在我国，心血管疾病的患病率仍在上升。2016年，这类疾病共导致约 400 万人死亡 。全球疾病负担研究结果显示，对于最主要的可改变的心血管疾病危险因素，包括收缩压升高、低密度脂蛋白胆固醇升高、吸烟、体重指数升高，以及血糖升高，每一项导致我国年均 50 万 ~240 万人的心血管疾病死亡。在这样一个幅员辽阔的国家，要降低心血管疾病风险，减轻心血管疾病负担，不仅需要认识到人群风险水平存在地域差异，还需要认识到各地的主要危险因素并不相同。
而目前，我国尚缺乏心血管疾病风险及危险因素的地理分布特征的全面证据。全球疾病负担研究发现，我国不同地区心血管疾病死亡率存在显著的差异。但是对于人群的心血管疾病风险而言，既往的研究往往只纳入了较小的样本量、仅覆盖部分地区，或者只针对一部分危险因素。此外，要制定针对性的心血管疾病防控策略，还需要了解在人群当中哪些危险因素往往同时出现，且可以一起控制，以及这些危险因素集群的分布与哪些地区特征有关。本研究基于我国心血管疾病高危人群早期筛查与综合干预项目的数据，旨在比较不同地区之间的心血管疾病人群风险的差异，描述心血管疾病危险因素及其集群在全国的地理分布特征。
1、数据来源和方法
1.1 数据来源
心血管疾病高危人群早期筛查与综合干预项目是一项由我国政府立项支持的公共卫生服务项目，项目的具体设计方案已经先期发表。从 2015 年 9月 1 日至 2019 年 11 月 30 日，项目在全国大陆地区31 个省中，采用典型抽样方法每省纳入了约 8 个区或县，以反映不同的地理位置、经济水平和人群构成。共选择了 252 个项目点，包括 152 个农村地区的县和 100 个城市地区的区，共覆盖了大陆地区约55% 的地级市。各项目点通过电视、报纸等宣传手段，邀请该地区 35~75 岁的常住居民（过去一年在当地居住超过 6 个月 ）参加项目。研究对象在提供知情同意书后在社区或医院接受调查和测量。在参加项目的人群中，研究序列 ID 以 1、3、5、7 结尾的调查对象被进一步收集了多种心血管疾病危险因素的详细信息。国家心血管病中心的伦理委员会批准了本研究。所有参与项目的研究对象均签署了知情同意书。
根据全球疾病负担研究结果和世界卫生组织2002 年报告，本研究评价了人群的 12 种心血管疾病危险因素，包括血压升高（≥ 140/90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）、总胆固醇升高（≥ 5.0 mmol/L）、血糖升高（≥ 7.0 mmol/L），超重或肥胖（体重指数 ≥ 25 kg/m2），以及吸烟、饮酒、不健康膳食 [ 水果、蔬菜、全谷物或豆类摄入过少（每周食用天数少于1~3 天 ），红肉摄入过多（每天都吃 ）]、缺乏体育锻炼（每周体力活动代谢当量不足 3000 MET-min）等。本研究对上述危险因素水平进行了定量的评价。以每日吸烟量作为吸烟的评价指标，0 代表目前不吸烟；将饮酒的频率乘以每天饮酒的标准杯数，得到饮酒的数量；采用膳食频率调查问卷，收集过去一年中不同膳食成分的摄入频率；将每天体力活动的小时数乘以各种体力活动的代谢当量，并将职业相关活动、休闲活动、通勤活动和家务活动相加，获得了总体的体力活动量。此外，本研究还检索了政府统计年鉴等报告，收集了各项目点年均气温、平均海拔高度，以及 2017 年人均国民生产总值，作为当地的自然环境和社会特征指标。根据世界卫生组织 2019 年发布的东亚地区心血管疾病风险预测表，本研究结合调查对象既往的心肌梗死、经皮冠状动脉介入治疗、冠状动脉旁路移植手术或脑卒中病史，将预计十年心血管疾病发生风险大于 20% 的研究对象定为心血管疾病高风险对象。
1.2 统计学分析方法
