急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠心病最严重类型，病情危重、进展快、病死率高，预计未来10 年内我国将会增加 7 500 万例心肌梗死患者，而 PCI 是救治 AMI 的有效手段。2017 年我国 ST 段抬高型心肌梗死患者中直接行 PCI 术比例已达 42.2%，它能帮助血运重建，具有风险低、疗效显著的优势，但 PCI 术后患者存在运动耐量持续下降的情况，8%～38% 的患者无法重返工作岗位， 引起一系列焦虑和抑郁问题，不仅影响个人生活质量，也为家庭和社会带来沉重经济负担。运动康复是心脏康复的核心，能延缓 AMI 患者 PCI 术后动脉粥样硬化，帮助降低13%～24％的总死亡率，具有提高运动耐力、改善心肌缺血、帮助重返工作岗位等诸多优势，被欧美等国家心脏病学会列为心血管疾病防治Ⅰ级推荐。但目前我国仍以关注患者急性期抢救与治疗为主，缺少对 PCI 术后患者住院期运动康复的关注。综上，本研究基于循证汇总有关 AMI PCI 术后患者住院期的运动康复证据，推动我国 AMI PCI 术后患者住院期运动康复的临床实践。
一、资料与方法
1.问题确立：根据PICO原则提出循证问题。P（population）：AMI PCI术后患者；I（intervention）：住院期运动康复；C（control）：常规护理（如卧床休息、常规健康宣教等）；O（outcome）：提高患者运动耐量，改善心功能指标。
2. 文献检索策略：以“心肌梗死 / 急性心肌梗死 / 心肌梗塞 / 急性心肌梗塞 / 心脏病发作”“介入治疗 / 经皮冠状动脉介入治疗 /PCI”“运动疗法 / 运动康复 / 康复训练 / 治疗性训练 / 康复运动 / 康复治疗 / 心脏康复 / 运动锻炼”为中文主题词或关键词；以“myocardial infarction/myocard* near infarct*/acute coronary syndrome/ST/STEMI/non ST/NSTEM/ischemi* near heart/heart near infarct*/stent* near （heart or cardiac*）”“percutaneous coronary intervention/percutaneous coronary intervention*/coronary angioplasty/primary percutaneous/coronary intervention/myocardial revascularization/percutaneous transluminal coronary angioplasty/percutaneous coronary near/ 2（interven* or revascular*）/stent*/intracoronary stent implantation/PCI/PPCI/PTCA”“exercise therapy/exercise therap*/exercis* near rehabilitat*/cardiac rehabilitation/exercise/kinesiotherapy/sports/physical*near （fit* or train* or therap* or activit* or exercis*）/（exercis* or fitness） near/3 （treatment or intervent* or program*）”为英文主题词或关键词，根据循证资源的“6S”分类模型，检索计算机决策支持系统（BMJ Best Practice、UpToDate）、专题证据汇总（BMJ Clinical Evidence、WHO 官网、国际指南协作网、英国国家卫生与临床优化研究所、苏格兰院际指南网、美国和欧洲心脏病学会）、循证证据提要资源（JBI 证据总结）、系统评价 / 证据合成资源（Cochrane系统评价、Campbell系统评价）、原始研究资源（PubMed、CINAHL、Web of Science、CNKI、万方数据库），同时手工检索中国医脉通、Google Scholar 网站、JAMA、Nature、NEJW、Journal of Cardiovascular Nursing、European Heart Journal期刊。检索时限为建库至 2019 年 12 月 1 日。
