运动处方”和“运动康复”的概念。经过数十年的发展，CR已成为可以延缓疾病进展，预防心血管事件再发的多样化干预措施，包括生活方式干预(如戒烟、健康饮食以及运动处方等)、危险因素管理(如控制血 压、血脂、血糖水平)、药物处方(合理应用心血管疾病 预防性药物)、心理干预措施以及运动训练。通过这些协同的、有目的的干预措施，CR能够改善病人生活质量并帮助其回归正常的社会生活。
目前，指南推荐将CR应用于冠状动脉支架植入术后、冠状动脉旁路移植术后、慢性收缩性心力衰竭以及SAVR术后病人茵。近年来,TAVR作为一种新兴 治疗手段取得了飞速发展，其应用范围已从高危和极高危AS病人扩大至中低危病人，但是TAVR术后病人的CR管理措施在国内外尚处于起步和探索阶段。因此，针对TAVR术后病人的临床特点进行分析，对 TAVR术后病人CR方案的制定和实施显得尤为重要。
二、TAVR术后心脏康复的必要性
2.1 虚弱与心脏康复
Lancet发表的PARTNER研究表明，与标准化治疗相比,TAVR可明显降低不适于外科手术AS病人的5年全因死亡率(71.8%与93.6% ,P < 0.0001)。与外科手术方案相比,TAVR术后30 d 高危AS病人主要出血性事件(9.3%与19.5% , P< 0.001)及新发心房颤动(8.6%与16.0% , P =0.006)的 发生率低。但是选择TAVR治疗的高危老年AS病人往往合并多种疾病，同时伴有虚弱以及身体机能状态低下等问题，这些复杂因素可导致部分TAVR术后 病人的获益降低。一项纳入155例TAVR病人的回顾性研究结果显示，虚弱是TAVR术后病人再入院事件发生的独立因素，对病人进行精确的虚弱评估并进行干预可以减少TAVR术后病人的再入院事件的发生， 同时可以改善生活质量英七另外一项回顾性病例对照研究结果表明，虚弱组TAVR术后30 d及2年的死 亡率明显高于非虚弱组(14%与2% , P =0.059；31% 与9% , P=0.018)。JACC发表的一项连续入选2830例病人的注册研究同样证实，虚弱与TAVR术后病人不良结局事件(死亡及生活质量下降)的发生有关。因此，寻求有效的康复治疗手段改善TAVR病人的虚弱状态，帮助提高病人的生存率及生活质量，同时降低病人再入院事件的发生十分必要。
2.2 伴随疾病与心脏康复
老年AS病人往往合并冠心病、外周动脉疾病、慢性阻塞性肺病、慢性肾脏病、糖尿病以及贫血等常见疾病。大量研究证实这些伴随疾病影响TAVR术后病人的预后。一项Meta分析结果表明，伴随冠心病的TAVR术后病人1年全因死亡率高于未合并冠心病的病人。一项纳入27 440例病人的观察性研究结果表明，经股动脉路径行TAVR的病人,合并外周动脉疾病的AS病人TAVR术后1年 全因死亡率及再入院事件发生率高于未合并外周动脉疾病的病人。另外一项荟萃分析结果表明，合并糖尿病的AS病人TAVR术后1年死亡率以及围术期急性肾损伤的发生率明显高于未合并糖尿病的AS病人。除此之外，合并慢性肺部疾病的AS病人TAVR术后1年全因死亡率及3年全因死亡率均高于未合并慢性肺部疾病的病人。
研究表明，在住院期间TAVR术后病人死亡率和急性肾损伤发生率方面, 合并慢性肾脏疾病的病人高于未合并慢性肾脏病的病人。贫血作为老年AS病人的常见并发症之一，也是影响TAVR术后病人预后的独立危险因素皿。因此,TAVR术后病人的治疗应充分发挥CR的作用，促进病人整体功能的恢复,提高生活质量，改善预后。
2.3 心理问题与心脏康复
一项纳入60项观察性研究和两项随机对照试验共11205例TAVR术后病人的荟萃分析结果显示,TAVR术后病人身体功能状态和瓣膜性心脏病相关临床症状与术前相比得到改善, 但是,精神心理及整体功能状态获益有限。上述研究表明，老年AS病人TAVR术后的预后影响因素除了伴随疾病，还包括身体功能状态低下和心理障碍等多层次的问题。因此，应将CR融入TAVR术后病人的诊疗过程，做好TAVR术后病人的全程康复管理工作。
三、TAVR术后心脏康复的意义及发展现状
尽管越来越多的老年AS病人选择TAVR进行治疗，但是关于CR改善TAVR术后生活质量的研究仍处于起步阶段。因此，对目前已经开展的TAVR术后CR临床研究进行综述,对未来CR临床和科研工作的实施有一定指导性意义。
3.1 现代医学康复