分类变量用频数和百分比描述，连续变量采用均数 ± 标准差。研究采用标准化均数差对城乡之间进行比较，当其绝对值小于 0.2 时认为二者之间差异较小。为了描述区县水平的差异，研究采用加入随机效应的多水平模型计算了指标的中位比值比，并使用箱式图和 KW 检验展示 7 个地理分区之间的比较结果。七个地理分区包括：华北地区（北京、天津、河北、山西、内蒙古自治区 ）、东北地区（辽宁、吉林、黑龙江 ）、华中地区（河南、湖北、湖南 ）、华东地区（上海、江苏、浙江、安徽、福建、江西、山东 ）、西北地区（陕西、甘肃、青海、宁夏回族自治区、新疆维吾尔自治区 ）、华南地区（广东、广西壮族自治区、海南 ）和西南地区（重庆、四川、贵州、云南、西藏自治区 ）。
研究采用因子分析方法探索 12 个危险因素分布特征的集群。首先，把 12 种危险因素的定量指标转化成标准正态分布，使得所有危险因素都被赋予同样的重要性。其中健康饮食和体力活动指标（摄入频率和每日代谢当量 ）取负值，以使它们与其他危险因素处于同样的方向，即值越大风险越高。检查了这些标准正态分布的危险因素的相关矩阵。然后，假设所有危险因素的初始共性方差均为 1，采用主成分方法进行因子分析。使用 Kaiser 原则选择危险因素的集群（特征根≥ 1 的因子被保留 ），并采用正交旋转方法，使得更容易解释不同因子的涵义。最后基于所有保留的因子计算每一个调查对象的因子得分，并计算人群中的得分平均值。考虑到可能存在的性别差异，上述因子分析过程在男性和女性当中分别进行了重复。
研究基于 2010 年全国人口普查数据对心血管疾病高危人群比例和各种危险因素集群的得分进行了性别和年龄标化，并绘制了上述指标在省级的分布情况地图（分析中仅纳入了 236 个有 1 000 例以上合格调查对象入选的区县 ）。此外，还利用区县水平的数据分析了危险因素集群与当地自然环境和社会经济特征之间相关性，并评价城乡间相关性的差异。
在所有研究对象中，运动代谢当量和吸烟量的数据缺失率分别为 14.9%、3.8%，其他危险因素的数据缺失率均 < 2%。因此研究采用 SAS 统计软件的PROC MI 过程，以 10 次填补的均值作为填补后的值进行分析。研究利用不进行填补的数据重复因子分析过程作为敏感度分析。研究统计分析采用 SAS 9.4 软件，地图绘制使用 R 3.4.1 软件。
二、数据来源和方法
2.1 研究对象基本特征与危险因素情况（表 1、2）
在心血管疾病高危人群早期筛查与综合干预项目筛查的 290 万人中，经过基于研究序列 ID 的系统抽样，共有 983 476 人纳入本研究。研究对象平均年龄 55.9 岁，590 779 人（60.1%）为女性。596 360人（60.6%）居住在农村地区，172 840 人（17.6%）家庭年收入超过 5 万元人民币，223 785 人（22.8%）接受了高中及以上的教育，963 896 人（98.0%）拥有社会医疗保险。分别有41.3%、31.0%、17.0% 和44.1% 的研究对象具有血压升高、总胆固醇升高、血糖升高和超重或肥胖等心血管疾病危险因素；有20.0% 和 7.8% 的研究对象分别自报了目前吸烟和饮酒行为；22.3% 的研究对象体力活动量不足。各类不健康膳食行为的比例最低为蔬菜摄入不足（17.5%），最高为豆类摄入不足（76.4%）。相比于城市地区，农村地区研究对象的收入和教育水平较低，且水果和豆类的摄入不足的比例更高（表 1）。表 2 可见，与其他地区相比，华东地区研究对象的平均年龄较高（57.1 岁 ），华南和华东地区研究对象家庭年收入在 50 000 元及以上的比例更高。不同地理区域研究对象的危险因素分布情况详见表 2。
2.2 心血管疾病高风险人群分布情况（表 3）
在 所 有 研 究 对 象 当 中，16.6%（95% CI：16.6~16.7）为心血管疾病高风险人群。在纳入的区县当中，这一比例从最低 2.8% 到最高的 34.2%；在基于 2010 年全国人口普查的年龄和性别进行标化后，高危人群的比例为 10.3%（95% CI：10.2~10.3）。从区县水平分析，最低为 3.1%，最高为 24.9%，中位比值比为 1.52。
