经皮冠脉介入治疗（PCI）可恢复闭塞血管的血流灌注，改善心功能，是目前 ＡＭＩ患者的首选治疗方案。但 PCI无法持续有效地改善 ＡＭＩ患者预后，术后患者仍面临运动功能减退、情绪焦虑、生活质量下降等多方面问题。据报道，心脏运动康复在解决上述问题中具有显著作用，其能降低心肌梗死后患者全因死亡率８％～37％和心血管病死率7％～38％。指南建议患者病情控制后，尽早开始康复运动，美国心脏协会（ＡＨＡ）也建议在没有并发症的前提下，ＡＭＩ患者的康复应该在急性事件发生后12～24ｈ开始。但在实际执行过程中 ＡＭＩ患者早期心脏康复的参与率和完成率却极为低下。

Ｏpincariu等研究发现，ＡＭＩ患者的卧床时间２～12ｄ。与国外相比，我国医生通常要求急诊PCI术后患者卧床休息48h后才开始活动。且患者对心脏康复的依从性较差，这成为PCI术后患者康复的巨大障碍。研究表明，个体化康复方案有利于提高患者的康复依从性和自我管理水平。以自我管理为导向的5A护理模式包括评估（Assess）、建议（Advise）、达成共识 （Agree）、帮 助 （Assist）及安排随访 （Ar-ｒange）５个环节，是目前个体化康复的主要方案，已成功应用于戒烟、癌症自我管理、心肺康复等领域，可提高患者自我效能和自我管理能力，提高术后锻炼的依从性。本研究对 ＡＭＩ急诊行PCI治疗的患者从术后12ｈ开始给予基于5A模式的早期心脏康复护理干预，观察患者术后康复依从性及早期心脏康复的效果和安全性，报告如下。

1.1 一般资料

本次研究经医院伦理委员会审核批准。选择2019年1~12月西安交通大学第二附属医院心血管内科收治的90例 ＡＭＩ患者为研究对象。

纳入标准：年龄20~79岁；首次诊断 ＡＭＩ，符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》中相关诊断标准；发病后12h内行急诊PCI治疗，经桡动脉穿刺，手术顺利；killip心功能分级Ⅰ级；术后左心室射血分数大于40％；具有正常沟通及理解能力；对本研究知情同意，并签署知情同意书。

排除标准：并存其他脏器严重慢性疾病生活不能自理；术后12ｈ内出现恶性心律失常、心原性休克、急性肺水肿等严重并发症；并发心脏破裂、心室壁瘤、乳头肌断裂、栓塞；既往有精神病史，认知障碍或沟通障碍；严重焦虑、抑郁；拒绝运动康复。剔除标准：未按照康复方案执行的和资料不全的病例；没有完成全程访视和资料收集的病例。本研究共纳入患者90例，将2019年1~6月收治的45例设为对照组，2019年7~12月收治的45例设为观察组，其中对照组剔除２例。两组一般资料比较见表１。

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1.2 干预方法

对照组给予常规治疗和护理，包括药物治疗、PCI围术期护理、康复活动指导、常规出院指导及出院后延续护理指导。康复活动包括手术侧肢体制动12ｈ，卧床休息48ｈ，由责任护士指导患者四肢屈伸运动，从被动到主动，自诉胸闷气促等不适时，立即停止运动，无不适术后3d可床旁活动，逐渐增加活动量，每次５～10min，２次/d。观察组给予基于5A模式的早期康复护理干预。

1.2.1 组成心脏康复团队 

由１名心血管内科医生、１名有心脏康复培训证的心血管康复医生、３名心血管内科护士、５名有心脏康复培训证的心血管康复护士共同组成康复小组。其中１名心血管康复护士（硕士学历）任组长，负责统筹规划、沟通协调团队工作；心血管医生和康复医生制订ＡＭＩ康复评估表，包括一般资料、既往史、家族史、个人史（身高、体质量、腰围、ＢＭＩ、吸烟史、饮酒史）、既往饮食、睡眠情况、既往体力/活动，介入手术（造影结果、干预血管），辅助检查（LVEF、心电图、血压、心律、心肌酶、肌钙蛋白、血脂、血糖、血红蛋白），危险分层、心理评分、药物治疗情况。

