心肺运动试验（ cardiopulmonary exercise testing，CPET)作为一项人体功能学检测方法，对人体生理功能评价、疾病的诊断、病情的评估、治疗效果的评估以及预后转归具有重要的指导意义。对于冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称冠心病）患者来说，CPET能够协助评估其生活质量、进行危险分层及判断预后 。本研究旨在分析不同性别 、不同年龄及预后是否再发生主要心血管不良事件（ major adverse cardiovascular events,MACE)的冠心病患者的CPET指标特点。现报道如下。

1.1 研究对象 

回顾性分析自2015年4月至2017年5月于北部战区总医院进行经皮冠状功脉造影确诊为冠心病且行CPET的1495例连续患者为研究对象。根据性别将患者分为男性组（n=1148)与女性组（ n = 347 ) ;根据年龄分为年龄≤65 岁组（ n =1180)与 年 龄 > 65 岁组（n=315);根据随访是否发生MACE(包括靶血管血运重建、心绞痛复发及死亡）分为发生MACE组（n=13)与未发生MACE组 （n=1 482)。本研究经医院伦理委员会批准。患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法

患者了解运动方案后 ，由心脏康复医师指导,均在相同条件下接受CPET中的踏车功率测试，本测试采用某特定品牌心肺测试系统，患者入院前的心血管方面的用药未做改变。患者先于静息状态下行心电图检查及测定心肺功能，后进行踏车功率测试,选用合适面罩，调整座高，连接心电监护仪,以动态监测心电信息、血压、指脉氧饱和度的变化。调节踏车初始转速为60 r/min,以该速度蹬车无负荷热身3 min后 ，根据患者具体情况，选择 1 0〜25 W/min功率递增速率进行负荷运动。达到目标运动量或出现下列情况之一即终止测试:达到亚极量运动心率;患者感觉疲劳不能继续进行测试;呼吸困难;胸痛；心电图提示有心肌缺血表现;标准大气压下，收缩压 > 250 mmHg(1mmHg =0.133kPa) ，舒张压> 120 mmHg或血压比运动时的血压最高值下降 20 mmHg;出现非窦性心律失常 ;指脉氧饱和度 <80% 伴低氧血症的症状及体征 。持续记录到恢复期5 min。

1.3 观察指标 

基线资料 :年龄 、静息心率、静息收缩压（ systolic pressure, SP ) 、吸烟史、既往高血压病史、既往糖尿病病史、体质量指数（ body mass index, BMI) 、血总胆固醇 （ serum total cholesterol,TC)水平、低密度脂蛋白胆固醇（ low density lipoprotein cholesterol, LDL-C)水平。CPET指标:峰值心率、峰值收缩压（ systolic pressure,SP)、无氧阈心率（anae-robic threshold heart rate， ATHR )、代谢当量（meta-bolic equivalent ， MET ) 、 无氧阈 （ anaerobic threshold ,AT)摄氧量、AT公斤摄氧量、峰值摄氧量、峰值公斤摄氧量、第 1 秒用力呼气量(forced expiratory volume in the first second,FEV1）、第 1 秒用力呼气容积占用力肺活量的比值 （ forced expiratory volume in one second/forced vital capacity,FEV1/FVC)。

1.4 统计学方法

采用 SPSS 2 0 . 0统计学软件对数据进行处理。计量资料用均数 ±标准差（x±s )表示，组间比较采用t检验。计数资料用例（百分率 )表示，组间比较采用X2检验。以 P < 0.05为差异有统计学意义。

2.1 不同性别冠心病患者基线资料及CPET指标比较

线资料比较 :男性组和女性组患者的发病年龄，吸烟史、既往高血压患者比例,TC、LDL-C 水平比较,差异均有统计学意义(P <0. 05 ) ;两组的静息心率、静息SP、既往糖尿病患者比例及BMI比较 ，差异无统计学意义（P >0.05)。CPET指标比较 :两组患者的峰值SP、ATHR、MET、AT摄 氧量、AT公斤摄氧量、峰值摄氧量、峰值公斤摄氧量及FEV1比较，差异均有统计学意义（P < 0.05);两组的峰值心率及FEV1/FVC比较，差异无统计学意义(P >0.05)。见表 1。

2.2 不同年龄段冠心病患者基线资料及CPET指标比较 

基线资料比较 ：年龄矣65岁组和年龄 >65岁组的男性、吸烟史、既往高血压患者比例，静息SP及 BM I比较，差异有统计学意义（P <0.05);两组的静息心率、既往糖尿病患者比例、TC及 LDLC 比较，差异无统计学意义(P >0. 05) 。 CPET指标比较:年龄矣65岁组和年龄 > 65 岁组的峰值心率、ATHR、MET、AT摄氧量、AT公斤摄氧量、峰值公斤摄氧量及 FEV1 比较，差异有统计学意义（P <0.05);两组的峰值SP、峰值摄氧量及FEV1/FVC比较 ，差异无统计学意义（ P >0.05)。见表 2。