总的来说， 标化后的人群高危对象比例在东北地区（12.6% ，95% CI：12.4~12.8）和华北地区 (11.4%，95% CI：11.3~11.6) 较高（95%CI 均超过 11），在华南地区 (8.0% ，95% CI：7.8~8.2) 较低（95%CI 低于 9）。华东地区、西北地区、西南地区和华中地区的高危对象比例水平居中（图 1，表 3）。
2.3 心血管疾病危险因素集群
2.3.1 因子分析结果（表 4）
因子分析发现了六个因子（危险因素集群 ）。第一个因子是“肥胖危险因素集群 ”，其在体重指数和腰围上的因子载荷均超过 0.9。第二个因子是“血压危险因素集群 ”，在收缩压和舒张压上的因子载荷均接近 0.9。第三个因子是“主食危险因素集群 ”，主要反映了全谷物和豆类的摄入不足。第四个因子为“副食危险因素集群 ”，主要包括了水果蔬菜摄入不足和红肉的摄入过多。第五个因子为“吸烟饮酒危险因素集群 ”，因其在这两项危险因素上的因子载荷较高。最后一个因子称为“代谢和体力活动危险因素集群 ”，因其因子载荷在血糖、血脂和体力活动上较高。在男性和女性进行亚组分析结果类似；在未进行缺失数据填补的数据中进行敏感度分析得到的结果也没有发生改变。在总的变异当中，以上六个因子分别占 16.2%、13.6%、9.5%、8.8%、7.9%和 7.4%。
2.3.2 危险因素集群分布的地理差异
12 种主要心血管疾病危险因素在地区间的分布存在较大差异（表 2，图 2），除超重肥胖外，其他11 种危险因素比例在地区间差异均有统计学意义（P<0.05）。从区县水平分析，不健康膳食行为在区县间差别更大，尤其是红肉摄入过量、蔬菜和全谷物摄入不足（中位比值比均超过 2.6）。六种危险因素集群的地理分布也较为复杂。例如在高危对象检出比例都较高的华北和东北地区，华北地区主要受肥胖危险因素集群和血压危险因素集群的影响，而东北地区的副食危险因素集群高于全国其他地区。尽管华南地区高危人群比例最低，但其主食危险因素集群，以及代谢和体力活动危险因素集群处于全国最高水平（图 3）。
2.3.2 危险因素集群分布的地理差异
12 种主要心血管疾病危险因素在地区间的分布存在较大差异（表 2，图 2），除超重肥胖外，其他11 种危险因素比例在地区间差异均有统计学意义（P<0.05）。从区县水平分析，不健康膳食行为在区县间差别更大，尤其是红肉摄入过量、蔬菜和全谷物摄入不足（中位比值比均超过 2.6）。六种危险因素集群的地理分布也较为复杂。例如在高危对象检出比例都较高的华北和东北地区，华北地区主要受肥胖危险因素集群和血压危险因素集群的影响，而东北地区的副食危险因素集群高于全国其他地区。尽管华南地区高危人群比例最低，但其主食危险因素集群，以及代谢和体力活动危险因素集群处于全国最高水平（图 3）。
2.3.3 危险因素集群与人均国民生产总值、年均气温和海拔高度之间的相关性
危险因素集群与地区年均气温、海拔高度和人均国民生产总值的相关性分析结果也呈现出城乡之间的差异（表 5）。较低的年均气温和城乡较高的血压、肥胖、副食危险因素集群风险，以及较低的主食、代谢和体力活动危险因素集群风险相关（P<0.01）。较高的海拔高度和城乡地区较低的代谢和体力活动危险因素集群风险，以及城市地区副食和肥胖危险因素高风险相关（P<0.05）。较高的国民生产总值与城市地区较低的副食危险因素集群，以及农村地区较高的代谢和体力活动危险因素集群有关。此外，人均国民生产总值与吸烟饮酒危险因素集群的相关性在城市地区和农村地区之间呈现明显的区别（P=0.042）。
三、讨论
本研究发现，在我国不同区县的心血管疾病高危对象比例相差可达八倍。其中东北和华北地区最高，华南地区最低。心血管疾病危险因素彼此聚集，在全国不同地区的分布各有特点。这些地理分布的差异一定程度上与地区的自然环境和社会经济特征有关。