3. 文献纳入和排除标准：（1）纳入标准。研究对象为行PCI 术的 AMI 患者，包括 ST 段抬高型和非 ST 段抬高型；研究内容为运动康复或心脏康复，包括运动处方、运动风险、运动时机、运动强度、运动频率、运动开始 / 停止指征等有关内容；研究场所为医疗机构内；研究类型为指南、证据总结、系统评价、随机对照试验。（2）排除标准。干预方法为只涉及Ⅱ期或Ⅲ期运动康复或未明确阐述运动康复具体内容；研究类型为摘要、文献综述、会议论文、新闻报道；无法获取全文、重复发表、文献质量评价不通过的文献；非中文或英文。
4. 文献质量评价标准：指南的质量评价采用《临床指南研究与评价系统》（Appraisal of Guidelines Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）进行评价，该工具包括 6 个维度 23 个条目，附加2个指南总体评估条目。系统评价、随机对照试验、专家共识的质量评价采用澳大利亚 JBI 循证卫生保健中心对应的评价标准进行评价。
5. 文献质量评价过程：成立循证小组，组员包括护理部副主任 1 名、循证小组组长（兼浙江省护理学会循证护理专业委员会委员）1 名、心血管内科护士长 1 名、心血管内科副护士长 1 名、主任医师 1 名、康复师 1 名、医院循证小组成员8 名，8 名成员除了接受医院系统培训外，2 名接受过南方医院 JBI 循证护理合作中心师资培训，2 名参加过浙江省护理学会循证护理培训学习班。经医院循证小组统一培训后，分成4组独立进行文献质量评价，有争议的内容由医院循证小组裁决。当不同证据来源发生冲突时，遵循循证资源“6S”分类模型自上而下、高质量、最新发表权威文献优先原则。
6. 证据等级划分：对所提取的证据采用澳大利亚 JBI 循证卫生保健中心证据分级及证据推荐级别系统（2014 版）进行等级划分。并由循证小组依据 FAME 原则，对证据进行可行性、适宜性、临床意义及有效性的评价。
二、结果
1、纳入文献的一般特征：本研究纳入文献 15 篇，包括证据总结1篇，指南 4 篇，系统评价 1 篇，随机对照试验 9 篇，见表 1。
2. 纳入文献质量评价结果：（1）指南的质量评价结果。本研究共纳入 4 篇指南，1 篇是韩国心脏康复实践指南， 1 篇是美国急性 ST 段抬高型心肌梗死患者管理指南，1 篇是日本心血管疾病康复指南，1 篇是苏格兰院际指南网心脏康复指南。所有指南均由 2 名评价员独立完成评价，各领域标准化百分比、综合评价平均得分、推荐级别见表 2。（2）系统评价的质量评价结果。纳入 1 篇系统评价，由手工检索 Google Scholar 获得。Haykowsky 等研究 11 个条目的评价结果，除了条目 2“文献纳入标准对该循证问题来说是否恰当？”和条目 4“检索文献的数据库或资源是否充分？”评价结果为“否”外，其他均为“是”，经小组讨论，决定纳入。（3）随机对照试验的质量评价结果。纳入 9 篇随机对照试验，采用澳大利亚 JBI 循证卫生保健中心对随机对照试验的评价标准进行评价，经循证小组讨论，准予纳入，质量评价结果见表 3。（4）最佳证据总结的质量评价结果。纳入 1 篇最佳证据总结，来自于 UpToDate，追溯其参考文献为美国心脏病协会的立场声明，该研究除了条目 2“观点是否来源于该领域有影响力的专家？”的评价结果为“不清楚”外，其他条目的评价结果均为“是”。
3. 证据描述与汇总：通过对 AMI PCI 术后患者住院期运动康复的证据进行汇总，分别从运动评估、运动形式、运动分期、运动频率、运动强度、运动量、运动开始和终止指征等方面进行证据综合，形成了 20 条最佳证据，见表 4。（1）运动评估：运动评估是降低运动风险不可或缺的措施。第 1～4 条证据指出应对 AMI PCI 术后患者进行运动评估。通过运动评估，可以根据患者实际情况，选择合适的心脏康复计划。一项前瞻性队列研究结果发现，实施个性化心脏康复较实施普通心脏康复患者的参与率高 30%，且前者再入院风险率下降。由此可见，为患者量身定制个性化心脏康复计划十分必要，特别是有关运动训练的内容，来帮助提高其依从性。（2）运动形式：AMI PCI 术后患者常见的运动形式包括有氧运动、抗阻运动、柔韧性训练和平衡功能与协调性训练等，详见第5、6条证据。有氧运动能增加心脏容量负荷，改善心脏功能，并提高患者的耐力，同时可以降低再梗死率和再住院率。Lee 等研究指出运动康复与降低ST 段抬高型心肌梗死患者主要不良心血管事件存在相关性，但也有研究认为需要更多证据去证实运动训练效果。