世界卫生组织2017年发布的《烟草与烟草控制经济学》研究报告指出,全球范围内每年约600多万人因吸烟死亡,预计到2030年,因吸烟而死亡人数将增长超过三分之一。吸烟作为全球公认的心血管疾病的危险因素,与心血管疾病发病率和死亡率均密切相关并对长期预后不利。有研究证明,短期及长期戒烟均降低心血管疾病的发病风险3。因此促使吸烟者认识到戒烟益处,并积极鼓励吸烟者尝试戒烟,对改善其生存率及生活质量至关重要。现通过对吸烟的危害戒烟改善心血管疾病发生的机制和远期预后等进行闻述,以提高对戒烟的关注度,并最终降低心血管事件的发生率。

1.1 吸烟是心血管疾病的独立危险因素

吸烟是心血管疾病发生、发展的重要危险因素,其引发冠状动脉粥样硬化的机制主要为脂蛋白代谢紊乱、内皮细胞功能紊乱、血栓形成增加、炎性反应及氧化应激增强。综合分析,吸烟与高脂血症、肥胖、高血压、心理压力、遗传因素、血液凝固性增加均明显相关,因此吸烟为直接或间接导致心血管疾病的重要因素24

1.2 吸烟增加心血管疾病的死亡率

吸烟是全球人类死亡的主要原因,心血管疾病占所有吸烟相关死亡的40%5,随着近年来冠状动脉介入治疗技术的发展,给冠心病病人的治疗带来重大改变6,但我国心血管疾病患病率及死亡率仍处于上升阶段,其高致残率及致死率给社会及家庭带来沉重负担,2015年我国成人烟草调查结果显示8,公众对吸烟危害的认识未提高,吸烟者戒烟行为无明显变化,除非吸烟率大幅下降,否则我国男性三分之一将死于与吸烟相关的疾病。

2.1 戒烟对脂蛋白的影响

吸烟者更易患动脉粥样硬化相关的血脂代谢紊乱,且与低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)呈正相关,与高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)呈负相关。一项研究收集1504名目前吸烟者,1年后返回的923名参与者中有334名(36.19%)戒烟,调整相关因素后,发现戒烟与HDL-C、总高密度脂蛋白颗粒大量增加独立相关。一项研究证实,戒烟3个月可使健康戒烟者和冠心病戒烟者HDL-C抗氧化性、抗趋化性得到恢复,戒烟后观察到HDL-C升高与功能恢复可能是心血管疾病风险降低的机制之一。

2.2 戒烟可增加胆固醇外流

大量研究证实,三磷酸腺苷结合盒转运体A1( ATP-binding cassette transporters A1,ABCA1)介导的以载脂蛋白A-1(ApoA-1)为受体的细胞内胆固醇外流功能障碍加速动脉粥样硬化的发生和发展。一项实验研究表明,长期吸烟导致巨噬细胞ABCA1表达及诱导胆固醇外流功能下降,ABCA1功能下降可能与吸烟者血浆HDL-C水平降低有关。冠心病吸烟人群戒烟3个月,巨噬细胞ABCA1表达和功能显著改善,从而延缓动脉粥样硬化的发生。

2.3 戒烟改善血管内皮功能

血管内皮对血管和心肌健康至关重要,在高血压和心肌缺血的发病机制中起重要作用。吸烟产生大量自由基和促氧化剂分子诱导内皮功能障碍,从而导致内皮依赖性血管舒张功能

下降。戒烟对内皮功能具有直接和长期的有益作用。国外一项前瞻性临床试验发现,以肱动脉血流介导的血管扩张(FMD)降低表明内皮功能障碍,收集1504名目前吸烟者,1年后36.2%参与者戒烟,尽管戒烟后1年FMD大幅增加,但持续吸烟者FMD无显著变化控制相关心血管疾病风险后,戒烟者FMD改善显著,间接说明戒烟可改善心血管内皮功能,降低心血管疾病发生。

2.4 戒烟降低血浆炎症介质

有研究通过纵向研究吸烟和戒烟对心血管疾病炎症标志物的影响发现,吸烟者戒烟1年后白细胞计数较吸烟时显著降低有研究表明,吸烟可使稳定型心绞痛病人血浆超敏C反应蛋白( hs-CRP)水平增高,相反,戒烟可使升高的血浆hs-CRP水平下降,且与戒烟时间之间存在一定的相关性。戒烟时间越长,血浆 hs-CRP水平下降越明显。炎症反应促进动脉粥样硬化,虽然吸烟促进炎症反应的机制尚不清楚,但是戒烟可明显减轻血管炎症反应,延缓动脉粥样硬化进程。