本研究在更精细的水平呈现了人群心血管疾病危险因素的地理分布差异。在既往针对单一心血管疾病风险指标的分析中，一般认为北方高血压的患病率较高，南方糖尿病前期的患病率较高。而在针对多种危险因素的联合分析中，结果却并不一致。相比之下，本研究分析比较了几乎所有的主要心血管疾病危险因素，且通过对近 100 万人的大规模调查，在地区、省和区县等各级水平展示了更加全面和稳健的地理差异信息。
本研究在阐述不同地区各自的主要危险因素方面迈出了重要的一步。一项发表于 2019 年的覆盖195 个国家的研究指出，中国是因不健康膳食导致心血管疾病死亡最多的国家。而本研究进一步指出，不健康的膳食习惯与心血管疾病风险的关联在我国各地存在差异。例如在东北地区，非主食类的不健康膳食习惯导致的风险水平是全国最高的，但主食相关的风险水平却是最低的。
既往研究往往只通过比较人群中每种危险因素检出率的乘积和多个危险因素共存的检出率，来评价危险因素之间是否存在聚集倾向。而本研究基于主要心血管疾病危险因素确定了一系列具有病理生理学意义的危险因素集群，能够更加明确的指出哪些危险因素在人群中往往同时存在，且有可能被一起控制。例如吸烟和饮酒危险因素存在聚集倾向，可通过戒烟和控酒咨询门诊来加以干预。
基于既往不同来源人群个体水平的研究证据的基础上，本研究发现心血管疾病的危险因素与当地自然环境和社会经济特征之间存在关联且这些关联可能更为复杂。气温与血压水平呈负相关，而与血糖水平正相关；气温也通过影响农业模式影响着人群的饮食习惯。既往研究报告了高血压患病率与海拔高度之间的关系，而本研究并没有发现在区县水平海拔高度与人群血压水平之间存在具有统计学意义的相关性。本研究发现，人均国民生产总值与吸烟饮酒这类生活方式危险因素之间的相关性存在城乡差异，这种差异一定程度上说明还需要更多的研究来进一步阐释人群健康行为的复杂性。
本研究的发现与在美国既往研究当中发现的“脑卒中带 ”（脑卒中带是指在美国西南部的一些地区，脑卒中的发生率，以及其他心血管疾病危险因素的罹患率较高）相似，这对于我国的心血管疾病防控具有重要价值。通过人群筛查项目等方式开展全面的危险因素调查是必要的，而已有的在高风险地区开发的心血管疾病防控策略，如针对糖尿病的大庆模式和针对高血压的开滦模式，都可以提供重要参考。此外，心血管疾病危险因素的聚集性也提示，有效的干预需要针对性和多方面的手段。相比于专科医院，基层医疗卫生机构能够结合社会处方（即医务人员为患者介绍社区支持服务，以改善他们的健康和福利 ）和社区参与策略，更适合实施这类干预。因此，在我国未来的医改当中，解决基层医疗卫生体系当前在可及性和质量方面的挑战就显得尤为重要。
本研究也存在潜在的局限性。首先，一些重要的危险因素（如钠的摄入 ）因为缺乏可靠的测量手段而没有被纳入。但这样的局限性对本研究的结果来说影响较小，因为分析中已经纳入了其他比其更为直接的危险因素，如血压。第二，项目点并不是基于随机抽样选择的，这也使得本研究不能够充分的评估全国和地区的平均水平。然而，本研究的研究目的主要是针对地区间的差异性，因此结果在一定范围内仍然是可推广的。第三，类似于其他的大规模研究，本研究关于体力活动、膳食、吸烟和饮酒等危险因素的数据来自于研究对象自我报告，这可能受到回忆偏倚和社会倾向性的影响。最后值得注意的是，世界卫生组织的风险预测算法尽管是针对东亚地区研发的，也有可能并不完全适合我国人群当中的异质性。
总的来说，我国心血管疾病风险的地理特征较为复杂，在人群水平存在明显的地理差异。因此需要考虑到自然环境和社会经济特征，制定因地制宜的干预策略，来控制心血管疾病风险，降低心血管疾病造成的负担。
参考文献：略 作者：吴超群 李希 路甲鹏 陈伯望 李镒冲 杨阳 胡盛寿 李静 单位：中国医学科学院 阜外医院 北京协和医院 阜外医院深圳医院 来源：中国循环杂志2021年1月第36卷第1期
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