（3）运动分期：运动是循序渐进的过程，第 7 条证据指出运动应分为热身期、运动期和放松期。热身期能帮助患者放松和伸展肌肉，提高关节和血管对运动的适应性，避免诱发心血管事件和运动相关损伤。放松期能促进运动系统血液再分布，帮助恢复至静息状态，避免骤然停止运动引起的心血管事件。（4）运动频率：AMI 患者 PCI 术后需要进行终身运动。第 8 条证据指出 AMI 患者 PCI 术后运动训练至少 3 次 / 周，病情允许下最好每天运动。美国心脏学会指出坚持长期运动对改善患者心功能是必不可少的，半途而废无法达到治疗效果。Santiago de Araújo Pio 等研究采用荟萃分析比较不同心脏康复剂量对 AMI 等患者病死率和发病率的影响，证实了上述观点。（5）运动量：运动量是总能量消耗，通常用代谢当量（metabolic equivalents，METs）表示。在运动训练中需要掌握合适的运动量，否则无法达到预想的运动效果。第 9～11 条证据指出了 AMI 患者 PCI 术后运动训练的合适的主观运动量、客观运动量，建议应将能量消耗和靶心率水平控制在合适范围，在确保安全的同时又能兼顾运动效果，AMI 患者 PCI 术后第 1～14 天能量消耗及靶心率控制标准见第 10 条证据。症状限制性心率，是指通过运动获取到的最高安全心率作为患者最大运动峰值心率（HRpk），目前将症状限制性心率视为运动靶心率，即运动所达到的最佳运动效果时的心率。METs 是目前可以把运动试验与实际生活中能量供需关系定量关联起来的重要方法。适宜 AMI PCI 术后患者不同 METs 的运动方式见第 11 条证据。患者可根据自身情况和个人喜好选择合适的运动方式维持运动训练。（6）运动强度：运动强度反映运动时能量消耗的速度，是影响运动康复效果的重要因素，两者成正相关关系，但 AMI 患者不适宜高强度运动训练，应遵循个性化原则，循序渐进提高运动强度，其不同运动强度见第 12、13 条 证据。运动自觉量表多采用 Borg 评分，它是由瑞典心理学家Borg 于 20 世纪 70 年代提出，用于评价和监测患者运动时自己感觉的劳累程度，总分为 6～20 分，6 分代表非常非常轻，20 分代表非常非常用力。（7）运动开始指征：AMI 患者无绝对、相对禁忌证可以早期开始运动训练。运动开始指征见第 14、15 条证据。2016 年 Zhang 等通过荟萃分析探究运动训练不同开始时间对心肌梗死后左心室功能障碍患者左心室重构及心肺康复的影响，结果显示急性期（6 h 至7 d）运动训练可使左心室收缩末期直径和峰值摄氧量改善，建议急性期开始运动训练的效果最大。（8）运动停止指征：第 16 条证据指出正常情况下患者达到目标心率（靶心率）或Borg 评分达到评分标准可以停止运动。尽管早期运动康复是被认为安全的，但仍无法确保绝对安全，韩国和法国的研究曾报道运动训练中的心脏事件。因此，AMI PCI 术后患者进行早期运动康复时应在监护下进行，实时监测生命体征变化。（9）其他：其他 AMI PCI 术后患者运动有关证据见第17～20 条。
三、讨论
本研究总结了目前关于 AMI PCI 术后患者住院期运动康复的最佳证据，为临床 AMI PCI 术后患者住院期运动康复的实施提供了循证证据。本研究采用的证据主要来源于美国、英国、韩国和日本的指南及国内的随机对照试验，综合了国内外对 AMI PCI 术后患者住院期运动康复有关证据，其中也纳入了中医传统运动康复证据，能为我国开展 AMI PCI术后患者住院期运动康复提供借鉴和参考。但值得指出的是由于患者的不同文化背景、就诊医疗机构水平和条件、临床实际情况的差异性，在开展 AMI PCI 术后患者住院期运动康复时应结合所在机构的实际情况，在保障患者安全的前提下，循序渐进的开展。另外，本研究也存在不足之处：国外住院期运动康复的相关研究起源较早，在检索时无法获取部分文献全文，可能会影响本研究结果，本研究团队今后将推动证据在临床的有效实施，并进一步扩充检索。
参考文献：略
作者：郑贝贝 金建芬 俞梦盈 巴燕群 叶露琴 乔林楠 吴清清 蔡灵芝 宁丽
单位：浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院
来源：中华现代护理杂志 2021 年 1 月 6 日第 27 卷第 1 期
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