2.3 预后发生与未发生MACE患者的基线资料与CPET指标比较

基线资料比较:发生 MACE组和未发生MACE组的静息心率、TC及 LDL-C比较，差异有统计学意义（ P<0.05);两组男性、既往高血压 、既往糖尿病患者比例，静 息 SP及 BMI比较，差异无统计学意义(P >0.05)。CPET指标比较:两组的峰值心率、峰值SP、AT公斤摄氧量、峰值摄氧量、FEV1/FVC比较，差异有统计学意义(P< 0.05);两组ATHR、MET、AT摄氧量、峰值公斤摄氧量、FEV1 比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表 3。

自 1977年首例经皮球囊冠状动脉成形术应用于临床以来，经皮冠状动脉介人治疗已成为冠心病治疗的重要手段。CPET由于具有可以反复测量 、无创等特点，可用来动态观察患者介入治疗的临床疗效。也有研究认为，CPET指标可能与冠心病患者预后有关联。本研究回顾性分析性了1495例冠心病介入治疗术后患者的CPET指标，发现不同性别、不同年龄的冠心病患者的心肺功能存在明显差异;另外，在预后是否发生MACE的患者之间，部分CPET指标也存在统计学差异。

与传统单纯监测心电图、血压改变等指标的心血管运动试验不同，CPET是一种综合应用心电图功率踏车监测、呼出气体分析，逐渐增加患者运动强度直至出现症状和体征或直至力竭，实时监测各指标的动态变化，客观评估心肺功能及运动耐力的无创性检测方法。其监测指标全面丰富，除常规监测指标，如血压、心率、心电图外，还可以记录摄氧量、二氧化碳排放量，并计算AT、最大摄氧量、AT摄氧量、峰值摄氧量、FEV1/ FVC等指标 ,可对机体循环功能、肺通气、气体交换功能、运动耐力等方面的功能状况进行评价，以评估经皮冠状动脉介入术后疗效、预 测 MACE。

本研究结果显示，女性患者冠心病发病年龄大于男性，高血压患病比例、TC和 LDL-C 均值均明显高于男性，可能因为女性绝经后失去雌激素对于血脂水平的控制能力，造成血脂代谢能力下降。运动后，男性峰值SP及AT相关指标均明显高于女性 ，表明男性心肺运动功能强于女性。与年龄≤65岁的患者相比，年龄>65岁的患者静息SP，既往高血压及男性患者比例均显著增加，但 BMI有所降低;且运动后两组患者的峰值心率、ATHR、MET、AT摄氧量、AT公斤摄氧量、峰值公斤摄氧量及FEV1比较,差异均有统计学意义(n <0.05),表明年龄≤65岁的冠心病患者在运动能力和心肺功能上相对强于年龄 >65 岁的冠心病患者。

有研究报道，CPET指标可评估冠心病患者介入治疗预后 ，帮助预测 MACE发生。 Kumitsor等在一项队列研究中随访了1639例男性缺血性心脏病患者并进行CPET检测，调整年龄等因素干扰后 ,多因素Logistic回归分析显示AT值 与 MACE发生呈明显负相关，但该研究只纳人了男性患者。Laukkanen等在一项前瞻性研究中随访了2227例缺血性心肌病中年男性患者，结果显示，氧脉搏与MACE发生率也呈明显负相关，但该研究同样未纳人女性患者。本研究结果发现，随访发生MACE的患者的CPET指标与未发生MACE的患者存在明显的统计学差异，表明早期的CPET指标对于MACE的发生可能具有预测意义，这与以上两项研究结果大致相同。但是上述两项研究只纳人了男性患者，而本研究并未区别性别差异，所以，笔者推测对于预测冠心病患者预后是否是发生MACE，性别差异的影响可能不明显。

综上所述，不同群体的冠心病患者CPET指标存在显著差异，提示其运动耐力显著不同，而运动耐力与个体生活质量的高低呈正相关、与预后不良事件的发生呈负相关。因此，CPET在冠心病介人患者生活质量的评估、危险分层及预后判断等方面具有重要意义,能够个体化指导冠心病患者运动康复方案的设计，防止运动过量等造成的不良事件。

参考资料（略）

本文作者：王友箫[1] 孙毅[2]张剑[2] 张权宇[2]

作者单位：空军军医大学基础医学院[1]北部战区总医院心血管内科[2]

来源：临床军医杂志 2020年5月第48卷第5期