已有大量的循证医学证据表明运动康复可以明显提高病人的心功能、改善预后。因此,欧美等多家心脏病学会均将运动康复作为心脏病治疗的IA级推荐。本篇内容将北京市第一中西医结合医院团队既往1例就诊于该院心脏康复中心的高危冠心病PCI术后病人的运动处方制定、实施过程，分享如下，供大家参考。

病人，女，53岁。2015年4月就诊北京市第一中西医结合医院心脏康复中心。主诉：四肢乏力伴活动 后气促5年。现病史：2010年2月病人出现活动后心 前区疼痛，休息后可缓解，心电图提示广泛前壁导联 ST段压低。北京安贞医院行冠状动脉造影示：左主干 远段、前降支开口、回旋支开口均90%局限性狭窄。 遂于左主干远段至前降支开口植入支架2枚，回旋支 开口植入支架1枚，术后规律冠心病二级预防用药。 病人自觉四肢乏力，活动耐量下降，情志抑郁。2014 年5月，北京安贞医院复查冠状动脉CT血管成像 (CTA)显示：左主干狭窄＜50%,前降支狭窄＜ 50%, 钝缘支狭窄V50%。近1年来，病人精神抑郁萎靡、自 卑、寡言少语，鲜与朋友往来，体重增加约5 kg。既往 史、个人史及家族史无特殊。诊治经过：完善心肺运动 试验(CPET):最高心率104次/min,最高代谢当量3.6 METs，无氧代谢阈值(AT)时心率93次/min, AT时的 代谢当量2.9 METs,最大摄氧量(VQ max) 1 210 mL/min。 在CPET过程中当病人心率100次/min,代谢当量3.5METS时出现心前区憋闷感，进入恢复期后症状好 转。测试全程心电图各导联无ST T明显异常改变。 广泛性焦虑自评量表（GAD 7）评分15分，抑郁症自 我评估量表（PHQ 9）评分16分。诊断：冠心病，冠心 病PCI术后，中度焦虑抑郁状态。给予心脏康复治疗， 包括药物、运动、营养及心理处方。药物处方给予冠心 病二级预防药物包括阿司匹林抗血小板聚集；比索洛 尔减轻心脏负荷；阿托伐他汀降脂稳定斑块等。营养 方面建议地中海饮食，合理膳食。心理方面由心理专 科会诊，定期进行心理疏导及运动疗法。

首先，总结并分析病人CPET结果。①心肺功能 储备为3.6 METs；②AT时的代谢当量2.9 METs,AT 时心率93次/min,VO2 max 1 210 mL/min,其主要用于 具体运动强度的制定;③CPET中出现心绞痛症状，说明病人运动锻炼的危险性较高，需医生密切关注。

第 二,参照中国康复医学会心血管专业委员会冠心病运 动康复危险分层标准对病人进行危险分层（见表1）。因该病人①心肺功能储备为3. 6METS ＜ 5METS；②心肺运动试验中出现心绞痛症状，故评估该 病人为心脏康复高危组。高危组病人需在严密的医学 监护下进行心脏康复训练。

第三，制定运动处方。运动处方的内容包括:运动方式、运动强度、运动持续时间、运动频率及运动中的注意事项。具体为：①研究证 实有氧运动和阻抗运动可改善体能，但两者比较，有氧 运动较阻抗运动可明显提高最大摄氧量、改善心肺功 能各项指标⑵，因此该病人宜釆用有氧运动为主，阻抗 运动为辅的运动方式。②最佳运动强度是通过测定病 人无氧阈时的METs值来确定的，该病人无氧阈时的 METs为2.9,对应的功率为75 W,故该病人在运动过 程中应达到的运动强度为75W。同时关注病人的自 我感知劳累程度Borg评分（见表2）,尽量保证在12 分〜16分内运动。③运动持续时间：每次20 min〜40 min,频率为每周3次〜5次⑵。过程中注意充分的热 身活动至少10 min,通过放松及伸展肌肉，提高血管及 关节适应性,避免心血管意外及运动中的损伤。