根据美国心脏协会推荐的康复运动七步法，并参照中国《经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识》中 ＡＭＩ急诊PCI术后患者康复步骤，结合呼吸锻炼和运动操制订从低强度到中等强度的康复运动方案，见表２。所有人员必须完成１周的心脏康复核心能力培训，掌握高危心电图识别和运动风险识别技能，接受基础生命支持救治技术培训，医生掌握高级生命支持救治技术，有应急预案及相应流程，并进行不良事件（包括运动中心脏骤停、心原性休克、心绞痛）应急演练。

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1.2.2 实施5A模式下的早期康复护理

1.2.2.1 评估（Assess）由心血管内科医生、心脏康复医生和康复护士共同对术后12ｈ内的患者进行病情和运动风险评估。康复护士对患者进行心血管病相关危险因素评估，包括患者的吸烟史，饮食习惯，是否饮酒，日常生活及运动习惯等，有无呼吸困难，有无疼痛，建立患者个人档案。对再灌注治疗后8h无新发或再发胸痛，无明显心力衰竭的失代偿征兆，过去8h内无心律失常或心电图改变，无心肌损伤标志物进一步升高的患者，由医生开具医嘱后进行早期康复运动。病情不稳定的患者待病情稳定后再次评估。

1.2.2.2 建议（Advise）根据评估收集的信息，康复医生和护士共同为患者制订个体化的康复计划，告知患者自身存在的危险因素，如糖尿病、高血压、吸烟、缺乏运动、超重、不良饮食习惯及酗酒等；护士讲解康复的意义和重要性；介绍重症监护室环境和监测的意义；术后早期心脏康复锻炼的重要性和发生不适症状的处理；通过心脏康复团队的介绍，建立患者对早期康复的信心。

1.2.2.3 达成共识（Agree） 康复医生为患者开运动处方，与患者共同确认康复处方。康复护士与患者共同制订个人康复目标，在运动依从性、提高自理能力、改变饮食习惯、学习疾病知识方面与患者达成共识，具体包括遵照运动处方在护士指导下完成每日康复运动，遵医嘱服药，控制冠心病的危险因素，学习疾病知识，改变不良饮食习惯，戒烟酒等。

1.2.2.4 帮助（Assist） 康复护士在监护下根据运动处方指导患者进行运动康复，每次运动前、中、后评估并填写患者康复运动记录单，并交接班。运动前评估：无胸痛、呼吸困难等不适症状，穿刺部位无出血及血肿，心 率 50～90次／min，血 压 90～150／60～100ｍｍＨｇ，血氧饱和度０．９５以上可进行运动。运动中询问患者感受并记录锻炼时患者血压、心率、血氧饱和度，以活动后心率增加10～20次／ｍｉｎ，患者感觉不太费力（自感劳累分级法 Borg评分＜12），且不诱发心绞痛、心悸、胸闷等不适为宜。运动后记录患者心电图、训练时间、训练强度及总时间。可根据患者运动后反应调整康复进度，如患者运动后无不适，自觉劳累程度很轻，活动后心率增加小于10次／min，可进阶到下一个运动阶段。如活动后评估有心前区不适、胸闷、气短；心率≥110次／min或较基础心率升高＞２０％；收缩压下降＞10ｍｍHg或上升＞30ｍｍＨｇ；舒张压≥110ｍｍＨｇ；心电图有ST段压低＞0.1ｍv或抬高＞0.2ｍv；出现严重心律失常等，应暂停活动并通知医生，给予相应的处理，暂时停止或返回上一个运动阶段。