2.5 戒烟增加抗血小板药物抑制率

临床研究证实,氯吡格雷与阿司匹林联合使用可多途径抑制血小板活化和聚集,从而有效预防血栓形成,改善冠状动脉血流,最终减少心血管事件发生。国内有研究表明,戒烟可提高急性心肌梗死(AM)病人阿司匹林与氯吡格雷血小板抑制率,上调AM治疗效果。戒烟改善心血管疾病发生的其他因素吸烟诱发的相关心血管事件可能与吸烟后心脏自主神经功能有关,心率变异性(HRV)是一种无创检测心血管自主神经功能的方法。有研究表明,戒烟降低白昼收缩压变异性和恢复心率变异性,避免自主神经对血压和心率的不利影响。戒烟后,减少一氧化碳吸收,从而削弱吸烟导致的缺氧状态。有硏究显示,吸烟使一氧化氮(NO)释放减少,从而导致冠状动脉痉挛,戒烟可使NO释放恢复正常,改善血液循环,降低心血管疾病发病风险。

Dol等研究表明,终身戒烟赋予生存优势,早期戒烟的吸烟者预期寿命有较大提升,30岁以下戒烟者可避免吸烟增加的部分风险,50岁戒烟使风险减半,甚至60岁戒烟也可获得显著的生存优势。戒烟可降低心肌梗死死亡风险。戒烟已证明可改善AMI病人预后,AM之前或之后的终生不吸烟和戒烟给病人带来生存益处。首次AM幸存者中,从不吸烟病人死亡风险较AMI后继续吸烟者降低50%,与持续吸烟者相比,AM之前戒烟的吸烟者和AM|之后戒烟的人群相比死亡风险明显降低。该研究提出在AM后,持续吸烟者减少吸烟强度似乎是有益的,然而,少数已发表的关于减少吸烟强度和死亡率研究提出,减少吸烟进而降低死亡率假设未得到证实。哥本哈根和挪威6进行的大型前瞻性队列研究,结果发现减少吸烟者与持续重度吸烟者之间全因死亡率无明显差异。

4.1 烟草依赖

吸烟可成瘾,称为烟草依赖,世界卫生组织1992年将烟草依赖作为一种疾病列入国际疾病分类。许多吸烟者知道吸烟危害,并有意愿戒烟,但由于烟草依赖而难以戒烟,部分烟草依赖者甚至罹患吸烟相关疾病后仍不能戒烟。烟草依赖表现在躯体依赖和心理依赖两方面。躯体依赖表现为吸烟者停止吸烟或减少吸烟量后,出现一系列难以忍受的戒断症状,如烦躁不安、易怒、焦虑、情绪低落、注意力不集中、失眠、心率降低、食欲增加、体重增加等,对戒烟者造成极大的困扰,是戒烟失败的最主要原因。一般情况下,戒断症状可在停止吸烟后数小时出现,戒烟最初14d内表现最强烈,之后逐渐减轻,直至消失。大多数戒断症状持续1个月左右,部分病人对吸烟的渴求持续1年以上。不同国家对戒断症状发生率的文献报道显示,约50%戒烟者出现戒断症状。心理依赖又称精神依赖,俗称“心瘾”,表现为主观强烈渴求吸烟,烟草依赖者出现戒断症状后若再吸烟可减轻或消除戒断症状,破坏戒烟进程。

4.2 戒烟可使体重增加

戒烟后病人体重增加是导致戒烟失败的重要原因2°,其机制可能是戒烟后尼古丁刺激消失,使得食欲与食物量摄取增加,同时能量消耗与代谢率降低,因此戒烟后常岀现体重增加现象,随之通过各种机制导致血压、三酰甘油(TG)、LDLC上升30,反而增加冠心病患病风险。因此,劝导吸烟老戒烟同时,应加强其合理运动和控制饮食,防止2体重增加带来的不利影响。

吸烟是可防可控的危险因素,戒烟可降低心血管发病风险。与控制血压及胆固醇相比,戒烟能较大限度地减少心血管疾病病人全因死亡风险。美国成人胆固醇教育计划指出,戒烟是预防心血管疾病有效的干预措施,其作用仅次于使用阿司匹林。与其他心血管危险因素相比,临床医生对吸烟危险因素的重视不够。在我国吸烟与戒烟均以男性为主,且与非吸烟和已戒烟者相比,吸烟者年龄更小,合并其他心血管基础疾病比例更低,如高血压、糖尿病、既往经皮冠状动脉介入史等,且冠心病发病人群趋于年轻化,40岁以下年轻人患冠心病日益严重,可能与不健康生活方式有关,且年轻心血管疾病病人短期预后良好,但长期预后明显恶化。吸烟是一种可改变的风险因素,控烟带来的临床效益显著。对心血管疾病人群进行积极的戒烟干预将带来重大的社会效益,减轻由于吸烟导致的医疗经济负担。临床医生可将心血管疾病病人戒烟指导和治疗纳入慢性疾病管理的日常工作中,指导吸烟者戒烟,控制吸烟的流行病趋势。

参考文献（略）

本文作者：苗苗[1]张虹[2]

作者单位：山西医科大学[1]山西医科大学附属人民医院[2]

来源：中西医结合心脑血管病杂志