2014年，一项观察性研究共纳入60例行CR治疗的TAVR术后病人，结果显示CR可以提高病人的生活质量和自主运动能力。另外几项病例对照研究，纳入SAVR术后行CR治疗的病人作为对照，结果证实CR可以改善TAVR术后病人的生活质量，并且安全有效。一项最新的荟萃分析纳入292例TAVR术后和570例SAVR术后病人，所纳入病人均进行CR治疗(有氧和阻抗运动训练为 主)，结果显示，CR可改善TAVR术后病人的6 min步行距离(6 minute walking distance, 6MWD)和日常生活活动能力。虽然上述研究并没有对CR的具体方案进行详细描述，但在一定程度上仍然为TAVR术后CR工作的开展提供了依据。
2017年，Eichler等进行了一项多中心观察临床试验，研究共纳入136例TAVR术后病人,应用多元化CR措施［包括病人教育、饮食指导、心理咨询以 及个体化的运动训练(如登车、步行和力量训练等)］进行干预，干预在TAVR术后(17.7+9.9)d后开始，周期为(19.4±3.1)d,结果显示CR治疗后6MWD增加(56.3士 65.3)m( P <0.001),生活质量评定量表(SF-12)中体能评分为(2.5 士 8.7)分、精神评分为(3.4士10.2)分，均较治疗前明显改善(P<0.01)。尽管结果证实TAVR 术后CR安全有效，但是，该类研究样本量较小，并且对CR干预后临床结局的评价指标各有不同，导致上述临床试验存在一定的局限性。因此，需要开展随机对照试验，为CR在TAVR术后的临床应用提供依据。
TAVR术后病人的康复治疗在国内外尚处于探索阶段，目前开展的随机对照试验多为预实验。一项随机对照研究纳入30例TAVR术后病人，CR组依据老年心脏康复指南进行8周的康复训练后，与对照组相比，病人的运动能力以及生活质量均有提升(PV＜0.05)。另外一项研究将纳入的27例TAVR术后病 人随机分为CR组和常规治疗对照组，术后1个月进行为期6周的康复治疗，3个月和6个月随访结果显示，CR组在日常生活能力、6MWD以及生活质量和焦虑抑郁评分方面均有明显改善。SPORT-TAVR研究纳入27例病人，研究结果显示，康复干预后CR组无氧阈值与对照组比较差异有统计学意义(P = 0.008)。上述研究结果均表明，CR可以改善TAVR术后病人的生活质量。
3.2 中医药康复
AS合并慢性心力衰竭属于中医学“喘证"“水肿”“痰饮”的范畴。兰玥等在2015年1月一2017年12月纳入100例TAVR术后病人，随机分为“益气温阳利水方”联合西药治疗组与西药对照组，干预8周后，比较两组在改善TAVR术后病人预后的作用差异。结果显示，与西药对照组相比，益气温阳利水方”联合西药治疗组病人生活质量评分及6MWD明显提高(P<0.01)。该研究提示中西医结合对改善TAVR术后病人的预后具有明显优势。
临床发现,TAVR术后证候错综复杂，病机涉及脏腑亏损、阴阳失调及气血失和，病性属本虚标实、正虚邪实。临床多见血红蛋白及血清白蛋白水平下降等理化指标的异常，表现为贫血、乏力、水肿、睡眠障碍及胃肠道不适等症状。陈可冀院士取“当归补血汤及保元汤”之意，拟定“新保元汤”，方中黄茂、当归配伍补气扶正、养血活血;黄精、生麦芽健脾安神；车前草、泽泻、草苗子利水消肿;蓬白通阳散结、行气导滞。本方益气安神、和血利水，有助于改善TAVR病人的临床症状。上述中医病机及方药的提出，为中西医结合改善TAVR病人的预后提供了新的机遇和切入点，以“整体观”和 “辨证论治”为指导,探索有效的中西医结合康复手段， 无疑是有待深入研究的课题。
四、小结与展望
近年来，已经开展的小样本观察性研究和随机对照试验结果证实，CR可改善TAVR术后病人的生活质量和运动能力。除此之外，一项纳入1017例TAVR病人的前瞻性队列研究结果显示，与术后拒绝CR的病人(n=366,36%)相比，术后进行CR干预病人 (n=651,64%)6个月的死亡率低(P=0.006),说明TAVR术后进行CR治疗还可以降低病人的死亡率。因此,在强调TAVR术后CR治疗的重要性和意义的同时，应继续开展相关随机对照试验，注重中西医结合，优势互补，发挥中西医结合心脏康复改善TAVR术后病人远期预后的最大效益，为TAVR术后CR的临床应用和推广提供科学依据。
本文来源：于子凯, 陈可冀, 吴永健. 心脏康复在经导管主动脉瓣置换术后的应用[J]. 中西医结合心脑血管病杂志, 2020(5).
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