1.2.2.5 安排随访（Arrange） 出院前康复医生再次评估，进行出院运动指导。如病情稳定，术后11~20ｄ，适当增加行走距离或行走速度，每次15min，２次/ｄ，上下一层楼梯。术后21～30ｄ，可尝试快走到缓步慢跑或上下两层楼梯。嘱家属全程陪同，出现不适立刻停止训练，必要时至医院就诊。心血管内科护士给予用药指导和日常生活指导，康复护士执行出院后的康复计划和随访。康复护士通过微信、电话的方式每周随访患者１ 次，每次随访患者运动、服药、饮食、戒烟、减重情况，记录个体化目标达成情况并反馈到患者，术后１个月通知患者来院随访和门诊复诊。

1.3 评价方法 

①左心室射血分数（LVEF）：患者干预前和干预后１个月行心脏超声检查，记录LVEF。

②６min步行距离（６ＭＷＤ）：心电监护下嘱患者沿指定标记路线尽快来回直线行走，记录６ ｍｉｎ内最长步行距离，评估患者的运动耐力。如出现心绞痛发作、难以忍受的呼吸困难等，则立即停止试验并给予相应医疗处置。于干预后１个月由康复医生和康复护士共同评 估。

③Barthel指数（BI）评定：包括洗澡、穿着、如厕、转移、大小便控制、进食６项，共100分，由心血管内科护士分别于干预前、干预后２周、干预后１个月评估，得分越高生活自理能力越强。

④术后主要心血管不良事件发生率：通过住院期间的病情记录和出院后的再入院和门诊记录及电话随访记录，统计两组干预后１个月内心原性休克、冠状动脉再狭窄、心律失常、心力衰竭、心绞痛的发生例数。

⑤术后康复锻炼依从性：康复护士和心血管内科护士于干预后２周和干预后１个月统计运动锻炼完成情况并记录，评判标准为３个等级。完全依从，患者能积极、主动、正确、完整地完成医护人员所安排的锻炼内容；部分依从，在家人或护理人员监督下能顺利完成锻炼内容；不依从，患者不愿意配合完成，不能定时定量完成锻炼要求的内容。

⑥冠心病患者自我管理量表：由任红艳编制，包括不良嗜好管理、日常生活管理、治疗依从性、急救管理、症状管理、疾病知识管理和情绪认知管理７个维度27个条目，采用Likert５级评分，总分27～135分，主要用于调查冠心病患者的自我管理行为，得分越高，表示患者自我管理行为越好。由康复护士和心血管内科护士于干预前和干预后１个月收集。

1.4 统计学方法

采用SPSS18.0软件行ｔ检验、秩和检验、X²检验及Fisher确切概率法，检验水准α＝0.05。

2.1 两组BI评分、６ＭＷＤ、LVEF比较 见表３。

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2.2 两组干预前和干预后１个月自我管理评分比较见表４。

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2.3两组术后１个月心血管不良事件发生率 见表５。

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2.4 两组患者术后康复锻炼依从性比较 见表６。

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传统观念认为，ＡＭＩ患者应绝对卧床休息以减轻心脏负荷，早期运动可能导致心脏破裂。但长期卧床不仅引起冠状动脉血流灌注减少、心肌收缩力下降，而且容易引起情绪异常、血栓栓塞等，影响患者预后。随着PCI技术的发展和康复理念的更新，越来越多的证据表明，在急性事件发生后尽早进行早期康复 锻 炼，不仅可以改善心肌重塑，增强患者的LVEF和活动耐力，还可以减轻患者的负性情绪，使其获得最佳的照护体验。但早期康复方案的实施是一个循序渐进的过程，需要医护合作对患者进行整体全面的评估，并在实施过程中严格把控开始和中止活动指征。常规的早期康复护理，干预手段尚不规范，不仅没有对患者康复过程中的系统评估，还缺乏客观指标对效果进行描述，且患者的参与率与完成率均较低。因此，建立安全、高依从性的康复护理模式，是当前医护人员亟待探索的。