随诊，①康复训练3个月：病人精神情绪佳，与朋 友往来增多，体重减轻约2 kg。对其进行心肺运动、双心量表及生活质量评估（见表3）,可见该病人的心肺 运动功能储备显著增加，焦虑抑郁情况明显改善，生活质量大幅提高。②康复训练1年:病人精力充沛，性格 开朗,体重较初诊时减轻约3 kg。对其进行心肺运动、 双心量表及生活质量评估（见表2）,比较后可见其心 肺运动功能储备、焦虑抑郁及生活质量较前明显改善。

表1：中国康复医学会心血管专业委员会冠心病运动康复危险分层标准

表2：brog评分标准

表3：本例病人心肺运动试验、双心量表和生活质量评估

国际流行病学研究和干预性研究表明，药物治疗和非药物治疗结合是最有效的冠心病 二级预防策略，而非药物治疗归属于心脏康复范畴弱。心脏康复是使心脏病病人达到身体、心理、社会性最佳状态的治疗新方法。已成为以冠心病发病率和病死率下降为目标的新治疗手段。国外荟萃分析显示，对急性心肌 梗死病人进行健康教育、心理支持及运动训练等综合 的心脏康复治疗，可使总病死率降低20%〜25%弱。 运动康复训练方案即运动处方,是康复锻炼最重要的 组成部分，是心血管病药物、手术、器械和心理精神等 治疗的有效补充。

大量的临床研究发现:运动锻炼可增强心血管疾 病病人心肺运动耐量，改善心血管功能；降低心血管疾 病的危险因素；改善冠状动脉疾病的预后。其可能机 制：①改善血管内皮功能；②促进抗炎；③延缓动脉硬 化;④减少心肌重塑；⑤降低血栓栓塞风险；⑥改善心 肌缺血，降低猝死风险国。荟萃分析发现，运动可使心 血管疾病病人死亡率降低28%,其中14%归功于运动 可减少主要的心血管危险因素，运动康复独立于药物 及营养干预。欧洲和美国的心血管疾病二级预防指 南均强调身体运动的价值，建议临床医师不仅要提供 病人药物处方，同时应提供运动处方。

运动处方的制定首先要针对心血管疾病的病人进 行心肺运动试验评估及冠心病运动康复危险分层。 CPET是制定心脏康复训练运动强度的科学手段。其 中比较重要的指标有：①VO2max,是指机体在运动时 需氧量增加，气体交换和心输出量随之增加，当运动负荷增加到一定程度氧摄取量不再增加时，所测得的单 位时间内最大的氧摄取量。其反映了人体最大的有氧代谢能力和心肺功能及运动的耐力，是心肺运动试验 的核心指标。②AT,是指需氧量随运动负荷不断递增，当其超过机体有氧代谢的供氧量时，即需要通过无 氧代谢来提供能量，此时开始出现无氧代谢的VO2称为AT。AT和VO2max有关，反映了机体最大的有氧运动能 力，与运动耐量密切相关，还能 够反映人体肌肉组织中线粒体 利用氧的能力，而不受运动时 努力程度的影响關。心脏康复 训练的最佳运动强度即为心肺运动试验中无氧阈时的METs 值，据此制定的运动强度既能 有效增加心肺运动功能储备， 又可以保证病人在运动康复过程中不出现乳酸大量堆积等一 系列心脏副作用。而冠心病运 动康复危险分层中的低危组病人可在家庭或社区进行心脏康复训练，中危组病人需 在医生的指导下进行，而高危组病人则需要严密的心电监护来保驾护航。

本研究回顾了1例冠心病PCI术后仍然存在活动耐量下降、合并中度焦虑抑郁、生活质量降低的中年女性病人。其CPET结果显示：VO2max 1 210 mL/min, AT时的代谢当量2.9 METs。依据病人的心肺功能储备V＜5 METs及运动试验中出现心绞痛症状，评估病人为冠心病运动康复高危组，因此在本康复中心严密心电监护下进行了心脏康复训练。其中运动方式以有氧为主，阻抗为辅;运动强度以CPET中的AT时的功率为目标，经过为期1年有指导的运动康复治疗,病人体能及运动耐力逐步提高，基本恢复了正常人的生活。 由此看到，对高危组的冠心病PCI术后的病人,心脏康复运动治疗可明显提高病人的活动耐量及生活质量， 是一种有效的治疗方法。

参考文献：略

本文作者：张璇  耿敖

单位：北京市第一中西医结合医院