3.1 5A模式能保障 ＡＭＩ急诊PCI术后患者早期心脏康复护理的安全

尽管已有证据证明早期运动的益处，但危重患者早期运动过程中的安全性是医护人员选择运动治疗的主要难点。本研究结果表明，与对照组相比，基于5A模式的早期康复护理虽然未减低患者术后短期不良事件，如心原性休克、冠状动脉再狭窄、心律失常、心力衰竭的发生率，但显著减少了心绞痛的发生率。此结果与顾淑芳等研究结果一致，即早期康复运动可降低急诊PCI术后患者心绞痛的发生率。本研究通过组成医护康复小组对患者进行全面评估，共同为患者制订个体化康复方案；由经过培训的心脏康复护士进行一对一运动指导，严格把握开始和中止活动的指征，保证康复效果的同时，及时解决患者康复过程中存在的问题和困难，保障患者运动安全。

3.2 基于5A模式的早期康复护理可提高 ＡＭＩ急诊PCI术后患者的自理能力、心功能和运动耐力

本研究的运动处方在七步法康复程序基础上，增加呼吸锻炼和运动操，并每日评估，针对个体化反应调整运动量和进度，循序渐进，逐步恢复患者运动耐力和心功能。结果显示，观察组患者干预后２周和１个月的BI评分，干预后１个月６ＭＷＤ 和LVEF与对照组比较，差异有统计学意义（Ｐ＜0.05，Ｐ＜0.01），与Piz－zorno等、赵瑞青等早期康复运动研究结果一致，即早期心脏康复运动有利于提高患者术后自理能力，增加心肌收缩能力，增加LVEF，促进心功能和运动耐力的恢复。

3.3 基于5A模式的早期康复护理可提高 ＡＭＩ急诊 PCI术后患者康复锻炼依从性和自我管理水平

患者心脏康复的参与率及完成率低与缺乏心脏康复的意识、对康复程序不了解、康复期望值低有关，而患者自我康复信念越强，其心脏康复的依从性越高。本研究采用5A模式的早期康复护理，通过个体化评估患者病情及风险因素，提出个体化康复建议，通过反复沟通，充分考虑患者意见，在双方达成一致目标后，帮助患者体验康复过程，促进其康复信念的建立。并在出院后通过随访，为患者在急性期、恢复期、维持期，提供多方面、综合的、全程的管理服务和关爱，达到进一步提高患者心脏康复信心和依从性的目的。本研究结果显示，观察组干预后２周和１个月的锻炼依从性显著优于对照组（均 Ｐ＜0.01），提示基于5A模式的早期康复护理有助于提高术后患者锻炼依从性。冠心病患者对疾病危险因素认识不足、自我管理行为能力弱、对疾病不了解、饮食控制能力差、服药依从性差，致使疾病反复发作，影响生活质量。美国心脏协会建立的二级预防指南指出，基于医院的健康教育，主要目的是建立患者出院后自我管理的态度和认知意识，探索居家自我康复的方式。本研究通过使患者了解自身病情和存在的危险因素，达成长期管理的一致目标，传授知识并提供技能，以协助患者自我管理的意识和能力。本研究结果显示，观察组在自我管理的多个方面得分显著高于对照组（Ｐ＜0.05，Ｐ＜0.01），提示基于5A模式的早期康复护理相比于常规护理能够更好地促使患者采取正确的自我管理行为。

本研究结果表明，基于5A模式的早期康复护理可提高患者术后康复锻炼的依从性和自我管理能力，并可改善 ＡＭＩ行 PCI术后患者的心功能，提高患者的运动耐力和日常生活自理能力，并减少了术后心绞痛的发生率，达到了康复效果并保障了患者安全，为早期康复护理的实施探索了新的模式。但因本实验为单中心研究，且研究样本量有限，没有长期随访数据，有待后期进一步追踪观察干预效果。

参考文献（略）

本文作者：武艳妮[1 2] 王蓉[2] 栾春红[2] 宋雅璠[2] 张军[1]

作者单位：武汉大学健康学院[1]西安交通大学第二附属医院[2]

本文来源：护理学杂志2021年3月第36卷第5期

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